Vor jeder Symptombehandlung stehen drei Schritte. Erfasst wird das Symptom vorrangig durch die Selbstauskunft, unterstützt von standardisierten Instrumenten wie MIDOS oder IPOS; bei kognitiver Einschränkung tritt die Fremdeinschätzung an ihre Stelle. Die Ursache wird geklärt, soweit es der Situation dient: Eine Bildgebung ist dann sinnvoll, wenn sich daraus eine Behandlung ergibt, etwa eine Bestrahlung bei Knochenmetastasen oder ein Stent bei Obstruktion; ohne therapeutische Konsequenz belastet sie nur. Und es werden Ziele vereinbart: Welche Beschwerde stört am meisten, was soll erreicht werden, und welche Nebenwirkung ist dafür akzeptabel? Diese Verständigung verhindert, dass am Symptom vorbeibehandelt wird.
Tumorschmerz
Die Schmerztherapie in der Palliativmedizin folgt fünf Regeln. Es gibt eine feste Basismedikation nach der Wirkdauer der Substanz und dazu eine Bedarfsdosis von etwa einem Sechstel der Tagesdosis; die Bedarfsgaben werden gezählt, und die Basis wird danach angepasst, weil wiederholter Bedarf eine zu niedrige Basis anzeigt. Die orale Gabe wird bevorzugt; bei Schluckstörung oder Erbrechen wird auf die subkutane oder transdermale Gabe gewechselt, wobei Pflaster wegen ihrer trägen Steuerbarkeit für instabile Situationen ungeeignet sind. Koanalgetika werden nach dem Schmerzmechanismus gewählt: Antikonvulsiva und Antidepressiva beim neuropathischen Schmerz, Steroide bei Kapselspannung, Ödem oder Kompression, Bisphosphonate oder Denosumab bei Knochenmetastasen. Nebenwirkungen werden vorweggenommen, also eine Obstipationsprophylaxe von Beginn an, weil sich an die Obstipation anders als an Übelkeit und Müdigkeit keine Toleranz entwickelt, und ein Antiemetikum für die ersten Tage. Und interventionelle Verfahren wie die Plexus-coeliacus-Blockade oder die intrathekale Therapie werden erwogen, wenn die systemische Therapie an ihre Grenzen stößt.