Palliativmedizinische Krisen und Notfälle

Eine palliative Krise ist eine akute Verschlechterung bei einem Patienten mit fortgeschrittener, nicht heilbarer Erkrankung, die rasches Handeln verlangt und die bisherige Versorgung überfordert. Sie kann körperlich sein, etwa eine Atemnotattacke oder eine Blutung, psychisch, etwa Panik oder Suizidgedanken, oder sozial, wenn die pflegende Ehefrau nicht mehr kann. Im Unterschied zum allgemeinen Notfall ist die Frage nicht nur, was medizinisch möglich ist, sondern was für diesen Patienten angemessen ist. Dieselbe Hyperkalzämie wird bei einer Patientin mit Brustkrebs und guter Prognose ursächlich behandelt, bei einem Patienten in seinen letzten Tagen nicht einmal gemessen.

Die meisten Krisen lassen sich vorhersehen. Ein Tumor am Hals kann in die Arteria carotis einbrechen, ein Bronchialkarzinom verursacht Atemnot und Hämoptysen, Wirbelsäulenmetastasen führen zur Rückenmarkkompression, ein Hirntumor zu Anfällen. Deshalb gehört zu jedem palliativmedizinischen Therapieplan ein vorausschauender Krisenplan. Er beruht auf einem Gespräch über Ziele und Grenzen, das geführt wird, solange der Patient selbst entscheiden kann, und hält das Ergebnis so fest, dass es nachts von fremden Helfern verstanden wird.

Der Notfallbogen, in manchen Regionen Palliativausweis oder ärztliche Anordnung für den Notfall genannt, fasst auf einer Seite zusammen: Diagnose und Prognose, Therapieziel, Entscheidung zu Reanimation, Intubation und Krankenhauseinweisung, die wichtigsten Symptome mit Bedarfsmedikation, Vertreter und Erreichbarkeit des Palliativteams. Er ersetzt keine Patientenverfügung, ergänzt sie aber um konkrete ärztliche Anordnungen. Der Bogen liegt sichtbar in der Wohnung, und die Angehörigen wissen, dass sie ihn dem Rettungsdienst zeigen.

Die Bedarfsmedikation steht beschriftet am Bett: Substanz, Dosis, Weg, frühestes Wiederholungsintervall und Höchstzahl der Gaben. Der subkutane Weg über eine liegende Butterfly-Kanüle ist für Angehörige und Pflegedienst gut erlernbar; bukkale und intranasale Gaben wirken schneller, sind für viele Substanzen aber nicht zugelassen. Betäubungsmittel darf der Arzt einem ambulanten Palliativpatienten zur Überbrückung einer Krise überlassen, wenn die Apotheke den Bedarf nicht rechtzeitig decken kann (§ 13 Abs. 1a BtMG, mit Dokumentationspflicht); Hospize und SAPV-Teams dürfen einen Notfallvorrat halten (§ 5c BtMVV). Die spezialisierte ambulante Palliativversorgung stellt eine Rufbereitschaft rund um die Uhr (§ 37b SGB V). Ein Anruf dort ist in vielen Krisen der erste und wirksamste Schritt.

Viele Palliativteams sprechen deshalb lieber von einer Symptomkrise als von einem Notfall. Das Wort Notfall legt ein unvorhersehbares Ereignis nahe, doch die meisten dieser Situationen kündigen sich im Verlauf der Grunderkrankung an. Hilfreich ist eine Einteilung nach der Ursache. Manche Ereignisse haben mit der Grunderkrankung nichts zu tun, etwa ein Herzinfarkt oder ein Sturz mit Schenkelhalsfraktur. Andere folgen aus der Behandlung, etwa eine Opioidüberdosierung bei Nierenversagen oder eine Infektion unter Chemotherapie. Wieder andere sind neue Komplikationen des Tumors, etwa eine Rückenmarkkompression, oder die Zuspitzung eines bekannten Symptoms wie der Atemnot. Als eigene Gruppe gelten psychosoziale Krisen, bei denen nicht der Körper, sondern die Erschöpfung und Angst der Familie den Hilferuf auslösen. Die Einordnung ist mehr als Systematik: Ein Ereignis ohne Bezug zur Grunderkrankung kann bei gutem Allgemeinzustand ganz normal behandelt werden, während die Zuspitzung eines bekannten Symptoms fast immer vor Ort gelindert werden kann. Erhebungen aus dem deutschen Notarztdienst fanden um 2010, dass einige Prozent aller Einsätze Patienten in einer Palliativsituation betrafen und dass sich die Teams auf diese Einsätze oft schlecht vorbereitet fühlten.

Aus der Erfahrung ambulanter Teams lassen sich einige Regeln ableiten. Der Plan liegt schriftlich vor, und er wird mit Patient und Familie ehrlich besprochen: welche Beschwerden zu erwarten sind, was dann zu tun ist und wen man anruft. Gemeinsam wird geklärt, welche Zeichen zum normalen Sterben gehören, etwa längere Atempausen oder kühle Hände, und welche auf Leiden hinweisen, etwa Unruhe, Schwitzen, Tränen oder fahrige Bewegungen der Arme. Angehörige, die gelernt haben, Symptome zu erkennen und die Bedarfsmedikation zu geben, fühlen sich sicherer, rufen seltener den Rettungsdienst und erreichen eine bessere Linderung. Die Medikamente liegen in der Wohnung, aber sicher verschlossen, denn eine einzige retardierte Opioidtablette oder ein Fentanylpräparat kann ein Kleinkind töten. Beim Planen wird geprüft, was die Helfer tatsächlich können: Eine hochbetagte Ehefrau mit steifen Fingern kommt mit einem Nasenzerstäuber oder einer kindergesicherten Blisterpackung womöglich nicht zurecht; dann wird die Packung vorab geöffnet oder ein anderer Weg gewählt. Die laufende Symptomkontrolle gegen Schmerz, Atemnot, Übelkeit oder Juckreiz geht während der Krise weiter. Und das Team hält regelmäßig Kontakt, denn schon das Wissen, jederzeit jemanden erreichen zu können, nimmt Angst und macht nächtliche Notrufe seltener.

Auch der Weg der Medikamente wird vorher bedacht. Intravenös wirkt am schnellsten, ist zu Hause aber nur bei liegendem Port oder zentralem Katheter praktikabel. Intranasale und bukkale Gaben wirken fast so rasch und sind für Angehörige leicht erlernbar. Die subkutane Injektion ist sicher und einfach, braucht aber bis zur vollen Wirkung oft 15 bis 30 Minuten, was in einer Erstickungs- oder Blutungskrise zu lang sein kann. Intramuskuläre Injektionen sind schmerzhaft, wirken bei schlechter Durchblutung unzuverlässig und bleiben seltenen Ausnahmen vorbehalten.

Beim Formulieren des Notfallbogens hilft eine positive Sprache. Statt nur festzuhalten, was unterbleiben soll, wird beschrieben, was erreicht werden soll, etwa möglichst viel Zeit zu Hause und gute Linderung. Im englischen Sprachraum stieg die Akzeptanz solcher Anordnungen deutlich, als statt „do not resuscitate“ die Formulierung „allow natural death“ verwendet wurde. Bewährt hat sich eine Stufung in drei Behandlungsziele: uneingeschränkte Behandlung einschließlich Intensivtherapie; begrenzte Behandlung, etwa Krankenhaus und Infusion, aber keine Reanimation und keine Beatmung; oder ausschließlich lindernde Maßnahmen ohne Notarzt und Einweisung, stattdessen Anruf beim Palliativteam. Zu jedem führenden Symptom steht eine konkrete Anweisung, zum Beispiel bei Atemnot eine bestimmte Dosis eines Opioids, bei Panik ein Benzodiazepin, bei Rasselatmung ein Anticholinergikum. Der Arzt unterschreibt den Bogen als Anordnung, und bei jeder Änderung des Zustands wird er überprüft. Er ergänzt, ersetzt aber nicht die Vorsorgevollmacht, die Betreuungsverfahren am Sterbebett überflüssig macht.

Für Betäubungsmittel gelten in der Krise einige Sonderregeln. Ist kein Betäubungsmittelrezept zur Hand, darf der Arzt im Notfall auf einem gewöhnlichen Rezept mit dem Vermerk „Notfall-Verschreibung“ verordnen; das Betäubungsmittelrezept wird unverzüglich nachgereicht und mit „N“ gekennzeichnet. Injiziert der Arzt ein Opioid aus seinem Praxisbedarf, ist das unproblematisch; den Rest einer Ampulle oder weitere Dosen darf er dem Patienten aber nur unter den Bedingungen des § 13 Abs. 1a BtMG überlassen. Dazu gehört, dass er zuvor bei einer dienstbereiten Apotheke nachgefragt hat, dass die Menge den Bedarf von höchstens drei Tagen deckt und dass Arzt und Apotheke die vorgeschriebenen Angaben dokumentieren und aufbewahren. Nicht mehr benötigte Betäubungsmittel eines Verstorbenen dürfen in Heimen, Hospizen und in der SAPV unter den Voraussetzungen der BtMVV für einen anderen Patienten verwendet oder in den Notfallvorrat übernommen werden.

Die Schmerzkrise ist ein rascher Anstieg starker Schmerzen trotz bestehender Therapie. Zuerst wird nach der Ursache gefragt, denn eine pathologische Fraktur, eine Rückenmarkkompression, ein Harnverhalt oder ein Darmverschluss verlangen eigene Maßnahmen. Symptomatisch wird ein rasch wirksames Opioid titriert, bevorzugt parenteral. Bei Patienten unter Opioidtherapie beträgt die Einzeldosis etwa ein Sechstel der Tagesdosis, umgerechnet auf den gewählten Weg; die Gabe wird nach 15 bis 30 Minuten subkutan wiederholt, bis der Schmerz erträglich ist. Anschließend wird die Basisdosis angepasst. Einzelheiten stehen in der Einheit Tumorschmerz und Opioidtherapie.

Die Atemnotkrise ist eine der belastendsten Situationen für Patient und Angehörige, weil Atemnot Todesangst auslöst. Die ruhige Anwesenheit eines Helfers, aufrechte Lagerung, ein Handventilator und offene Fenster wirken sofort. Medikamentös werden ein Opioid und bei starker Angst ein kurz wirksames Benzodiazepin gegeben; Sauerstoff nur bei nachgewiesener Hypoxämie. Behandelbare Ursachen wie ein großer Pleuraerguss, eine Bronchusobstruktion oder eine Lungenembolie werden bedacht, wenn Prognose und Wille eine Behandlung tragen. Ausführlich behandelt das die Einheit Atemnot.

Eine terminale Massivblutung ist selten, in der Literatur je nach Tumor bei wenigen Prozent der Patienten, vor allem bei Kopf-Hals-Tumoren mit Gefäßarrosion, zentralen Lungentumoren und fortgeschrittenen gastrointestinalen Tumoren. Häufig kündigt sie sich durch kleinere Warnblutungen an. Die Vorbereitung ist wichtiger als jedes Medikament: Das Risiko wird mit Patient und Angehörigen offen, aber behutsam besprochen; dunkle Tücher, Handschuhe und eine Schale liegen bereit, weil rotes Blut auf weißem Stoff das Erlebnis verschlimmert. Im Ernstfall bleibt jemand beim Patienten, lagert ihn auf die Seite, bei pulmonaler Blutung auf die blutende Seite, und spricht ruhig mit ihm. Ein Benzodiazepin kann die Angst dämpfen; Richtwert für Erwachsene ist Midazolam 5 bis 10 mg bukkal, intranasal oder subkutan beziehungsweise 2,5 bis 5 mg intravenös (bukkal und intranasal off-label). Da eine Massivblutung oft innerhalb von Minuten zum Tod führt, wirkt es nicht immer rechtzeitig; das Team sagt das den Angehörigen vorher, damit sie sich später nicht vorwerfen, zu spät gehandelt zu haben.

Bei der Schmerzkrise lohnt der Blick auf den Mechanismus, bevor nur das Opioid gesteigert wird. Kolikartige Schmerzen sprechen auf Butylscopolamin, Richtwert 20 mg subkutan, und Metamizol an; Schmerzen durch Spannung der Leberkapsel, durch Hirndruck oder durch Druck auf Nerven und Rückenmark lindert Dexamethason. Ein liegendes Fentanylpflaster wird weitergeführt und der zusätzliche Bedarf mit subkutanem Morphin oder Hydromorphon gedeckt. Vorhersehbare Schmerzspitzen, etwa beim Lagern oder beim Verbandwechsel, werden mit einem kurz wirksamen Opioid rechtzeitig vorher abgefangen. Im Krankenhaus ist die intravenöse Titration am schnellsten, zum Beispiel Morphin 2 bis 5 mg alle 5 bis 10 Minuten bis zur Linderung (Richtwert für Erwachsene mit Opioidvortherapie, bei Opioidnaiven kleinere Schritte); intranasales Fentanyl ist eine Alternative. Orales Morphin eignet sich wegen des langsamen Wirkeintritts nicht zur Titration in der Krise. Bei der Umrechnung ist zu bedenken, dass die parenterale Morphindosis etwa ein Drittel bis die Hälfte der oralen beträgt, weil der Abbau in der Leber bei der ersten Passage entfällt. Reicht all das nicht, kommen niedrig dosiertes Ketamin, eine Regionalanästhesie über einen Katheter, bei umschriebenen Knochenschmerzen eine Bestrahlung und als letzte Möglichkeit eine palliative Sedierung in Betracht. Sehr starke Schmerzen durch eine pathologische Fraktur, eine Perforation oder eine akute Querschnittsläsion lassen sich manchmal nur noch mit anästhesiologischen Verfahren beherrschen; eine zweite fachliche Meinung wird dann früh eingeholt.

Die Atemnotkrise hat in der letzten Lebensphase meist mehrere Ursachen zugleich: die zunehmende Schwäche der Atemmuskulatur, Tumor in Lunge, Pleura oder Lymphbahnen, Ergüsse, Aszites, eine obere Einflussstauung, eine Pneumonie, eine Lungenembolie, Blutungen, eine Anämie und Folgen der Behandlung wie Lungenfibrose oder Kardiomyopathie. Je näher der Tod, desto seltener lohnt eine ursächliche Maßnahme; bis dahin werden Antibiotika, Transfusion, Kortikosteroide bei Spastik oder Einflussstauung, eine Pleurapunktion und endoskopische Verfahren erwogen. Die Pathophysiologie erklärt, warum die symptomatische Behandlung oft auch nützt: Der erschöpfte Patient atmet schnell und flach, der Anteil der Totraumventilation steigt, der Gasaustausch verschlechtert sich und die Angst treibt die Atemfrequenz weiter hoch. Ein Opioid, das die Atmung ruhiger und tiefer macht, durchbricht diesen Kreislauf. Eine akute kardiale Dekompensation wird, wenn es dem Ziel entspricht, mit Furosemid intravenös, Nitroglyzerin bei ausreichendem Blutdruck und niedrig dosiertem Morphin behandelt, Sauerstoff nur bei Hypoxämie. Wichtig ist die Unterscheidung von einer Opioidüberdosierung: Die Krise zeigt Unruhe und schnelle Atmung, die Überdosierung dagegen zunehmende Bewusstseinstrübung, langsame Atmung und stecknadelkopfgroße Pupillen. In der Nähe des Todes macht jede wirksame Linderung von Atemnot auch müde. Das wird offen besprochen; es ist eine Nebenwirkung der Behandlung, keine palliative Sedierung im engeren Sinn. Bei einer akuten Verlegung der Atemwege, etwa durch Tumor oder Blut, wird dagegen sofort und bewusst sediert, weil ein Ersticken bei Bewusstsein nicht hinnehmbar ist.

Für Angehörige bewährt sich eine kurze schriftliche Anleitung für die Atemnotattacke: ruhig bleiben und beim Patienten bleiben, den Oberkörper hoch lagern, ein Fenster öffnen oder den Ventilator auf das Gesicht richten, die vereinbarte Bedarfsmedikation geben und nach der vorgesehenen Zeit bei Bedarf wiederholen. Sie erfahren auch, dass laute Atemgeräusche und Atemnot nicht dasselbe sind. Wird doch der Rettungsdienst gerufen, sollen sie sofort sagen, dass eine palliative Betreuung besteht, und Notfallbogen und Patientenverfügung zeigen.

Bei Blutungen hilft die Unterscheidung zweier Situationen. Äußere Blutungen aus Wunden, aus After oder Scheide sehen dramatisch aus und erschrecken die Angehörigen tief, verursachen dem Patienten aber außer Angst und zunehmender Schwäche wenig Beschwerden. Blutungen in die Atemwege und Bluterbrechen dagegen können die Atemwege verlegen und Erstickungsangst auslösen; hier ist rasches Handeln nötig. Solange die Atmung frei bleibt, leidet ein Mensch unter dem Blutverlust selbst meist wenig; er wird schwächer und schläfrig. Im Gespräch über das Risiko wird auch gesagt, dass eine tödliche Blutung selten ist, bei Hämoptysen je nach Tumor in wenigen Prozent. Zur Wirkung des Beruhigungsmittels erklärt man ehrlich: Es lässt den Patienten schlafen und dämpft vielleicht über einen niedrigeren Blutdruck die Blutung; hört sie von selbst auf, wacht er wieder auf; ist sie nicht zu stillen, rettet ihn das Mittel nicht, erspart ihm aber das bewusste Erleben. Bei unzureichender Wirkung kann Midazolam nach etwa 10 Minuten wiederholt werden.

Bei einer bedrohlichen Hämoptoe entscheidet das zuvor festgelegte Ziel. Ist Lebensrettung gewünscht und möglich, wird der Patient auf die blutende Seite gelagert, der Atemweg gesichert, bei tieferer Blutung durch Intubation der gesunden Seite, und ein niedriger Blutdruck in Grenzen toleriert; über eine interventionelle Bronchoskopie gelingt die Blutstillung in den meisten Fällen, weitere Möglichkeiten sind Ballontamponade, Laser, Bestrahlung, Embolisation der Bronchialarterien und selten eine Operation mit hoher Sterblichkeit. Tranexamsäure kann in jedem Fall versucht werden. Im palliativen Konzept steht ebenfalls der Atemweg im Vordergrund, aber durch Lagerung: Seitenlage, notfalls Kopftieflage, damit das Blut abfließt statt abgehustet werden zu müssen, dazu rasch ein Benzodiazepin und ein Opioid gegen Angst, Husten und Atemnot. Nasenbluten ist meist harmlos, bei Tumoren oder Gerinnungsstörungen aber hartnäckig. Es hilft, die Nasenflügel mehrere Minuten ohne Unterbrechung zusammenzudrücken, aufrecht zu sitzen, einen kalten Umschlag in den Nacken zu legen, abschwellende Nasentropfen und Tranexamsäure lokal zu geben und einen stark erhöhten Blutdruck zu senken; reicht das nicht, wird tamponiert, im Notfall auch mit einem geblockten Blasenkatheter als hinterer Tamponade. Blutende exulzerierende Wunden werden mit nicht haftenden Auflagen verbunden, bei Blutung mit Kompressen, die mit Adrenalin oder Xylometazolin getränkt sind, und mit blutstillenden Materialien wie oxidierter Zellulose oder Alginat; Verbandwechsel werden so selten wie möglich geplant.

Onkologische Notfälle erfordern zwei Entscheidungen: ob eine ursächliche Behandlung dem Patienten nützt und ob er sie will. Beides hängt von der Prognose vor der Krise ab, vom funktionellen Zustand und vom Behandlungsziel. Der Wegweiser unten verbindet diese Fragen.

Die maligne Rückenmarkkompression entsteht meist durch Wirbelkörpermetastasen von Prostata-, Mamma-, Lungen- oder Nierenzellkarzinom und beim Myelom. Das erste Zeichen ist fast immer ein neuer oder zunehmender Rückenschmerz, oft gürtelförmig oder nachts und beim Husten stärker; Lähmung, Sensibilitätsstörung und Blasenstörung sind späte Zeichen. Entscheidend für die Prognose ist die Gehfähigkeit bei Therapiebeginn. Bei Verdacht werden sofort Dexamethason, Richtwert 16 mg pro Tag, und eine Magnetresonanztomographie der gesamten Wirbelsäule veranlasst, nach NICE innerhalb von 24 Stunden. Eine operative Dekompression mit Stabilisierung kommt für Patienten mit gutem Allgemeinzustand, einer Kompressionshöhe und einer Prognose von mehreren Monaten in Betracht; sonst wird bestrahlt, bei begrenzter Prognose mit einer Einzeldosis von 8 Gy. Ist ein Patient seit Tagen gelähmt oder in seinen letzten Lebenstagen, stehen Schmerztherapie, Lagerung, Blasenkatheter und Dekubitusprophylaxe im Vordergrund.

Die obere Einflussstauung durch Kompression der Vena cava superior zeigt sich mit Schwellung von Gesicht und Armen, gestauten Halsvenen und Atemnot, oft über Tage entstanden. Ein endovaskulärer Stent lindert am schnellsten. Kortikosteroide werden bei unklarer Histologie erst nach der Probenentnahme gegeben, weil sie ein Lymphom maskieren können; bei strahlen- oder chemotherapiesensiblen Tumoren wie kleinzelligem Karzinom und Lymphom wird ursächlich behandelt. Symptomatisch helfen Oberkörperhochlagerung und Opioide.

Häufigste Ursachen der Einflussstauung sind Lungenkarzinome, besonders das kleinzellige, maligne Lymphome und andere mediastinale Tumoren; zunehmend verursachen auch Thrombosen an Kathetern und Portsystemen das Bild. Neben der Schwellung klagen die Patienten über Kopf- und Gesichtsschmerz, Druckgefühl beim Bücken, Schwindel, Sehstörungen und Heiserkeit. Bedrohlich wird die Lage bei Stridor durch ein Ödem des Kehlkopfs oder bei Bewusstseinsstörung durch ein Hirnödem; nur dann handelt es sich um einen echten Notfall, sonst bleibt meist Zeit für die Diagnose. Ältere Lehrbücher empfahlen als erste Maßnahme hoch dosiertes Dexamethason und hielten einen Stent nur selten für angezeigt. Heute ist der endovaskuläre Stent das Verfahren mit der schnellsten Linderung, oft innerhalb von ein bis zwei Tagen, auch bei weit fortgeschrittener Erkrankung. Kortikosteroide sind vor allem bei steroidempfindlichen Tumoren wie Lymphom und Thymom sowie bei Stridor sinnvoll; ihr Nutzen bei anderen Tumoren ist nicht belegt. Strahlen- und Chemotherapie wirken bei empfindlichen Tumoren, aber langsamer. Bei einer Katheterthrombose wird antikoaguliert und über den Katheter entschieden.

Die palliative Strahlentherapie kennt drei klassische Notfallindikationen: die drohende oder beginnende Querschnittslähmung, die obere Einflussstauung und die drohende pathologische Fraktur eines tragenden Knochens. Gegen Knochenschmerz wirkt sie nach ein bis drei Wochen, und zwar weitgehend unabhängig davon, ob in einer oder in mehreren Sitzungen bestrahlt wird. Für Patienten mit begrenzter Lebenszeit ist deshalb die Einzeitbestrahlung meist die beste Wahl, denn jede Fahrt zur Bestrahlung kostet Kraft und Zeit, die der Patient anders nutzen möchte. Erwartet man nur noch wenige Tage, lohnt sich eine Bestrahlung selten, weil die Wirkung zu spät einträte.

Die Hyperkalzämie ist die häufigste metabolische Krise bei Krebs, meist humoral durch ein parathormonverwandtes Peptid oder durch Osteolysen. Sie macht Übelkeit, Obstipation, Durst, Polyurie, Müdigkeit und Verwirrtheit und wird daher leicht als Fortschreiten der Erkrankung verkannt. Gemessen wird das albuminkorrigierte oder das ionisierte Calcium. Die Behandlung besteht aus Flüssigkeit, meist isotoner Kochsalzlösung nach Herz- und Nierenfunktion, und einem intravenösen Bisphosphonat, etwa Zoledronsäure 4 mg (Dosis nach Nierenfunktion); die Wirkung setzt nach zwei bis vier Tagen ein. Denosumab 120 mg subkutan ist eine Alternative bei Niereninsuffizienz und bei Versagen der Bisphosphonate (für diese Indikation in der EU off-label; Hypokalzämierisiko). Die Leitlinie der Endocrine Society von 2023 empfiehlt für schwere Verläufe zu Beginn zusätzlich Calcitonin, das rasch, aber nur für ein bis zwei Tage wirkt. Die Hyperkalzämie hat bei soliden Tumoren eine schlechte Prognose; eine erneute Episode in der letzten Lebensphase kann bewusst unbehandelt bleiben, wenn der Patient zustimmt und die Symptome gelindert werden.

Besonders oft tritt eine Hyperkalzämie bei Mamma- und Bronchialkarzinom sowie beim multiplen Myelom auf. Zu den genannten Beschwerden kommen Desorientiertheit, depressive Verstimmung, Erbrechen, Austrocknung und diffuse Schmerzen hinzu; ein Circulus vitiosus entsteht, weil die Polyurie austrocknet und die Austrocknung die Calciumausscheidung weiter senkt. Die Behandlung setzt an vier Stellen an: an der Tumorerkrankung selbst, soweit sie noch behandelbar ist, an der Austrocknung, an der renalen Ausscheidung und an der Aktivität der Osteoklasten. Schleifendiuretika gehören nicht mehr zur Routine, sondern allenfalls zur Vermeidung einer Überwässerung nach ausreichender Flüssigkeitsgabe. Kortikosteroide wirken vor allem, wenn die Hyperkalzämie durch vermehrtes Calcitriol entsteht, etwa bei Lymphomen. Ältere Schemata sahen Clodronsäure über bis zu zehn Tage oder Pamidronsäure in einer vom Ausgangswert abhängigen Dosis vor; heute ist die einmalige Infusion von Zoledronsäure Standard, bei Bedarf nach frühestens einer Woche wiederholt. Bisphosphonate werden in calciumfreier Lösung und nicht zu schnell infundiert; zu ihren Nebenwirkungen gehören grippeähnliche Beschwerden, Hypokalzämie, Verschlechterung der Nierenfunktion und selten Kiefernekrosen. Calcitonin als Analgetikum bei Knochenschmerzen gilt als überholt; bei schwerer Hyperkalzämie bleibt es für die ersten ein bis zwei Tage nützlich.

Die Hyponatriämie bei Tumorpatienten hat viele Ursachen: SIADH, besonders beim kleinzelligen Lungenkarzinom, Medikamente wie Antidepressiva, Carbamazepin und Chemotherapeutika, Erbrechen, Diuretika und Nebenniereninsuffizienz. Leitsymptome sind Übelkeit, Verwirrtheit, Stürze und Anfälle. Beim SIADH helfen Trinkmengenbeschränkung, oraler Harnstoff oder vorsichtig Tolvaptan; schwer symptomatische Patienten erhalten nach der europäischen Leitlinie 150 ml hypertone Kochsalzlösung 3 % als Bolus. Die Korrektur soll in den ersten 24 Stunden 10 mmol/l nicht überschreiten, weil sonst eine osmotische Demyelinisierung droht.

Hirnmetastasen und primäre Hirntumoren verursachen Kopfschmerz, morgendliches Erbrechen, Wesensänderung und Bewusstseinstrübung. Dexamethason senkt das perifokale Ödem, Richtwert 4 bis 16 mg pro Tag, morgens gegeben und so bald wie möglich reduziert. Anfälle werden akut mit einem Benzodiazepin behandelt, wenn sie länger als fünf Minuten dauern oder sich rasch wiederholen; Angehörige lernen die bukkale oder intranasale Gabe. Als Dauertherapie ist Levetiracetam wegen weniger Wechselwirkungen verbreitet, in der Sterbephase kann es subkutan gegeben werden (off-label). Prophylaktisch ohne stattgehabten Anfall werden Antiepileptika nicht gegeben.

Kortikosteroide lösen häufig eine Hyperglykämie aus, typisch mit Anstieg am Nachmittag und Abend. Solange der Patient noch Wochen oder Monate lebt, verhindert eine Behandlung Durst, Polyurie, Infektionen und hyperosmolare Entgleisungen. Bewährt hat sich ein morgens gegebenes NPH-Insulin, das zum Wirkprofil des Steroids passt. Die Zielwerte sind großzügiger als sonst, etwa 108 bis 270 mg/dl (6 bis 15 mmol/l), um Hypoglykämien zu vermeiden. In der Sterbephase werden Blutzuckermessungen beendet; bei Typ-1-Diabetes wird meist eine kleine Basalinsulindosis weitergegeben, um eine Ketoazidose mit Übelkeit und Atemnot zu verhindern.

Die maligne intestinale Obstruktion ist eine eigene, oft wiederkehrende Krise. Eine Operation nützt nur ausgewählten Patienten mit einer Stenose und gutem Allgemeinzustand; meist wird medikamentös behandelt, mit Butylscopolamin oder Octreotid gegen Sekretion und Koliken, einem Antiemetikum wie Haloperidol, Dexamethason und bei Bedarf einer Ablauf-PEG. Metoclopramid ist bei kompletter Obstruktion kontraindiziert. Ausführlich behandelt das die Einheit Gastrointestinale Symptome.

Nicht massive Blutungen aus Tumoren von Haut, Blase, Darm oder Bronchus lassen sich oft lindern: mit Tranexamsäure oral oder topisch, mit Kompression und blutstillenden Auflagen, mit hämostyptischer Bestrahlung, endoskopisch oder durch Embolisation. Antikoagulanzien und Thrombozytenaggregationshemmer werden überprüft. Transfusionen sind sinnvoll, wenn sie Atemnot oder Schwäche spürbar bessern und der Patient danach noch Zeit hat, die er nutzen kann.

Infektionen und Sepsis stellen die Frage nach dem Therapieziel besonders deutlich. Antibiotika können auch in fortgeschrittenen Stadien Symptome lindern, etwa bei Harnwegsinfekt mit Dysurie oder bei Pneumonie mit Husten und Fieber. Bei einem Patienten in seinen letzten Tagen verlängern sie dagegen oft nur das Sterben. Die Entscheidung wird mit dem Patienten oder seinem Vertreter getroffen, im Notfallbogen festgehalten und bei Fieber durch symptomatische Maßnahmen ergänzt.

Psychische Krisen sind so häufig wie körperliche und werden leichter übersehen. Akute Angst und Panik haben oft einen Auslöser: eine schlechte Nachricht, Atemnot, Schmerz, ein Delir oder Entzug von Alkohol, Nikotin oder Benzodiazepinen. Zuerst wirken Anwesenheit, eine ruhige Stimme und das Benennen der Angst; bei Bedarf ergänzt ein kurz wirksames Benzodiazepin. Ist die Angst Teil eines beginnenden Delirs, gelten die Grundsätze der Einheit Delir.

Für die Einschätzung hilft eine Unterscheidung nach dem Hintergrund der Angst. Situative Angst entsteht aus konkreten Verlusten, aus Abhängigkeit und Kontrollverlust. Existenzielle Angst richtet sich auf Sterben, Sinn und das, was danach kommt; gefürchtet wird dabei weniger der Tod selbst als ein qualvolles Sterben oder das Alleinsein. Psychiatrische Angst umfasst Panikstörung, Phobien, Anpassungs- und posttraumatische Störungen, die oft schon vor der Erkrankung bestanden. Organische Angst schließlich hat eine körperliche Ursache: Hypoxie, Lungenembolie, Sepsis, Hypoglykämie, Elektrolytstörungen, unbehandelte Schmerzen, ein beginnendes Delir, eine Akathisie unter Neuroleptika oder Metoclopramid und der Entzug von Alkohol, Nikotin, Benzodiazepinen, Opioiden, Kortikosteroiden, Clonidin oder Antiepileptika. Deshalb gilt am Lebensende die Regel, keine Substanz mit Abhängigkeitspotenzial abrupt abzusetzen; lieber wird die gewohnte Menge Nikotin als Pflaster oder ein Bier weiter angeboten, als einen Entzug mit Delir zu riskieren. Angst zeigt sich nicht nur als Sorge und Grübeln, sondern auch körperlich: Schlaflosigkeit, Zittern, Schwitzen, Herzklopfen, Atemnot, Durchfall und Missempfindungen. Kurz wirksame Benzodiazepine wie Lorazepam, Richtwert 0,5 bis 1 mg sublingual, lindern rasch; bei Angst, die gegen Ende einer Dosis wiederkehrt, kann ein länger wirksames Präparat besser sein. Neuroleptika sind angezeigt, wenn Wahn oder Halluzinationen hinzukommen, und dämpfen die Atmung am wenigsten; Opioide lindern Angst mit, wenn sie zusammen mit Atemnot oder Schmerz auftritt. Ebenso wichtig sind die Einbindung der Familie, das Aufgreifen falscher Vorstellungen über das Sterben und die Frage nach bisherigen Bewältigungswegen. Ehrliche Information steigert die Angst oft kurzfristig und senkt sie auf Dauer.

Todeswünsche sind bei schwer kranken Menschen häufig und meist kein Suizidwunsch, sondern Ausdruck von Leid, Angst vor dem Sterbeprozess oder Sorge, anderen zur Last zu fallen. Das offene Ansprechen erhöht das Suizidrisiko nicht, sondern entlastet. Gefragt wird direkt: ob der Patient daran denkt, sich das Leben zu nehmen, ob er Pläne hat und Mittel. Konkrete Pläne, Hoffnungslosigkeit, eine Depression, unkontrollierte Schmerzen, frühere Suizidversuche und soziale Isolation erhöhen das Risiko. Bei akuter Suizidalität wird eine psychiatrische Mitbehandlung veranlasst; Opioidvorräte werden überprüft. Die Abgrenzung zum Wunsch nach assistiertem Suizid und die Haltung dazu vertieft die Einheit Ethik und Recht am Lebensende.

Eine akute Belastungsreaktion nach einer Diagnose oder einem dramatischen Ereignis zeigt sich mit Betäubung, Unruhe, Weinen oder Rückzug und klingt meist innerhalb von Stunden bis Tagen ab. Hilfreich sind Sicherheit, Information in kleinen Schritten, die Aktivierung von Bezugspersonen und ein Folgetermin; Benzodiazepine nur kurz und gezielt. Häufig ist die Krise eigentlich eine der Angehörigen: Die Ehefrau hat seit Nächten nicht geschlafen, die Tochter ruft den Notarzt, weil sie das Sterben nicht aushält. Dann hilft nicht die Einweisung des Patienten, sondern Entlastung: nächtliche Sitzwache, ambulanter Hospizdienst, Kurzzeit- oder Verhinderungspflege, ein Gespräch mit dem Palliativteam.

Rettungsdienst und Notarzt werden oft gerufen, obwohl ein Palliativteam zuständig wäre, weil Angehörige in Panik die 112 wählen. Der Notarzt kennt den Patienten nicht und muss in Minuten entscheiden. Ein Notfallbogen mit klarer Zielangabe, eine vorhandene Patientenverfügung und die Telefonnummer der SAPV machen es ihm möglich, den Willen zu respektieren, Symptome vor Ort zu lindern und den Patienten zu Hause zu lassen. Rechtlich bindet eine auf die Situation zutreffende Verfügung auch den Notarzt; ist die Lage unklar, wird im Zweifel behandelt und der Wille weiter geklärt. Die notärztliche Sicht behandelt die Einheit Tod, Patientenwille und Ethik im Notarztdienst. Nach jeder Krise wird besprochen, was geholfen hat und was im Plan fehlte.

Für die Entscheidung des Notarztes gilt dieselbe Reihenfolge wie im Krankenhaus. Zuerst prüft er, ob eine Maßnahme überhaupt medizinisch angezeigt ist; fehlt die Indikation, etwa zur Reanimation eines Sterbenden mit weit fortgeschrittenem Tumor, kommt es auf eine Verfügung gar nicht mehr an. Besteht eine Indikation, entscheidet der Wille: der aktuell geäußerte Wille des ansprechbaren Patienten, der auch eine frühere Festlegung ändern kann, sonst die Patientenverfügung, der Notfallbogen und die Auskunft des Bevollmächtigten oder Betreuers. Angehörige ohne Vollmacht haben kein allgemeines Vertretungsrecht. Seit 2023 dürfen Ehegatten und eingetragene Lebenspartner nach § 1358 BGB den nicht einwilligungsfähigen Partner in Gesundheitsangelegenheiten für höchstens sechs Monate vertreten, wenn keine Vollmacht und kein entgegenstehender Wille bekannt sind und der Arzt das Vorliegen der Voraussetzungen bestätigt; für Kinder, Eltern oder Geschwister gilt das nicht. Ist die Lage in der Kürze der Zeit nicht zu klären und die Maßnahme angezeigt, wird zunächst behandelt; eine Begrenzung ist später jederzeit möglich. Zugleich sollte kein Notarzt vergessen, dass bei einem Palliativpatienten die Verlängerung eines begonnenen Sterbens nicht das oberste Ziel ist und dass Linderung vor Ort, ein Anruf beim Palliativteam und der Verzicht auf den Transport oft die beste Notfallmedizin sind.

Ein epileptischer Anfall ist für Angehörige eines der erschreckendsten Ereignisse, auch wenn er für den Patienten meist weniger bedrohlich ist, als er aussieht. In der Palliativversorgung sind es fast immer fokale Anfälle durch einen Hirntumor, Hirnmetastasen oder eine alte Schlaganfallnarbe, die sekundär generalisieren können; hinzu kommen Gelegenheitsanfälle durch Hypoglykämie, Hyponatriämie, Urämie, Fieber, Entzug oder Medikamente, die die Krampfschwelle senken. Die meisten Anfälle hören nach ein bis zwei Minuten von selbst auf. Wichtig ist dann, den Patienten vor Verletzungen zu schützen, ihn nach dem Anfall in Seitenlage zu bringen und den Ablauf zu beobachten. Ein Beißkeil nützt nichts: Der Zungenbiss geschieht in den ersten Sekunden, und das gewaltsame Öffnen des Kiefers verletzt Zähne und Gelenk. Angehörige erfahren vorher, dass der Patient nicht immer bewusstlos wird, dass Urin oder Stuhl abgehen und der Mund bluten kann und dass er danach oft lange schläft. Eine medikamentöse Behandlung des einzelnen, kurzen Anfalls ist nicht nötig; sie ist angezeigt, wenn ein Anfall länger als fünf Minuten dauert oder mehrere Anfälle aufeinander folgen, ohne dass der Patient dazwischen wieder zu sich kommt. Dann liegt ein Status epilepticus vor.

Mittel der ersten Wahl sind Benzodiazepine: im Krankenhaus Lorazepam intravenös, außerhalb Midazolam bukkal oder intranasal, Richtwert 10 mg bei Erwachsenen, bei ausbleibender Wirkung nach 5 bis 10 Minuten einmal wiederholt, oder Midazolam subkutan beziehungsweise intravenös. Für Erwachsene sind die bukkale und intranasale Gabe von Midazolam off-label. Hält der Status an, folgt nach der aktuellen neurologischen Leitlinie ein intravenöses Antiepileptikum der zweiten Stufe, bevorzugt Levetiracetam oder Valproat; Phenytoin, das ältere Lehrbücher an dieser Stelle nennen, ist wegen Herzrhythmusstörungen und Gewebeschäden in den Hintergrund getreten. In der Sterbephase und bei ausdrücklich lindernder Zielsetzung wird statt einer Eskalation auf der Intensivstation eine kontinuierliche subkutane Midazolamgabe begonnen; als letzte Stufe kommt bei stationären Patienten Propofol in Betracht. Für die Dauertherapie gilt: Levetiracetam lässt sich rasch aufdosieren, hat wenige Wechselwirkungen und ist intravenös verfügbar; subkutan wird es in der Palliativmedizin off-label mit guter Verträglichkeit gegeben, auch wenn ältere Quellen diesen Weg für ungeeignet hielten. Kann der Patient nicht mehr schlucken, sind Midazolam und Phenobarbital subkutan weitere Möglichkeiten. Bei einem Patienten, der plötzlich eintrübt, ohne sichtbar zu krampfen, ist auch an einen nicht konvulsiven Status zu denken; bessert eine Probegabe eines Benzodiazepins das Bewusstsein, spricht das für diese Diagnose.

Eine rasch einsetzende Bewusstseinsstörung ist deshalb ein Anlass zu fragen, ob sie behandelbar ist. Ärzte und Angehörige nehmen sie oft gegensätzlich wahr: Der Arzt sieht vielleicht einen ruhigen, gut gelinderten Patienten, die Familie erlebt einen dramatischen Verlust und fordert eine Einweisung. Als Faustregel gilt, dass eine plötzliche Eintrübung nach einer Ursache verlangt, während eine langsam über Tage zunehmende Bewusstseinsminderung meist das nahe Lebensende anzeigt. Zu prüfen sind vor allem Hypoglykämie, eine Opioidkumulation, etwa bei neuem Nierenversagen, erkennbar an engen Pupillen und langsamer Atmung, Benzodiazepine, eine anticholinerge Überlastung, Hyperkalzämie, Hyponatriämie, Austrocknung, Infektion, ein nicht konvulsiver Status, Hirndruck durch Metastasen und die Wernicke-Enzephalopathie bei Mangelernährung oder Alkoholabhängigkeit. Die Behandlung folgt dem Ziel: Glukose, vorsichtig in kleinen Schritten titriertes Naloxon, damit kein Entzug mit Schmerzkrise entsteht, Thiamin, Flüssigkeit, ein Benzodiazepin beim nicht konvulsiven Status, Dexamethason bei Hirndruck. Diagnostik, die keine Konsequenz hätte, unterbleibt; sie darf eine rasche Linderung nie verzögern.

Auch der bewusstlose Patient nimmt vermutlich mehr wahr, als es scheint; Überlebende berichten von Erinnerungen an diese Zeit und von Schmerzen. Deshalb werden Schmerz und Atemnot weiter behandelt, und Stresszeichen wie Stöhnen, verzerrte Mimik, Anspannung, schnelle Atmung, Schwitzen oder Tränen gelten als Hinweis auf Leiden. Angehörige werden ermutigt, mit ihm zu sprechen statt über ihn, ihm vertraute Musik vorzuspielen und ihn zu berühren. Die Einheit Sterbephase und palliative Sedierung vertieft die Begleitung in den letzten Tagen.

Die Fälle entwickeln sich mit Ihren Entscheidungen. Jede Entscheidung erhält eine Rückmeldung; danach geht der Fall weiter.

Merksätze

• Die meisten palliativen Krisen sind vorhersehbar; der Krisenplan entsteht vorher.
• Notfallbogen, Bedarfsmedikation am Bett und SAPV-Telefon machen Angehörige und Rettungsdienst handlungsfähig.
• Angemessenheit richtet sich nach Prognose vor der Krise, funktionellem Zustand und Wille.
• Massivblutung: vorbereiten, dunkle Tücher, bei ihm bleiben; das Medikament ist zweitrangig.
• Neuer Rückenschmerz bei Wirbelsäulenmetastasen: Dexamethason und MRT der ganzen Wirbelsäule innerhalb von 24 Stunden.
• Hyperkalzämie wird leicht als Fortschreiten verkannt: Flüssigkeit und Bisphosphonat, bei Bedarf Denosumab.
• Hyponatriämie höchstens um 10 mmol/l in 24 Stunden anheben.
• Todeswünsche offen ansprechen und direkt nach Suizidgedanken fragen.
• Oft ist die Krise eine der Angehörigen; Entlastung hilft mehr als Einweisung.
• Plötzliche Eintrübung verlangt nach einer Ursache; Anfall über fünf Minuten: Midazolam bukkal oder subkutan.

Aufgaben