Übelkeit, Obstipation, maligne intestinale Obstruktion, Kachexie, Ernährung und Flüssigkeit

Übelkeit und Erbrechen betreffen etwa jeden dritten bis zweiten Patienten mit fortgeschrittener Krebserkrankung, auch ohne Chemotherapie. Sie werden nicht nach Gewohnheit, sondern nach Mechanismus behandelt. Vier Eingänge führen zum Brechzentrum im Hirnstamm: die Chemorezeptor-Triggerzone in der Area postrema, die außerhalb der Blut-Hirn-Schranke liegt und Substanzen im Blut erkennt; Vagusafferenzen aus dem Magen-Darm-Trakt, die auf Dehnung, Reizung und Serotonin reagieren; der Vestibularapparat; und die Hirnrinde mit Angst, Erwartung, Gerüchen und erhöhtem Hirndruck. Jeder Eingang arbeitet mit bestimmten Rezeptoren, und jedes Antiemetikum blockiert bestimmte Rezeptoren. Wer die Ursache kennt, kennt damit den Wirkort und das Medikament.

Die Ursachensuche beginnt mit der Anamnese: Wann tritt die Übelkeit auf, gibt es große Mengen Erbrochenes nach dem Essen, Völlegefühl, Stuhlverhalt, Schwindel bei Kopfbewegung, Kopfschmerz am Morgen? Häufige Ursachen sind Medikamente, vor allem Opioide in den ersten Tagen, eine Obstipation, eine Magenentleerungsstörung bei Lebermetastasen oder Aszites, der sogenannte Squashed-stomach-Befund, Hyperkalzämie, Urämie, Hirnmetastasen und Angst. Eine Laborkontrolle von Kalzium und Nierenwerten ist sinnvoll, wenn eine Behandlung daraus folgt.

Metoclopramid ist bei Magenentleerungsstörung wegen seiner prokinetischen Wirkung erste Wahl und wird in Leitlinien auch allgemein bei Übelkeit fortgeschrittener Krebserkrankungen empfohlen. Seit der Bewertung durch die Europäische Arzneimittelagentur 2013 ist es auf 30 mg pro Tag und eine kurze Anwendungsdauer begrenzt, weil es extrapyramidale Störungen und Spätdyskinesien auslösen kann; der längere Einsatz in der Palliativmedizin ist off-label und wird bewusst abgewogen. Haloperidol blockiert Dopaminrezeptoren der Triggerzone und ist bei medikamentöser und metabolischer Ursache geeignet. Levomepromazin und Olanzapin wirken an Dopamin-, Serotonin-, Histamin- und Muskarinrezeptoren und sind bei unklarer oder gemischter Ursache und bei Therapieversagen sinnvoll, beide sind für diese Indikation nicht zugelassen. Dimenhydrinat wirkt bei vestibulärer Ursache und bei Obstruktion, Dexamethason bei Hirndruck und als Ergänzung. 5-HT3-Antagonisten und NK1-Antagonisten sind bei chemo- und strahlentherapiebedingter Übelkeit Standard, bei anderen Ursachen ist ihr Nutzen gering belegt; Setrone verstärken zudem die Obstipation.

Ein Antiemetikum wird regelmäßig gegeben, nicht nur bei Bedarf, und nach 24 Stunden auf Wirkung geprüft. Bleibt Erbrechen bestehen, wird parenteral gegeben, meist subkutan. Zwei Substanzen mit gleichem Wirkprinzip werden nicht kombiniert, etwa Haloperidol und Metoclopramid, weil sich extrapyramidale Nebenwirkungen addieren. Ebenso heben Anticholinergika die prokinetische Wirkung von Metoclopramid auf. Nichtmedikamentös helfen kleine Mahlzeiten, kalte Speisen ohne starken Geruch, Frischluft, Mundpflege und das Entfernen von Auslösern wie Gerüchen aus der Küche.

Übelkeit und Erbrechen sind zwei eigenständige Symptome, die oft, aber nicht immer zusammen auftreten. Anhaltende Übelkeit wird von vielen Patienten als belastender erlebt als gelegentliches Erbrechen. Manche Patienten mit hoher Obstruktion nehmen ein- bis zweimaliges Erbrechen am Tag bewusst in Kauf, wenn sie dafür weiter essen können, was ihnen schmeckt; entscheidend ist, was den Menschen belastet, nicht die Zahl der Episoden. In älteren Erhebungen litten 40 bis 70 % der Patienten mit fortgeschrittener Tumorerkrankung unter Übelkeit, rund 40 % in den letzten Lebenswochen unter Erbrechen. Folgen sind Appetitverlust, Exsikkose und Elektrolytstörungen, Mundgeruch, Erschöpfung, Aspiration bei Erbrechen im Schlaf oder unter Sedativa und eine unsichere Aufnahme oraler Medikamente.

Die Anamnese fragt nach Menge, Farbe und Geruch des Erbrochenen und nach dem zeitlichen Bezug zu Mahlzeiten, Medikamenten und Bewegung. Großvolumiges, schwallartiges Erbrechen kurz nach dem Essen spricht für eine Magenausgangsstenose, fäkulentes Erbrechen für einen tiefen Verschluss, morgendliches Erbrechen mit Kopfschmerz für Hirndruck. Die Untersuchung achtet auf Soor im Mund, Exsikkose, Hepatomegalie, Tumormassen, neurologische Herdzeichen und den Rektalbefund; im Labor helfen Kalzium, Natrium, Kreatinin und Harnstoff, wenn eine Konsequenz folgt. Viele Medikamente kumulieren unbemerkt, wenn Patienten an Gewicht verlieren oder die Nierenfunktion nachlässt, etwa Digitalis, Theophyllin oder Opioidmetaboliten.

Opioide lösen Übelkeit vor allem über Dopaminrezeptoren der Triggerzone aus, zusätzlich über eine verzögerte Magenentleerung und eine gesteigerte Empfindlichkeit des Vestibularapparats. Opioidrezeptoren im Brechzentrum selbst wirken dagegen hemmend. Weil sich gegen die Übelkeit innerhalb von etwa fünf bis zehn Tagen eine Toleranz entwickelt, wird ein wegen Opioidbeginn angesetztes Antiemetikum nach gut einer Woche probeweise abgesetzt.

Praktisch folgt die Behandlung einer festen Reihenfolge: umkehrbare Ursachen beheben, etwa eine Obstipation lösen, eine Hyperkalzämie behandeln oder verzichtbare Medikamente absetzen; nichtmedikamentöse Maßnahmen; ein Antiemetikum nach dem wahrscheinlichen Mechanismus, regelmäßig und zusätzlich bei Bedarf; nach 24 Stunden Dosis anpassen oder wechseln; erst dann zwei Substanzen mit verschiedenen Angriffspunkten kombinieren; zuletzt ein Breitspektrum-Antiemetikum wie Levomepromazin. Für den Fall des Erbrechens wird eine subkutane oder rektale Bedarfsgabe vorab vereinbart und bereitgelegt. Selten gelingt die Einstellung im ersten Anlauf; wie in der Schmerztherapie braucht es regelmäßiges Nachfragen. Das Essen soll ohne Zeit- und Erfolgsdruck stattfinden, und Angehörige brauchen Verständnis dafür, dass eine gerade noch gewünschte Lieblingsspeise beim Servieren plötzlich abstoßend wirken kann.

Ältere Lehrbücher empfahlen Metoclopramid in Tagesdosen von 40 bis 120 mg und Domperidon als Dauertherapie; beides entspricht nicht mehr den Fachinformationen. Tegaserod ist in Europa nicht verfügbar, und Prucaloprid ist inzwischen für Erwachsene beiderlei Geschlechts mit chronischer Obstipation zugelassen. Kurzfristig kann das Makrolid Erythromycin bei schwerer Gastroparese prokinetisch wirken, off-label und unter Beachtung der QT-Zeit.

Hyperkalzämie

Die tumorbedingte Hyperkalzämie tritt vor allem bei Mamma-, Bronchial- und Nierenzellkarzinom, Plasmozytom und Knochenmetastasen auf, teils durch Knochenabbau, teils durch ein vom Tumor gebildetes parathormonverwandtes Peptid. Sie zeigt sich unspezifisch mit Müdigkeit, Übelkeit, Erbrechen, Obstipation, Durst und Polyurie, Exsikkose, Verwirrtheit, depressiver Verstimmung und verstärkten Schmerzen und wird deshalb leicht übersehen. Gemessen wird das ionisierte Kalzium oder das an das Albumin angepasste Gesamtkalzium; eine gebräuchliche Näherung lautet korrigiertes Kalzium in mmol/l gleich gemessenes Kalzium plus 0,02 mal (40 minus Albumin in g/l).

Die Behandlung setzt an vier Punkten an: Flüssigkeit, weil die Polyurie den Kreislauf entleert; Hemmung der Osteoklasten mit einem Bisphosphonat wie Zoledronsäure 4 mg als Kurzinfusion, angepasst an die Nierenfunktion, oder bei Niereninsuffizienz und Therapieversagen Denosumab; kurzfristig Calcitonin, das rasch, aber nur für ein bis zwei Tage wirkt; und, wenn möglich, die Behandlung des Tumors. Kortikosteroide helfen bei Lymphomen und Plasmozytom. Das in älteren Büchern genannte Clodronat über zehn Tage ist abgelöst. In der Sterbephase wird bewusst entschieden, ob eine Behandlung noch dem Ziel dient; eine Hyperkalzämie kann dann auch Teil eines friedlichen Sterbens sein. Einzelheiten stehen in Palliativmedizinische Krisen.

Obstipation ist die häufigste und hartnäckigste Nebenwirkung von Opioiden, weil sich an sie anders als an Übelkeit und Müdigkeit keine Toleranz entwickelt. Opioide hemmen über periphere μ-Rezeptoren im Darm die Peristaltik und die Sekretion und steigern die Flüssigkeitsresorption. Hinzu kommen Immobilität, geringe Trinkmenge, Anticholinergika, Setrone, Eisen, Hyperkalzämie und Hypokaliämie. Deshalb erhält jeder Patient mit einer Opioiddauertherapie von Beginn an eine Prophylaxe. Diagnostisch zählt, was der Patient als normal empfindet, ergänzt durch Stuhlfrequenz, Konsistenz, Pressen und Gefühl der unvollständigen Entleerung; die rektale Untersuchung klärt, ob Stuhl im Rektum liegt.

Mittel der ersten Wahl sind osmotische Laxanzien wie Macrogol und stimulierende Laxanzien wie Natriumpicosulfat oder Bisacodyl, allein oder kombiniert. Laktulose bläht und wird schlechter vertragen. Liegt harter Stuhl im Rektum, helfen Suppositorien oder ein Klysma. Reicht die Kombination nicht, kommen peripher wirkende μ-Opioidrezeptorantagonisten infrage, kurz PAMORA: Methylnaltrexon subkutan, Naloxegol und Naldemedin oral. Sie passieren die Blut-Hirn-Schranke nicht und heben die Analgesie deshalb nicht auf. Sie sind kontraindiziert bei mechanischer Obstruktion und bei erhöhtem Perforationsrisiko, etwa bei Tumorinfiltration der Darmwand oder Divertikulitis. Die Kombination Oxycodon mit Naloxon senkt das Obstipationsrisiko, ersetzt aber nicht die Laxanzien.

Diarrhö ist seltener und hat andere Ursachen: zu hoch dosierte Laxanzien, eine paradoxe Diarrhö bei Koprostase, bei der flüssiger Stuhl an einem Kotballen vorbeiläuft, Infektionen einschließlich Clostridioides difficile nach Antibiotika, Strahlen- und Chemotherapie, Kurzdarm, exokrine Pankreasinsuffizienz und hormonaktive Tumoren. Vor jedem Stopfmittel wird eine Koprostase ausgeschlossen. Loperamid ist das Mittel der Wahl bei nicht infektiöser Diarrhö, Pankreasenzyme bei Pankreasinsuffizienz, Octreotid bei sekretorischer Diarrhö; Haut und Flüssigkeitshaushalt werden geschützt.

Was normal ist, bestimmt der Patient: Die Stuhlfrequenz gesunder Menschen reicht von dreimal täglich bis dreimal wöchentlich. Obstipation bedeutet seltene, erschwerte Entleerung von hartem Stuhl in kleinen Mengen, oft mit Pressen und Schmerzen. Etwa die Hälfte der Patienten mit fortgeschrittener Tumorerkrankung ist betroffen. Die Folgen gehen über das Unbehagen hinaus: Völlegefühl und Appetitverlust, Übelkeit, Bauchschmerzen, Harnverhalt durch ein volles Rektum, Unruhe und Delir bei älteren Menschen, Analfissuren und im Extremfall ein Ileus. Auch Patienten, die kaum noch essen, bilden Stuhl und können verstopfen. Neben Opioiden tragen Schwäche, Bettlägerigkeit, geringe Trinkmenge, fehlende Privatsphäre auf der Toilette und viele Medikamente bei: Anticholinergika, trizyklische Antidepressiva, Neuroleptika, Antihistaminika, Diuretika, Eisen, aluminiumhaltige Antazida, Verapamil und Setrone. Hinzu kommen Hyperkalzämie, Hypokaliämie, Hypothyreose, Parkinson-Krankheit, Peritonealkarzinose und eine Kompression des Rückenmarks oder der Cauda equina, an die bei neuer Obstipation mit Rückenschmerz und Blasenstörung gedacht werden muss.

Einige Grundsätze erleichtern die Praxis. Es gibt keinen Grund zur Zurückhaltung bei Laxanzien; Langzeitschäden spielen bei begrenzter Lebenszeit kaum eine Rolle. Orale Laxanzien werden eher abends gegeben, rektale Maßnahmen morgens, damit der Nachtschlaf nicht gestört wird. Liegt seit Tagen harter Stuhl im Rektum, wird zuerst rektal entleert, gegebenenfalls digital unter Analgesie oder leichter Sedierung, und dann oral fortgesetzt; ein stimulierendes Laxans gegen einen Kotballen verursacht nur Krämpfe. Prokinetika wie Metoclopramid wirken im Dickdarm kaum und ersetzen keine Laxanzien. Hilfreich sind außerdem feuchte Wärme und eine sanfte Kolonmassage, Pflaumen oder Sauerkrautsaft, wenn der Patient sie mag, und ein ungestörter Toilettengang statt der Bettschüssel. Ein realistisches Ziel ist eine beschwerdearme Entleerung etwa alle zwei bis drei Tage. In der Sterbephase werden Abführmaßnahmen beendet.

Bei Diarrhö hilft es, die Laxanzien einige Tage zu pausieren; unter Opioiden werden sie danach in niedrigerer Dosis wieder aufgenommen, damit keine neue Verstopfung entsteht. Als Diarrhö gelten mehr als drei ungeformte Stühle am Tag; sie betrifft in älteren Studien 7 bis 10 % der Patienten mit fortgeschrittener Tumorerkrankung. Neben Loperamid kommen Opiumtinktur, Colestyramin bei chologener Diarrhö nach Ileumresektion, Pankreasenzyme und Octreotid bei neuroendokrinen Tumoren und hohen Stomaverlusten infrage. Eine Clostridioides-difficile-Infektion wird heute mit oralem Vancomycin oder Fidaxomicin behandelt, Metronidazol ist nicht mehr erste Wahl. Hautschutz im Analbereich, ein leicht erreichbarer Toilettenstuhl und Flüssigkeit, bei Bedarf subkutan, gehören zur Versorgung.

Die maligne intestinale Obstruktion tritt vor allem bei Ovarial- und Kolorektalkarzinom und bei Peritonealkarzinose auf. Typisch sind Erbrechen, bei hohem Verschluss früh und in großen Mengen, bei tiefem Verschluss später und fäkulent, dazu kolikartige Schmerzen, Dauerschmerz, Blähung und Stuhlverhalt. Häufig sind mehrere Etagen betroffen, und der Verschluss ist inkomplett und wechselhaft. Die Computertomographie klärt Höhe, Zahl der Engstellen und Ausmaß der Peritonealkarzinose und ist nur dann angezeigt, wenn ein Eingriff in Frage kommt.

Die erste Frage lautet: Ist eine Operation oder ein Stent sinnvoll? Eine Operation lohnt sich eher bei einer einzelnen Engstelle, gutem Allgemeinzustand, fehlendem Aszites und einer Prognose von mehr als einigen Wochen. Bei ausgedehnter Peritonealkarzinose, mehreren Engstellen, Aszites, Kachexie und schlechtem Allgemeinzustand ist die Komplikationsrate hoch und der Nutzen gering. Ein Stent eignet sich bei einer umschriebenen Stenose im Magenausgang, Duodenum oder Kolon. Kommen beide nicht in Frage, wird konservativ behandelt: Ziel ist nicht die Wiederherstellung der Darmpassage, sondern die Linderung von Schmerz und Übelkeit und ein erträgliches Maß an Erbrechen, oft ein- bis zweimal am Tag.

Metoclopramid ist nur bei inkompletter Obstruktion ohne Koliken erlaubt, weil es die Peristaltik gegen ein Hindernis antreibt; nehmen Schmerzen oder Erbrechen zu, wird es sofort abgesetzt. Eine nasogastrale Sonde entlastet rasch, wird aber auf Dauer als sehr belastend empfunden. Eine Entlastungsgastrostomie, die Venting-PEG, erlaubt dann das Trinken und kleine Mengen weicher Kost, die wieder ablaufen, und ist für viele Patienten ein großer Gewinn an Lebensqualität. Eine parenterale Ernährung kommt nur bei Patienten mit einer Prognose von mehreren Wochen bis Monaten und ausdrücklichem Wunsch in Betracht; die Flüssigkeitsgabe wird knapp bemessen, weil sie die Sekretion steigert.

Maligner Aszites spannt den Bauch, drückt auf Magen und Zwerchfell und verursacht Atemnot, Völlegefühl und Übelkeit. Die Entlastungspunktion lindert rasch; mehrere Liter können auf einmal abgelassen werden. Läuft der Aszites schnell nach, entlastet ein getunnelter Peritonealdauerkatheter zu Hause und erspart wiederholte Klinikaufenthalte. Diuretika wie Spironolacton wirken vor allem bei Lebermetastasen mit portaler Hypertension, bei Peritonealkarzinose kaum.

Zahlen helfen bei der Einordnung: Bei kolorektalen Karzinomen entwickeln etwa 10 bis 28 %, bei Ovarialkarzinomen 20 bis 50 % der Patientinnen eine Obstruktion; auch Zervix-, Blasen-, Prostata-, Magen- und Pankreaskarzinome sind gefährdet. Der Dünndarm ist häufiger betroffen als das Kolon, oft beide. Bis zu einem Drittel der Verschlüsse bei Tumorpatienten ist nicht unmittelbar tumorbedingt, sondern entsteht durch Briden nach Operation oder Bestrahlung, Strahlenstrikturen, Divertikulitis, eine schwere Obstipation oder Medikamente; das ist wichtig, weil diese Ursachen oft gut behandelbar sind. Neben dem mechanischen Verschluss gibt es die funktionelle Obstruktion durch Tumorinfiltration des Mesenteriums und der Darmnerven, bei der der Darm trotz offenen Lumens still steht.

Die Diagnose wird klinisch gestellt und mit der Sonographie gestützt, die erweiterte, flüssigkeitsgefüllte Schlingen und eine Pendelperistaltik zeigt; eine Röntgenaufnahme in Linksseitenlage oder eine Computertomographie folgen nur, wenn sich daraus eine Behandlung ableitet. Die rektale Untersuchung schließt eine Koprostase aus. Bei inkompletter Obstruktion besteht die Kunst darin, die Passage offen zu halten, ohne sie zu überfordern: Stuhlweichmacher wie Macrogol oder Docusat statt kräftiger Stimulanzien, Metoclopramid unter Beobachtung, Dexamethason als Versuch, ausreichende Analgesie. Nehmen Koliken oder Erbrechen zu, wird innerhalb von ein bis zwei Tagen umgestellt. Bei kompletter, nicht behebbarer Obstruktion ist das Vorgehen paradoxerweise einfacher, denn alle Maßnahmen dienen nur noch der Linderung.

Gegen Koliken wirken Butylscopolamin und Metamizol gut; Metamizol wird nach Fachinformation dosiert, oral bis 4 g, parenteral bis 5 g pro Tag, nicht höher, wie es ältere Quellen nahelegten. Opioide sind erlaubt; die frühere Sorge, sie verschleierten die Diagnose, ist bei heutiger Bildgebung unbegründet. Eine Periduralanalgesie kann bei schweren Koliken helfen. Octreotid senkt die Sekretion in Magen, Darm und Pankreas und fördert die Rückresorption, als Richtwert 100 µg zwei- bis dreimal täglich subkutan bis 600 µg pro Tag; in einer randomisierten Studie verringerte es die Zahl der Tage mit Erbrechen gegenüber Placebo jedoch nicht (Currow 2015), sodass es als Versuch mit klarer Erfolgskontrolle gilt. Die Dosis von Dexamethason liegt heute bei 8 bis 16 mg täglich über wenige Tage, nicht bei den früher genannten 20 bis 60 mg.

Essen und Trinken sind bei Obstruktion nicht verboten. Wenn das Erbrechen kontrolliert ist oder eine Venting-PEG liegt, darf der Patient weiche Speisen in kleinen Portionen, Suppe, Pudding, Eis und Lieblingsgetränke zu sich nehmen; Eiswürfel mit Geschmack lindern Durst. Zusätzliche Infusionen sind dann meist nicht nötig. Eine nasogastrale Sonde wird nur überbrückend gelegt, am besten in leichter Sedierung.

Beim Aszites hilft die Farbe des Punktats bei der Einordnung: blutig bei Tumor oder Trauma, trüb bei Entzündung, milchig bei Beteiligung der Lymphwege. Fieber, Bauchschmerz und Ikterus lassen an eine spontan bakterielle Peritonitis denken. Neben Atemnot und Völlegefühl verursacht der hohe Druck im Bauch Sodbrennen, Obstipation, Beinödeme und belastende Veränderungen des Körperbildes. Eine strenge Kochsalzrestriktion mindert in der Palliativsituation die Lebensqualität und wird nicht empfohlen. Nach großvolumiger Parazentese bei Leberzirrhose wird Albumin gegeben; beim malignen Aszites ist das nicht belegt. Hydroxyethylstärke, früher als preiswerter Ersatz genannt, wird wegen Nieren- und Sterblichkeitsrisiken nicht mehr eingesetzt; die Europäische Arzneimittelagentur hat 2022 das Ruhen der Zulassungen empfohlen. Die Punktion ist auch zu Hause möglich, sonographisch gestützt am sichersten, mit Lokalanästhesie und schräger Stichführung gegen das Nachlaufen.

Mundtrockenheit ist eines der häufigsten und am meisten unterschätzten Symptome. Ursachen sind Anticholinergika, Opioide, Antidepressiva, Mundatmung, Sauerstoff, Strahlentherapie im Kopf-Hals-Bereich und Soor. Die Mundpflege steht im Mittelpunkt: häufiges Befeuchten mit Wasser, Tee oder dem Lieblingsgetränk über Sprühflasche oder Schwamm, gefrorene Fruchtstücke zum Lutschen, Lippenpflege, Speichelersatz, Absetzen verzichtbarer Anticholinergika und die Behandlung eines Soors. Angehörige können diese Pflege übernehmen und erleben sie oft als sinnvolle Aufgabe.

Singultus, anhaltender Schluckauf, erschöpft und stört Essen und Schlaf. Ursachen sind Magendehnung, Zwerchfellreizung durch Lebermetastasen oder Aszites, Hirnstammläsionen, Urämie und Medikamente, besonders Dexamethason. Behandelt wird die Ursache, bei Magendehnung mit Metoclopramid; symptomatisch kommen Baclofen, Gabapentin oder Haloperidol in Betracht, ein Kortikosteroid als Auslöser wird reduziert.

Der Mund ist eine intime Zone und ein zentrales Sinnesorgan; wer hier Beschwerden hat, verliert Genuss, Sprache und oft den Kontakt zu anderen. Probleme im Mund betreffen je nach Studie ein Viertel bis drei Viertel der Patienten mit fortgeschrittener Tumorerkrankung, Mundtrockenheit gehört zu den fünf häufigsten Symptomen. Viele sprechen aus Scham nicht darüber, deshalb wird der Mund regelmäßig mit Lampe und Spatel inspiziert: Lippen, Zähne und Prothese, Wangentaschen, Zunge und Gaumen. Gefragt wird nach Trockenheit, Schmerzen, Geschmacksveränderungen, Problemen beim Kauen, Schlucken und Sprechen, nach Sauerstoff, Sonde und Medikamenten wie Anticholinergika, Bisphosphonaten oder Denosumab, die eine Kiefernekrose verursachen können. Mundpflege kann belastende Erinnerungen wachrufen, bis hin zu früheren Gewalterfahrungen; das Ziel ist, dass der Patient den Mund freiwillig öffnet und die Pflege als angenehm erlebt.

Angehörige können Mundpflege übernehmen, wenn beide es wünschen. Sie kennen die Vorlieben des Patienten, sie tun damit etwas Gutes und erleben die zunehmende Abhängigkeit weniger hilflos; zugleich dürfen sie Grenzen benennen. Zahnärztliche Hilfe lohnt sich bei schlecht sitzender Prothese oder Zahnschmerzen auch spät im Verlauf.

Singultus gilt ab 48 Stunden als anhaltend und ab einem Monat als therapierefraktär. Er beruht auf einem Reflexbogen über Nervus phrenicus und Nervus vagus zu einem Zentrum im Hirnstamm; jede Reizung entlang dieses Weges kann ihn auslösen, etwa Reflux, Magendehnung, Tumoren im Mediastinum, Hyponatriämie und Hyperkalzämie, aber auch Benzodiazepine und Opioide. Einfache Manöver wie das Trinken von Eiswasser, ein kurzes Luftanhalten oder ein Reiz am Rachen unterbrechen den Reflex oft nur kurz. Bei Blähung hilft ein Entschäumer wie Simeticon, bei Reflux ein Protonenpumpenhemmer. Baclofen wird mit 5 bis 10 mg zwei- bis dreimal täglich begonnen und bei Niereninsuffizienz reduziert; Chlorpromazin ist zwar für Singultus zugelassen, sediert aber stark und senkt den Blutdruck. In der Sterbephase kann Midazolam helfen.

Das Anorexie-Kachexie-Syndrom ist mehr als Unterernährung. Nach der internationalen Konsensdefinition ist Tumorkachexie ein multifaktorielles Syndrom mit fortschreitendem Verlust an Skelettmuskelmasse, mit oder ohne Fettverlust, das sich durch Ernährung allein nicht vollständig umkehren lässt. Kriterien sind ein Gewichtsverlust von mehr als 5 % in sechs Monaten, oder mehr als 2 % bei einem BMI unter 20 kg/m² oder bei Sarkopenie. Treibende Kraft ist eine systemische Entzündung mit Zytokinen, die Appetit und Muskelstoffwechsel verändern. Unterschieden werden drei Stadien: Präkachexie mit geringem Gewichtsverlust und Appetitverlust, Kachexie nach den genannten Kriterien und refraktäre Kachexie bei rasch fortschreitender, therapierefraktärer Erkrankung mit einer erwarteten Lebenszeit unter drei Monaten.

• Präkachexie: frühe Ernährungsberatung, Bewegung, Behandlung von Symptomen, die das Essen behindern.
• Kachexie: multimodal mit Ernährung, Krafttraining soweit möglich, Symptomkontrolle und psychosozialer Unterstützung.
• Refraktäre Kachexie: Ziel ist Wohlbefinden, nicht Gewicht; Essen als Genuss, kein Druck.

Medikamentös steigern Kortikosteroide den Appetit kurzfristig über einige Wochen, etwa Dexamethason 2 bis 4 mg morgens; der Effekt lässt nach, und Myopathie, Hyperglykämie und Infektionen nehmen zu. Gestagene wie Megestrolacetat steigern Appetit und Gewicht, vor allem das Fettgewebe, verbessern aber weder Muskelmasse noch Lebensqualität und erhöhen das Risiko für Thrombosen und Nebenniereninsuffizienz; sie sind nur im Einzelfall und nicht auf Dauer angezeigt. Anamorelin ist in Europa nicht zugelassen. Wichtig ist das Gespräch: Viele Angehörige fühlen sich schuldig, wenn der Patient nicht isst, und drängen ihn. Zu erklären, dass die Krankheit den Appetit nimmt und nicht mangelnde Fürsorge, entlastet beide Seiten.

Appetitlosigkeit betrifft drei Viertel und mehr der Patienten mit fortgeschrittener Krebserkrankung und viele mit Organversagen, etwa bei chronischer Niereninsuffizienz. Primär entsteht sie durch Entzündungsbotenstoffe, die die Steuerung von Hunger und Sättigung im Hypothalamus verstellen. Sekundär tragen behandelbare Faktoren bei: Mundtrockenheit, Stomatitis, Soor und schlecht sitzende Prothesen, Schluckstörungen, Geschmacks- und Geruchsveränderungen, frühe Sättigung bei Magenentleerungsstörung, Obstipation, Übelkeit, Schmerz, Atemnot, Depression, Hyperkalzämie und Fatigue. Die Zahl der eingenommenen Medikamente ist ein eigener Risikofaktor für Mangelernährung, weil viele Wirkstoffe Übelkeit, Mundtrockenheit oder Geschmacksstörungen verursachen und große Tabletten satt machen. Einsamkeit, Verlust an Selbstständigkeit und lieblos angerichtete Speisen tun ein Übriges.

Praktische Hilfen sind oft wirksamer als Medikamente: kleine Portionen auf kleinen Tellern, appetitlich angerichtet; mehrere kleine Mahlzeiten und Zwischendurch-Happen; Essen dann anbieten, wenn der Appetit am größten ist, häufig morgens; gewohnte Rituale und Gesellschaft beim Essen; Speisen mit Sahne, Butter oder Öl anreichern oder geschmacksneutrale Eiweißpulver untermischen; Trinknahrung zwischen den Mahlzeiten statt als Ersatz, gekühlt und in der Geschmacksrichtung, die der Patient wählt. Bei Geschmacksstörungen werden süße oder säuerliche Speisen oft besser vertragen als bittere. Über Art und Menge des Essens bestimmt allein der Patient. Die Vorstellung, eine fettreiche und kohlenhydratarme Kost hungere den Tumor aus, ist nicht belegt; auch hoch dosierte Vitamine, Spurenelemente oder Antioxidanzien nützen ohne nachgewiesenen Mangel nicht und können schaden.

Zur Diagnostik gehört vor allem der Gewichtsverlauf. Klinisch zeigt sich der Muskelschwund an den Handmuskeln, am Deltamuskel und an der Schläfen- und Kaumuskulatur. Das Serumalbumin spiegelt eher Entzündung und Flüssigkeitshaushalt als den Ernährungszustand. Einige ältere Darstellungen geben die Kachexiekriterien falsch wieder; maßgeblich ist die Konsensdefinition von 2011 mit mehr als 5 % Gewichtsverlust in sechs Monaten oder mehr als 2 % bei niedrigem BMI oder Sarkopenie. Körperliche Aktivität, angepasst an die Kräfte, erhält Muskelkraft und Selbstständigkeit auch in fortgeschrittenen Stadien; ohne Training bleiben anabole Medikamente weitgehend wirkungslos.

Künstliche Ernährung und Flüssigkeitsgabe sind medizinische Maßnahmen. Sie brauchen eine Indikation, also ein erreichbares Therapieziel, und die Einwilligung des Patienten oder seines Vertreters. Das Stillen von Hunger und Durst durch Essen und Trinken dagegen ist Basisbetreuung und wird immer angeboten. Die Frage lautet daher nicht, ob ein Patient verhungern oder verdursten darf, sondern ob eine Sonde oder Infusion in dieser Lage sein Befinden oder seine Lebenszeit verbessert und ob er sie will.

Die Prognose ist der wichtigste Maßstab. Bei einer erwarteten Lebenszeit von Monaten, etwa bei einer Schluckstörung durch einen Kopf-Hals-Tumor oder bei einer malignen Obstruktion mit gutem Allgemeinzustand, kann eine enterale oder parenterale Ernährung Lebenszeit und Lebensqualität gewinnen. Bei einer Prognose von wenigen Wochen ist das kaum zu erwarten, und in der Sterbephase wird eine laufende Ernährung beendet, weil der Körper Nährstoffe nicht mehr verwertet und Flüssigkeit Ödeme, Rasselatmung und Erbrechen verstärken kann. Bei fortgeschrittener Demenz verbessert eine PEG weder Überleben noch Ernährungszustand, verhindert keine Aspiration und wird nicht empfohlen; stattdessen wird eine achtsame Hilfe beim Essen angeboten, das sogenannte Comfort Feeding.

Sterbende empfinden selten Durst; was sie quält, ist meist ein trockener Mund. Dieser wird durch Mundpflege gelindert, nicht durch Infusionen. Wenn der Patient oder die Angehörigen dennoch eine Flüssigkeitsgabe wünschen oder eine Dehydratation Delir, Myoklonien oder eine Kumulation von Opioidmetaboliten auslöst, ist die subkutane Gabe von 500 bis 1 000 ml Kochsalz- oder Glukose-Elektrolytlösung pro Tag eine schonende Möglichkeit, auch zu Hause. Sie wird als zeitlich begrenzter Versuch mit klarem Ziel vereinbart und beendet, wenn Ödeme, Rasselatmung oder Atemnot zunehmen.

Das Gespräch mit Angehörigen ist oft schwieriger als die Entscheidung selbst. Essen und Trinken bedeuten Fürsorge, und der Verzicht wird als Aufgeben erlebt. Hilfreich ist, die Symbolik anzuerkennen, zu erklären, was der Körper in dieser Phase braucht, und eine Aufgabe anzubieten: Mundpflege, kleine Mengen des Lieblingsgetränks, Anwesenheit. Entscheidungen über Ernährung und Flüssigkeit werden dokumentiert und regelmäßig überprüft.

Die rechtliche Grundfigur ist einfach: Eine künstliche Ernährung braucht die ärztliche Indikation und die Einwilligung. Fehlt die Indikation, wird sie nicht angeboten, auch wenn Angehörige sie fordern; lehnt der Patient oder sein Vertreter eine indizierte Maßnahme ab, unterbleibt sie. Das Anbieten von Speisen und Getränken ist dagegen Basisbetreuung, die niemandem vorenthalten wird. Das Wort „Nahrungsverweigerung“ ist irreführend, denn verweigern lässt sich nur etwas, zu dem man verpflichtet wäre. Sind sich Arzt und Vertreter über den Willen des Patienten einig, braucht es seit der Betreuungsrechtsreform 2023 nach § 1829 BGB keine Genehmigung des Betreuungsgerichts, auch nicht für das Beenden einer Sondenernährung; das Gericht wird nur bei Dissens angerufen.

Hilfreich im Gespräch sind einige Sachargumente. Ursache der Kachexie am Lebensende ist überwiegend die gestörte Verwertung, nicht die geringe Zufuhr. Hunger empfinden die meisten Patienten mit weit fortgeschrittener Erkrankung nicht mehr. Verhungern setzt Hunger voraus, und die verbleibende Lebenszeit ist meist viel kürzer als die Zeit, die ein Verhungern bräuchte. Menschen am Lebensende hören auf zu essen, weil sie sterben, und sie sterben nicht, weil sie aufhören zu essen. In einer systematischen Übersicht zur letzten Lebenswoche berichtete nur eine Minderheit der Studien über einen Nutzen künstlicher Ernährung oder Flüssigkeit für das Befinden, ein Einfluss auf die Lebenszeit ließ sich nicht zeigen (Raijmakers 2011).

Gesicherte Indikationen für eine Sondenernährung sind Schluckstörungen bei neurologischen Erkrankungen wie Schlaganfall, Hirntumor oder ALS und Passagehindernisse im oberen Verdauungstrakt, etwa bei Kopf-Hals- oder Ösophaguskarzinom, solange die Lebenserwartung Monate beträgt und der Patient es will. Eine nasogastrale Sonde ist für wenige Wochen gedacht, darüber hinaus eine PEG oder bei gestörter Magenentleerung eine jejunale Sonde. Komplikationen sind Aspiration, Diarrhö, Übelkeit, Infektionen an der Eintrittsstelle und Sondenverstopfung. Die parenterale Ernährung braucht einen zentralen Zugang, meist einen Port, ist aufwendig und infektionsanfällig; nach den Leitlinien der Ernährungsmedizin kommt eine heimparenterale Ernährung bei nicht operablen Tumorpatienten vor allem dann infrage, wenn die Lebenserwartung mehr als zwei bis drei Monate beträgt, der Allgemeinzustand erhalten ist und der Darm nicht genutzt werden kann, etwa bei Obstruktion oder Kurzdarm.

Für und gegen eine Flüssigkeitsgabe am Lebensende werden viele Argumente genannt. Dafür sprechen eine umkehrbare Exsikkose als Ursache von Delir, Unruhe oder Muskelkrämpfen, toxische Spiegel von Medikamenten und Opioidmetaboliten, eine Hyperkalzämie, rasche Verluste durch Erbrechen oder Durchfall und Durst, der sich trotz guter Mundpflege nicht lindern lässt. Dagegen sprechen, dass Durst mit Mundtrockenheit und nicht mit dem Flüssigkeitsstatus zusammenhängt, dass Infusionen Ödeme, Aszites, Pleuraerguss, Lungenstauung, Rasselatmung und das Volumen im verschlossenen Darm vermehren und dass Schläuche Nähe und Beweglichkeit behindern. Die These, Dehydratation lindere über Endorphine Schmerzen, ist nicht belegt; umgekehrt kann eine Exsikkose über ein Nierenversagen Morphinmetaboliten anreichern. Entscheidend ist daher eine Einzelfallentscheidung mit klarem Ziel und die Frage, ob der Patient sich überhaupt in der Sterbephase befindet oder ob eine behandelbare Dehydratation fälschlich für das Sterben gehalten wird.

Die subkutane Gabe ist in der Palliativsituation der Weg der Wahl: über eine dünne Kanüle an Bauch, Oberschenkel oder unterhalb des Schlüsselbeins, bei unruhigen Patienten zwischen den Schulterblättern, oft nachts, 500 bis 1 000 ml isotoner Elektrolytlösung. Die Flüssigkeit aus Kurzinfusionen und Spritzenpumpen wird mitgezählt. Einzelne Lehrbücher rieten, bei Uneinigkeit im Umfeld vorsorglich eine kleine Infusion zu geben, um Vorwürfe zu vermeiden. Eine Maßnahme gegen den erklärten Willen des Patienten ist jedoch unzulässig; Konflikte werden durch Gespräche, sorgfältige Dokumentation und gegebenenfalls eine Ethikberatung gelöst. Ein befristeter Versuch ist legitim, wenn er dem Willen des Patienten entspricht und ein Ziel verfolgt, und er wird beendet, wenn das Ziel nicht erreicht wird. Vielen Familien hilft der Satz, dass der Sterbende essen und trinken darf, was er möchte, aber nichts davon muss.

Die Fälle entwickeln sich mit Ihren Entscheidungen. Jede Entscheidung erhält eine Rückmeldung; danach geht der Fall weiter.

Merksätze

• Übelkeit nach Ursache und Wirkort behandeln, regelmäßig geben, nach 24 Stunden prüfen.
• Metoclopramid bei Gastrostase; höchstens 30 mg pro Tag laut Fachinformation; nie bei kompletter Obstruktion oder Koliken.
• Nicht zwei Dopaminantagonisten kombinieren; Levomepromazin oder Olanzapin bei unklarer Ursache.
• Jedes Opioid braucht eine Obstipationsprophylaxe; PAMORA erst nach Laxanzien und nie bei mechanischer Obstruktion.
• Vor jedem Stopfmittel Koprostase ausschließen.
• Maligne Obstruktion: Operation oder Stent prüfen, sonst Opioid, Butylscopolamin oder Octreotid, Antiemetikum, Venting-PEG.
• Kachexie ist Muskelverlust durch Entzündung, nicht nur Mangelernährung; Ziel und Mittel nach Stadium; Laxanzien großzügig, Mund regelmäßig ansehen.
• Künstliche Ernährung und Flüssigkeit brauchen Indikation und Einwilligung; Mundpflege gegen Mundtrockenheit, keine PEG bei fortgeschrittener Demenz.

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