TTE-Ausbildung: drei Regionen, sieben Schnitte, ein System

Die transthorakale Echokardiographie ist in der Anästhesie etabliert. Ihr Nutzen steht und fällt jedoch mit der Qualität der Durchführung. Wenn jede Lehrende und jeder Lehrende nach eigener Methode unterrichtet, entstehen widersprüchliche Aussagen, unsichere Lernende und Befunde, die sich weder zwischen Untersuchern noch im Verlauf vergleichen lassen. Ein Ausbildungskonzept löst dieses Problem nicht durch mehr Schnitte, sondern durch weniger: Wenige Schnitte werden standardisiert, auf hohem Niveau beherrscht und systematisch auseinander entwickelt.

Warum die subxiphoidale Region besonders zählt

In der Anästhesie und auf der Intensivstation liegen die Patientinnen und Patienten in Rückenlage und werden häufig beatmet. Die ideale Lagerung für die Echokardiographie, die Linksseitenlage, lässt sich oft nicht herstellen. Die subxiphoidale Anlotung wird deshalb im perioperativen Setting mit drei Schnittebenen besonders gewichtet, während sie in kardiologischen Protokollen eine geringere Rolle spielt. Zugleich bleibt die parasternale lange Achse der Referenzschnitt, weil nur dort die Herzachse eindeutig definiert ist.

Lagerung und Ankopplung

Die Linksseitenlage bringt das Herz näher an die Thoraxwand und verdrängt Lungenanteile aus dem Schallfenster; der linke Arm wird unter oder über den Kopf gelagert, um die Zwischenrippenräume zu weiten. Für die parasternale Anlotung liegt der Schallkopfmarker in Richtung der rechten Schulter, auf dem Bildschirm erscheint er rechts. Ein geeignetes Schallfenster findet sich meist im dritten oder vierten Interkostalraum; bei beatmeten Patientinnen und Patienten mit hohem positivem endexspiratorischem Druck kann auch der fünfte Interkostalraum geeignet sein. Erst wenn die Echogenität gut ist, beginnt die Feineinstellung durch definierte Sondenmanöver.

Die parasternale lange Achse ist der Referenzschnitt. Sie ist anatomisch eindeutig definiert, sodass Dimensionen reproduzierbar gemessen und zwischen Untersuchern und im Verlauf verglichen werden können. Aus ihr werden alle weiteren Schnitte entwickelt: durch Rotation die kurze Achse, durch Gleiten und Wippen die apikale lange Achse. Diese Systematik vermeidet Zufallstreffer.

Was dargestellt wird

• freie Wand und Cavum des rechtsventrikulären Ausflusstrakts
• interventrikuläres Septum beziehungsweise Anteroseptalwand des linken Ventrikels
• Cavum des linken Ventrikels und Inferolateralwand
• linksventrikulärer Ausflusstrakt, Aortenklappe, Aortenwurzel und proximale Aorta ascendens
• Mitralklappe mit vorderem und hinterem Segel, linkes Atrium
• Aorta descendens im Querschnitt hinter dem linken Vorhof

Gütekriterien

1. Die Eindringtiefe ist so gewählt, dass die Aorta descendens mit abgebildet ist.
2. Das Herz liegt horizontal im Sektor: Eine gedachte Verbindung von Anteroseptalwand und ventraler Wand der Aorta ascendens verläuft waagerecht.
3. Die Herzspitze liegt in der Schallebene, aber außerhalb des Sektors.
4. Die Ventrikelwände verlaufen nahezu parallel, das Cavum wird mit maximalem Durchmesser abgebildet.
5. Papillarmuskelanteile werden in der Regel nicht angeschnitten.
6. Mitralklappe und rechtsventrikulärer Ausflusstrakt stehen in der Sektormitte.
7. Die Aortenklappe öffnet symmetrisch und schließt mittig, die Wände der Aorta ascendens verlaufen parallel.

Korrekturmanöver

Klinische Fragestellungen

Beurteilt werden Größe und Wanddicke des linken Ventrikels, globale und regionale Kontraktilität, Größe und Kontraktilität des rechtsventrikulären Ausflusstrakts, Größe des linken Vorhofs, Füllungszustand mit der Beurteilung sich berührender Wände bei Hypovolämie, Ventrikelseptumdefekt, Perikarderguss, linksseitiger Pleuraerguss, Morphologie und Funktion von Mitral- und Aortenklappe sowie die Dimension von Aortenwurzel und Aorta ascendens.

Ein Messbeispiel, das über das Ziel dieser Einheit hinausreicht, aber gut zeigt, warum der standardisierte Schnitt Voraussetzung ist: Der Abstand zwischen dem maximalen Öffnungspunkt des vorderen Mitralsegels und dem Septum gibt orientierend Auskunft über die linksventrikuläre Funktion. Je größer dieser Abstand, desto schlechter ist die Funktion, sofern andere Ursachen wie eine Aortenklappeninsuffizienz oder eine Mitralklappenstenose ausgeschlossen sind. Ein Schrägschnitt bildet keine realen Dimensionen ab und macht den Wert wertlos.

Aus der standardisierten parasternalen langen Achse entsteht durch eine exakte Rotation um 90 Grad im Uhrzeigersinn die parasternale kurze Achse. Stand die Mitralklappe zuvor in der Sektormitte, ergibt sich automatisch der Kurzachsenschnitt auf Mitralklappenebene. Durch leichtes Kippen in Richtung der Herzspitze wird die Papillarmuskelebene erreicht.

Warum die Papillarmuskelebene

Im mittleren Abschnitt des linken Ventrikels wird die größte Kraft entwickelt. Das erklärt sich biomechanisch aus dem Zusammenspiel von Wanddicke, Wandspannung, Radius und transmuralem Druck nach dem Laplace-Gesetz: moderater Durchmesser, hohe Wandstärke und zirkulär verlaufende Myokardfasern. Eine verminderte Kontraktilität oder eine Wandbewegungsstörung in dieser Ebene hat daher eine größere hämodynamische Bedeutung als eine isolierte apikale Störung. Aus diesem Grund beschränkt sich das Ausbildungskonzept auf diesen einen Kurzachsenschnitt, obwohl es von apikal bis zur Aorta ascendens zahlreiche weitere gibt.

Was dargestellt wird

• freie Wand und Cavum des rechten Ventrikels
• die Wandabschnitte des linken Ventrikels im Uhrzeigersinn: anteroseptal, anterior, anterolateral, inferolateral, inferior, inferoseptal
• Cavum des linken Ventrikels
• anterolateraler und posteromedialer Papillarmuskel

Als Gütekriterien gelten ein runder linker Ventrikel in der Sektormitte sowie die Abbildung des vorderen und hinteren interventrikulären Sulcus. Dieser Schnitt ist auch von subxiphoidal einstellbar und daher im perioperativen Setting besonders wertvoll.

Klinische Fragestellungen

Beurteilt werden Größe und Wanddicke des linken Ventrikels, die globale und regionale Kontraktilität über die systolische Einwärtsbewegung und die Wanddickenzunahme der einzelnen Segmente, Größe und Kontraktilität des rechten Ventrikels, der Füllungszustand sowie Zeichen der Rechtsherzbelastung mit Vorwölbung des interventrikulären Septums in den linken Ventrikel, paradoxer Septumbewegung und dem daraus resultierenden D-förmigen Querschnitt. Ein Perikarderguss und ein Ventrikelseptumdefekt lassen sich ebenfalls erkennen.

Die apikale lange Achse, auch Dreikammerblick genannt, wird aus der standardisierten parasternalen langen Achse entwickelt und nicht neu gesucht. Genau darin liegt der didaktische Gewinn: Wer den Weg geht, schult das anatomische Verständnis der Herzachse und trainiert die manuelle Fertigkeit.

Der Weg von parasternal nach apikal

1. Ausgangspunkt ist die korrekt eingestellte parasternale lange Achse.
2. Mit der Sonde in der Herzachse nach apikal gleiten und dabei den Schnitt kontinuierlich kontrollieren.
3. Mit dem Wippmanöver, also dem Kippen über die kurze Kante, die Mitralklappe in der Sektormitte einstellen, sodass der linke Ventrikel senkrecht im Sektor steht.
4. Der kleine Finger der führenden Hand dient dabei als Auflage und Stabilisator.

Mit diesen zwei kontrollierten Manövern gelangt man automatisch in die standardisierte apikale lange Achse. Die einzigen Aufgaben lauten: exakt in der Herzachse gleiten und kontrolliert wippen, bis die Herzspitze mittig im Sektor steht. Die Schwierigkeit liegt in der Einfachheit.

Gütekriterien der apikalen langen Achse

1. Die Eindringtiefe ist so gewählt, dass der linke Vorhof vollständig abgebildet ist.
2. Die Spitze des linken Ventrikels erscheint spitz und liegt in der Mitte der Sektorspitze.
3. Die Mitralklappe liegt zentral im Sektor, die Öffnung ist nach oben ausgerichtet.
4. Spitze und apikale Wandabschnitte bilden ein gleichschenkliges Dreieck, die basalen und mittleren Wandabschnitte verlaufen nahezu parallel.
5. Das Cavum wird mit maximalem Durchmesser abgebildet, Papillarmuskelanteile werden in der Regel nicht angeschnitten.
6. Die Aortenklappe öffnet symmetrisch und schließt mittig, die Wände der Aorta ascendens verlaufen parallel.

Im Vergleich zur parasternalen langen Achse werden dieselben Strukturen dargestellt, mit zwei Unterschieden: Die Herzspitze ist zwingend mit abgebildet, und der rechte Ventrikel ist wegen der ungünstigeren Ausrichtung der Schallwellen schlechter abgrenzbar.

Warum diese Ebene für Messungen wichtig ist

Weil die Schallrichtung nahezu parallel zum Blutfluss durch Aorten- und Mitralklappe verläuft, ist der Dopplerwinkel günstig. Damit eignet sich die apikale lange Achse für die Bestimmung des linksventrikulären Schlagvolumens, für Gradienten bei Aorten- und Mitralklappenstenose, für die Klappenöffnungsfläche über die Kontinuitätsgleichung und für die Druckhalbwertszeit bei Aortenklappeninsuffizienz. Morphologisch lassen sich ein Herzspitzenaneurysma und Thromben im Bereich der Spitze beurteilen, was in der parasternalen langen Achse nicht möglich ist.

Aus der korrekt eingestellten apikalen langen Achse entsteht durch eine isolierte Rotation um 120 Grad im Uhrzeigersinn der Vierkammerblick. Diese Rotation ist anspruchsvoller als die 90-Grad-Rotation von parasternal, weil die Sonde apikal nicht elegant zwischen Daumen und Fingern gedreht werden kann, sondern ein Umgreifen erfordert. Hilfreich ist eine bewusste Pause nach der Hälfte: Nach etwa 60 Grad ist der Zweikammerblick erreicht.

Der Vierkammerblick

Dargestellt werden das Cavum des linken Ventrikels mit inferoseptaler und anterolateraler Wand einschließlich der Spitze, der rechtsventrikuläre Einflusstrakt mit apikaler Region und freier Wand, Mitral- und Trikuspidalklappe, beide Vorhöfe sowie das interventrikuläre und interatriale Septum. Als Gütekriterien gelten eine Eindringtiefe, bei der beide Vorhöfe vollständig abgebildet sind, eine Spitze des linken Ventrikels in der Mitte der Sektorspitze und ein senkrecht stehendes interventrikuläres Septum.

Beurteilt werden die Dimensionen aller vier Herzhöhlen, die globale systolische Funktion des linken Ventrikels einschließlich der Mitralklappenring-Verschiebung und der Ejektionsfraktion, die regionale Kontraktilität der inferoseptalen und anterolateralen Segmente, die diastolische Funktion, die systolische Funktion des rechten Ventrikels über die Trikuspidalklappenring-Verschiebung und die flächenbezogene Verkürzungsfraktion, Morphologie und Funktion von Mitral- und Trikuspidalklappe sowie Vorhof- und Ventrikelseptumdefekte, Aneurysmen und intrakardiale Thromben.

Zweikammerblick und Fünfkammerblick

Der Zweikammerblick liegt bei etwa 60 Grad Rotation und dient der Beurteilung der regionalen Kontraktilität der inferioren und anterioren Segmente, der Bestimmung der Ejektionsfraktion nach der Scheibchensummationsmethode als biplane Planimetrie gemeinsam mit dem Vierkammerblick sowie der Beurteilung der Größe des linken Vorhofs. Der Fünfkammerblick entsteht aus dem Vierkammerblick durch Kippen in Richtung Sternum, gegebenenfalls mit leichtem Verschieben nach kaudal. Er zeigt den linksventrikulären Ausflusstrakt, die Aortenklappe und die proximale Aorta ascendens.

Foreshortening

Foreshortening bezeichnet einen Verzerrungsfehler: Die Schallebene schneidet die Herzhöhlen nicht zentral, sodass Längen und Flächen systematisch zu klein erscheinen. Das Bild einer längs geteilten Zitrone, die nicht durch die Mitte geschnitten wurde, trifft den Sachverhalt gut. Der Fünfkammerblick ist das klassische Beispiel: Er eignet sich für die Beurteilung von Ausflusstrakt und Aortenklappe, nicht aber für die Dimensionen der Kammern. Verkürzte Schnitte müssen erkannt werden, sobald valide Messungen erforderlich sind.

Originalaufnahme folgtStandardisierter apikaler Vierkammerblick der Klinik

Standbild eines standardisierten Vierkammerblicks aus dem Simulator oder von einem einwilligenden Probanden, mit Beschriftung der vier Höhlen, des interventrikulären Septums und der Sektorspitze. Daneben, wenn möglich, ein bewusst verkürzter Schnitt zum Vergleich.

Bilddatei: bilder/p44-tte-a4c-gueteschnitt.jpg

Die subxiphoidale Anlotung ist in der Anästhesie und auf der Intensivstation die Position, die am häufigsten funktioniert. Die Sonde wird flach unter dem Rippenbogen aufgesetzt, die Leber dient als Schallfenster. Drei Schnittebenen gehören zum Ausbildungskonzept: der subxiphoidale Vierkammerblick, die subxiphoidale kurze Achse und der Längsschnitt der Vena cava inferior.

Subxiphoidaler Vierkammerblick

Er entspricht in der Aussage dem apikalen Vierkammerblick, wird aber aus flacherem Winkel gewonnen. Beurteilt werden Größenverhältnis der Kammern, globale Funktion, Perikarderguss und Rechtsherzbelastung. Der Perikarderguss ist in dieser Ebene besonders sicher zu erkennen, weil die Flüssigkeit sich dem Schallkopf zuwendet. Durch Rotation der Sonde gelangt man in die subxiphoidale kurze Achse, die in der Aussage der parasternalen kurzen Achse auf Papillarmuskelebene entspricht. Diese Möglichkeit ist der eigentliche Gewinn der Position: Wenn parasternal wegen Rückenlage und Beatmung kein verwertbares Bild gelingt, bleibt der Querschnitt des linken Ventrikels erreichbar.

Vena cava inferior

Im Längsschnitt wird die Vena cava inferior kurz vor der Einmündung in den rechten Vorhof dargestellt. Durchmesser und atemabhängige Variabilität geben orientierende Hinweise auf den Füllungszustand. Diese Hinweise sind bei kontrollierter Beatmung, erhöhtem intraabdominellem Druck und Rechtsherzbelastung nur eingeschränkt verwertbar und ersetzen keine dynamische Volumenreagibilitätsprüfung. Wichtig ist außerdem die Unterscheidung von der Aorta: Die Vena cava inferior mündet in den rechten Vorhof, ist komprimierbar und atemvariabel, die Aorta pulsiert und weist eine dicke, echoreiche Wand auf.

Integration in die anästhesiologische Praxis

Merksätze

• Wenige Schnitte, dafür standardisiert.
• Aus einem Schnitt wird der nächste entwickelt, nicht neu gesucht.
• Gleiten verlagert, Kippen verschiebt die Ebene, Wippen zentriert, Rotieren dreht.
• Die parasternale lange Achse definiert die Herzachse.
• Die Papillarmuskelebene zeigt den Abschnitt mit der größten Kraftentwicklung.
• Spitze mittig und spitz: erst dann ist der apikale Schnitt brauchbar.
• Der Fünfkammerblick ist für Klappen gut und für Kammerdimensionen unbrauchbar.
• Die Ejektionsfraktion wird biplan planimetriert.
• Subxiphoidal ist die Position, die in Rückenlage am häufigsten gelingt.
• Nicht standardisierbar eingestellte Schnitte gehören mit diesem Vermerk in den Befund.

Aufgaben