Tumorschmerz und Opioidtherapie

Etwa zwei Drittel der Patienten mit fortgeschrittener Krebserkrankung haben Schmerzen, viele davon mittlere bis starke. Ältere Erhebungen nennen für frühe Stadien 20 bis 50 Prozent und für fortgeschrittene Stadien bis über 90 Prozent; eine Metaanalyse von 2016 fand Schmerzen bei etwa der Hälfte aller Krebspatienten und bei rund zwei Dritteln im fortgeschrittenen Stadium.

Ursachen

Die Frage „Woher kommt dieser Schmerz?“ steht vor jeder Verordnung, denn „Tumorschmerz“ ist keine Diagnose. Vier Gruppen werden unterschieden. Am häufigsten ist der Schmerz durch den Tumor selbst: Metastasen reizen das Periost, Tumorgewebe wächst in Nervenwurzeln oder Plexus, verlegt Hohlorgane oder Gefäße, dehnt Organkapseln oder zerfällt nekrotisch. Knochenmetastasen sind für etwa die Hälfte aller Tumorschmerzen verantwortlich. Die zweite Gruppe entsteht durch die Behandlung, schätzungsweise bei einem Zehntel bis einem Viertel der Patienten: Narben und Nervenläsionen nach Operationen, Phantomschmerz, Lymphödem, Polyneuropathie nach Platin, Taxanen oder Vinca-Alkaloiden, Mukositis, Strahlenfibrose und Plexusschäden. Die dritte Gruppe begleitet die Erkrankung, ohne direkt vom Tumor auszugehen, etwa Zoster und Post-Zoster-Neuralgie, Thrombosen, Dekubitus oder Soor. Die vierte Gruppe hat mit dem Tumor nichts zu tun: Migräne, Arthrose oder ein Bandscheibenvorfall verschwinden nicht, weil eine Krebserkrankung hinzukommt. Die Zuordnung entscheidet, ob eine kausale Behandlung infrage kommt und welche Begleitmedikation passt; wie weit dafür Bildgebung sinnvoll ist, hängt vom Stadium und vom Wunsch des Patienten ab.

Anamnese und Untersuchung

Jede Schmerztherapie beginnt mit einer gründlichen Anamnese: Wo tut es weh, und strahlt es aus? Wie stark ist der Schmerz in Ruhe und bei Bewegung, gemessen mit der numerischen Rating-Skala? Wie fühlt er sich an: bohrend, dumpf, krampfartig, brennend, elektrisierend? Wann tritt er auf, was verstärkt oder lindert ihn, gibt es Schmerzspitzen? Welche Mittel wurden mit welcher Wirkung und welchen Nebenwirkungen genommen, und wie regelmäßig? Und was bedeutet der Schmerz für den Patienten, welche Ängste verbinden sich damit, wie beeinträchtigt er Schlaf, Mobilität und Stimmung? Die Untersuchung sucht nach Klopfschmerz, Sensibilitätsstörungen und neurologischen Ausfällen. Neue Rückenschmerzen mit Schwäche, Gefühlsstörung oder Blasenstörung sind Warnzeichen einer Rückenmarkkompression und ein Notfall, siehe Palliativmedizinische Krisen.

Die Schmerzstärke wird gemessen, nicht geschätzt. Neben der numerischen Skala von 0 bis 10 gibt es die visuelle Analogskala, eine Linie ohne Zahlen, und die verbale Skala mit Stufen von „kein“ bis „sehr stark“, die schwerkranken und älteren Patienten oft am leichtesten fällt. In der Einstellungsphase und bei instabilem Verlauf wird mindestens zweimal täglich gemessen und dokumentiert. Mehr als ein einzelner Wert zählt der Verlauf, und mehr als die Zahl zählt, ob der Patient mit seiner Lage zufrieden ist: Mancher nimmt einen Wert von 5 bewusst hin, um klar denken zu können, ein anderer leidet bei 3 und traut sich nicht aus dem Bett. Eine Senkung um etwa 30 Prozent erleben die meisten Patienten als spürbaren Erfolg.

Wenn der Patient nicht mehr berichten kann

Menschen mit Demenz erhalten im Mittel weniger Analgetika als geistig Gesunde mit denselben Befunden, obwohl nichts dafür spricht, dass sie weniger empfinden. Schmerz zeigt sich bei ihnen oft indirekt: als Unruhe, Rückzug, Aggression, Schlaflosigkeit, Abwehr bei der Pflege oder Verweigerung von Essen. Beobachtungsskalen helfen: Die BESD bewertet Atmung, Lautäußerung, Gesichtsausdruck, Körpersprache und Tröstbarkeit mit je 0 bis 2 Punkten, bei Bewusstseinsstörungen eignet sich eine Beobachtungsliste wie die ZOPA mit Lauten, Mimik, Körperhaltung und vegetativen Zeichen. Fremdeinschätzungen haben Grenzen: Ärzte und Pflegende unterschätzen Schmerz eher, Angehörige überschätzen ihn eher. Im Zweifel wird probatorisch behandelt und die Wirkung beobachtet; verschwindet die Unruhe unter einem Analgetikum, war es Schmerz.

Mechanismen

Nach dem Mechanismus unterscheidet man nozizeptive und neuropathische Schmerzen. Nozizeptiv somatische Schmerzen entstehen in Knochen, Gelenken, Muskeln und Haut; sie sind gut lokalisierbar, bohrend oder stechend und oft bewegungsabhängig, typisch bei Knochenmetastasen. Nozizeptiv viszerale Schmerzen gehen von Organkapseln und Hohlorganen aus; sie sind dumpf, schlecht lokalisierbar, oft krampfartig und werden in Hautareale übertragen, etwa der Leberkapselschmerz in die rechte Schulter. Leber und Hirngewebe selbst haben keine Nozizeptoren; es schmerzen die umgebenden Hüllen. Neuropathische Schmerzen entstehen durch Läsion oder Erkrankung des somatosensorischen Systems, also durch Tumorinfiltration, Kompression, Chemotherapie oder Bestrahlung von Nerv, Plexus, Wurzel oder Rückenmark. Zwei Erscheinungsformen sind klinisch nützlich: blitzartig einschießende Attacken und ein brennender Dauerschmerz, oft mit Berührungsempfindlichkeit. Hinweisend sind Minuszeichen wie Taubheit und Plusszeichen wie Kribbeln, Allodynie oder Hyperalgesie, jeweils im Versorgungsgebiet der geschädigten Struktur. Stimmen Verteilung und Befund überein und ist die Läsion belegt, gilt der neuropathische Schmerz als gesichert, sonst als möglich oder wahrscheinlich. Ein Sonderfall ist der Deafferenzierungsschmerz nach Durchtrennung afferenter Bahnen, etwa als Phantomschmerz. Die meisten Tumorschmerzen sind gemischt. Rein psychisch bedingte Schmerzen sind bei Tumorpatienten selten.

Total pain und die Gründe des Scheiterns

Das Konzept des „total pain“ beschreibt, dass Schmerz nie nur körperlich ist. Angst vor dem Fortschreiten, Trauer über Verluste, Sorgen um die Familie, finanzielle Not und die Frage nach dem Sinn verstärken das Schmerzerleben und die Schmerzäußerung. Schlaflosigkeit, Einsamkeit, Depression und das Gefühl, ausgeliefert zu sein, senken die Schmerztoleranz; Zuwendung, verlässliche Erreichbarkeit und Erklärungen heben sie. Ungelöste Konflikte gehören zu den stärksten Gründen, warum eine Schmerztherapie nicht gelingt. Ein Schmerz, der auf Dosissteigerungen nicht anspricht, ist manchmal ein Hinweis auf solche Anteile. Sie werden nicht mit höheren Opioiddosen behandelt, sondern mit Gespräch, psychologischer, sozialer und seelsorglicher Unterstützung durch das Team.

Obwohl Opioidverordnungen in Deutschland seit den 1990er-Jahren stark zugenommen haben, werden viele Tumorpatienten weiter unzureichend behandelt, während ein großer Teil der Opioide an Menschen mit Nichttumorschmerzen geht. Die Gründe wiederholen sich: Der Mechanismus wird nicht geklärt, die Stärke unterschätzt, Analgetika werden nur „bei Bedarf“ statt nach der Uhr verordnet, starke Opioide aus Angst vor Sucht oder Atemdepression zurückgehalten oder zu niedrig dosiert und nicht titriert, Intervalle passen nicht zur Wirkdauer, Koanalgetika fehlen, und der Aufwand des Betäubungsmittelrechts schreckt ab.

Das Stufenschema der WHO hat seit den 1980er-Jahren die Tumorschmerztherapie weltweit verbessert: Nichtopioide auf Stufe I, schwache Opioide auf Stufe II, starke Opioide auf Stufe III, jeweils mit Koanalgetika und Begleitmedikamenten. Seine Grundsätze gelten weiter: orale Gabe, wo möglich, feste Einnahmezeiten nach der Wirkdauer, damit die nächste Dosis wirkt, bevor der Schmerz zurückkehrt, individuelle Dosis und sorgfältige Beachtung der Details. Als starres Schema, das Stufe für Stufe durchlaufen werden muss, gilt es aber nicht mehr. Die WHO-Leitlinie von 2018 bezeichnet es als Lehrmodell, und die S3-Leitlinie erlaubt bei mittleren bis starken Schmerzen den direkten Beginn mit einem niedrig dosierten Opioid der Stufe III statt eines Stufe-II-Opioids. Manche Schmerzen sprechen auf die Stufen kaum an: der neuropathische Schmerz auf Stufe I, der Leberkapselschmerz selbst auf hohe Opioiddosen.

Einige Kombinationen sind Fehler, die immer wieder vorkommen: ein schwaches und ein starkes Opioid gleichzeitig, zwei NSAR nebeneinander, ein Retardpräparat als Bedarfsmedikation, eine Schmerztherapie ausschließlich nach Bedarf und das Überschreiten der Höchstdosis eines Stufe-II-Opioids in der Hoffnung auf mehr Wirkung.

Nichtopioide

Nichtopioide werden allein bei leichten Schmerzen und in Kombination mit Opioiden eingesetzt. Pharmakologisch unterscheidet man saure Substanzen mit entzündungshemmender Wirkung, die NSAR, von nichtsauren wie Metamizol und Paracetamol und von den selektiven COX-2-Hemmern. Die sauren NSAR reichern sich im entzündeten, sauren Gewebe an; daher ihr Nutzen bei Knochen- und Entzündungsschmerz.

Metamizol ist in Deutschland das am häufigsten verwendete Nichtopioid; es wirkt analgetisch, antipyretisch und spasmolytisch und eignet sich besonders bei viszeralen, krampfartigen Schmerzen. Richtwert für Erwachsene ist 1 g bis viermal täglich, also höchstens 4 g am Tag, bei eingeschränkter Nieren- oder Leberfunktion weniger. Wegen der kurzen Wirkdauer von etwa vier bis sechs Stunden wird es nach festen Zeiten gegeben. Intravenös wird es langsam infundiert, weil eine rasche Injektion Blutdruckabfälle und selten anaphylaktoide Reaktionen auslöst; häufig ist Schwitzen. Die seltene, aber lebensbedrohliche Agranulozytose tritt dosisunabhängig und zu jedem Zeitpunkt auf. Seit dem Rote-Hand-Brief vom Dezember 2024 gilt: Jeder Patient wird ausdrücklich auf Fieber, Schüttelfrost, Halsschmerzen und schmerzhafte Schleimhautveränderungen hingewiesen; treten sie auf, setzt er Metamizol ab und meldet sich sofort, und es wird umgehend ein Blutbild mit Differenzierung bestimmt. Routinemäßige Blutbildkontrollen werden nicht mehr empfohlen, weil ihr Nutzen nicht belegt ist. Wer eine Agranulozytose unter Metamizol hatte, erhält es nie wieder.

Paracetamol ist schwächer wirksam, gut verträglich und wirkt kaum entzündungshemmend. Die Tageshöchstdosis beträgt 4 g; bei Leberschaden, niedrigem Körpergewicht, Mangelernährung und Alkoholkonsum wird sie deutlich reduziert, weil die therapeutische Breite gering ist und ein Glutathionmangel schon bei üblichen Dosen zu Leberversagen führen kann. Ältere Lehrbücher nennen noch 6 g täglich; das ist nicht mehr vertretbar. Ein sicherer Zusatznutzen zusätzlich zu starken Opioiden ist für Paracetamol nicht belegt.

NSAR wie Ibuprofen, Diclofenac oder Naproxen helfen bei Knochen- und entzündlichen Schmerzen, tragen aber Risiken für Magen-Darm-Blutungen, Nierenversagen, Herzinsuffizienz, Blutdruckanstieg und Blutungen durch Thrombozytenhemmung. Das gastrointestinale Risiko steigt mit Alter über 65 Jahren, früheren Ulzera, Helicobacter, gleichzeitiger Gabe von Kortikosteroiden, Antikoagulanzien oder ASS. NSAR werden so niedrig und so kurz wie möglich, mit Protonenpumpenhemmer und nicht bei Niereninsuffizienz, Blutungsneigung, Hypovolämie oder schwerer Herzinsuffizienz gegeben. Selektive COX-2-Hemmer wie Celecoxib oder Etoricoxib schonen den Magen, erhöhen aber wie die klassischen NSAR das kardiovaskuläre Risiko; bei Tumorpatienten mit Thromboseneigung ist das zu bedenken.

Mehrere Substanzen aus älteren Lehrbüchern sind nicht mehr verfügbar oder nicht mehr vertretbar: Flupirtin wurde wegen Leberschäden 2018 vom Markt genommen, Dextropropoxyphen 2009 in der EU, Tetrazepam 2013; Nefopam ist in Deutschland nicht mehr im Handel, Pentazocin und Pethidin haben in der Tumorschmerztherapie keinen Platz, Pethidin wegen seines krampfauslösenden Metaboliten.

Schwache Opioide

Stufe-II-Opioide haben eine Höchstdosis, oberhalb derer nur Nebenwirkungen zunehmen. Tramadol wirkt als schwacher µ-Agonist und hemmt die Wiederaufnahme von Serotonin und Noradrenalin; die Tageshöchstdosis liegt laut Fachinformation bei 400 mg. Es kann Übelkeit, Schwindel und Krampfanfälle auslösen und zusammen mit SSRI, SNRI, Mirtazapin oder Ondansetron ein Serotoninsyndrom. Tilidin wird in der Leber zum wirksamen Nortilidin umgebaut; der beigemischte Antagonist Naloxon bleibt bei gesunder Leber wirkungslos, bei schwerer Leberinsuffizienz aber wird weniger Nortilidin gebildet und Naloxon systemisch wirksam, sodass die Kombination dann versagt. Die Tageshöchstdosis beträgt 600 mg. Wegen Missbrauchs unterliegen die schnell freisetzenden Tropfen seit 2013 dem Betäubungsmittelrecht, die Retardform nicht. Codein und Dihydrocodein sind Prodrugs, deren Wirkung teilweise von CYP2D6 abhängt, sie verstopfen stark und werden zur Schmerztherapie selten gebraucht. Viele Patienten brauchen ein Stufe-II-Opioid nur kurz; reicht es in der Höchstdosis nicht, wird auf ein starkes Opioid gewechselt, nicht kombiniert.

Opioide wirken über Rezeptoren im Rückenmark, im Hirnstamm, im limbischen System und in der Peripherie: Sie hemmen die Weiterleitung im Hinterhorn, verstärken die absteigende Hemmung und dämpfen das affektive Schmerzerleben. Reine Agonisten wie Morphin haben für die Analgesie keine Obergrenze; begrenzend sind allein Nebenwirkungen. Partielle Agonisten wie Buprenorphin binden sehr fest, lösen aber keine volle Wirkung aus; Naloxon ist ein reiner Antagonist. Opioide schädigen bei Langzeitgabe weder Leber, Niere noch Knochenmark, und gegen die meisten Nebenwirkungen entwickelt sich Toleranz, gegen die Obstipation nicht.

Die starken Opioide im Einzelnen

Als Opioide der Stufe III stehen in Deutschland vor allem Morphin, Hydromorphon, Oxycodon, Fentanyl, Buprenorphin, Tapentadol und Levomethadon zur Verfügung. Morphin, Oxycodon und Hydromorphon sind oral gleichwertig; die Wahl richtet sich nach Nierenfunktion, Verträglichkeit, Applikationsweg und Erfahrung.

Morphin bleibt die Referenzsubstanz. Nach oraler Gabe erreicht wegen des hohen First-pass-Effekts nur etwa ein Drittel den Kreislauf, daher das Verhältnis oral zu intravenös von etwa 3:1. Es wird zu Morphin-3-Glukuronid, das nicht analgetisch, eher erregend wirkt, und zu Morphin-6-Glukuronid, das stärker analgetisch wirkt als Morphin selbst; beide werden über die Niere ausgeschieden.

Hydromorphon ist dem Morphin ähnlich, hat aber keine klinisch relevanten aktiven Metaboliten und wenig Wechselwirkungen; bei schwerer Niereninsuffizienz kann dennoch der Metabolit Hydromorphon-3-Glukuronid kumulieren. Es gibt schnell freisetzende und retardierte Formen sowie Injektionslösungen in hoher Konzentration, was die subkutane Gabe kleiner Volumina erleichtert. Oxycodon hat eine hohe orale Bioverfügbarkeit und ist oral etwa 1,5- bis 2-mal so stark wie Morphin; der Abbau über CYP3A4 und CYP2D6 macht es anfällig für Wechselwirkungen, bei Leber- und Niereninsuffizienz wird es reduziert. Tapentadol verbindet eine µ-Wirkung mit Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmung, ist bei neuropathischen Anteilen eine Option und hat eine Tageshöchstdosis von 500 mg.

Transdermales Fentanyl und Buprenorphin eignen sich für stabile Schmerzen, wenn orale Gabe schwierig ist, etwa bei Tumoren im Kopf-Hals-Bereich, Schluckstörung oder anhaltendem Erbrechen; zur Titration und bei rasch wechselndem Bedarf sind sie ungeeignet, weil die Wirkung erst nach 12 bis 24 Stunden voll einsetzt und nach Entfernen lange nachwirkt. Fieber, Wärmekissen, Sonne und Sauna erhöhen die Aufnahme aus dem Pflaster, Kachexie und Schwitzen machen sie unberechenbar. Das Pflaster kommt auf unbehaarte, unverletzte Haut, die nicht frisch rasiert oder eingecremt ist; das Datum wird notiert, die Klebestelle wechselt. Reservoirpflaster dürfen nie zerschnitten werden, das Zerschneiden von Matrixpflastern ist nicht zugelassen. Fentanyl wird über CYP3A4 abgebaut; Hemmstoffe wie Clarithromycin oder Azol-Antimykotika können gefährliche Spiegel erzeugen. Buprenorphin ist ein partieller Agonist mit Deckeneffekt für die Atemdepression, sublingual, als Pflaster über vier oder sieben Tage und als Injektion verfügbar, und kumuliert bei Niereninsuffizienz nicht. In klinischen Dosen kann es mit reinen Agonisten als Bedarfsmedikation kombiniert werden. Eine Überdosierung lässt sich wegen der festen Rezeptorbindung mit Naloxon nur mit hohen, wiederholten Dosen aufheben.

Levomethadon wirkt zusätzlich am NMDA-Rezeptor und hemmt die Serotoninaufnahme, hat aber eine lange und stark schwankende Halbwertszeit von etwa 15 bis über 60 Stunden; es kumuliert über Tage und verlängert die QT-Zeit. Die Umrechnung von anderen Opioiden hängt von der Vordosis ab und ist nicht linear. Für die Umstellung gibt es feste Schemata, bei denen das bisherige Opioid abgesetzt und Levomethadon in kleinen, von der Vordosis weitgehend unabhängigen Einzeldosen mit Bedarfsgaben begonnen und nach einigen Tagen das Intervall verlängert wird. Das Racemat Methadon ist nur halb so stark wie Levomethadon; Verwechslungen haben zu Vergiftungen geführt. Levomethadon gehört in die Hand Erfahrener; die Tropfen sind weiter im Handel.

Titration

Opioide werden titriert. Ziel der ersten 24 bis 48 Stunden ist eine deutliche Linderung und eine durchgeschlafene Nacht. Bei opioidnaiven Erwachsenen ist ein Richtwert für den Beginn Morphin 5 bis 10 mg unretardiert oral alle vier Stunden oder retardiert 10 mg alle zwölf Stunden, bei älteren, geschwächten Patienten und eingeschränkter Nierenfunktion weniger, etwa 2,5 bis 5 mg. Dazu gehört immer eine Bedarfsdosis eines schnell freisetzenden Opioids von etwa einem Sechstel bis einem Zehntel der Tagesdosis. Oral wirkt sie nach etwa 30 Minuten und kann nach 60 Minuten wiederholt werden, subkutan nach 15 bis 30 Minuten. Die Bedarfsgaben werden gezählt: Werden täglich mehr als zwei bis drei benötigt, wird die Tagesdosis um die Summe der Bedarfsgaben oder um 30 bis 50 Prozent erhöht und die Bedarfsdosis angepasst. Reicht die Wirkdauer eines Retardpräparats nicht bis zur nächsten Gabe, hilft meist eine höhere Dosis besser als ein kürzeres Intervall. Auch erfahrene Schmerztherapeuten unterschätzen den Bedarf zu Beginn häufig; die Dosis, mit der man beginnt, ist selten die, bei der man bleibt. Jede Verordnung wird schriftlich mit Einnahmezeiten übergeben, und in der Einstellungsphase ist ein Arzt erreichbar, am besten mit täglichem Kontakt, notfalls telefonisch.

Schmerznotfall

Bei stärksten, sich rasch verschlimmernden Schmerzen ist die intravenöse Titration am schnellsten: Richtwert für opioidnaive Erwachsene sind 2 bis 5 mg Morphin, wiederholt alle 5 bis 10 Minuten, bis der Patient eine deutliche Linderung angibt, unter ständiger Beobachtung von Wachheit und Atemfrequenz; bei Opioidvorbehandlung richtet sich die Einzeldosis nach der bisherigen Tagesdosis, etwa ein Zehntel ihres parenteralen Äquivalents. Subkutan dauert es länger, gelingt aber auch zu Hause. Wo die Ursache es nahelegt, gehört die mechanismenorientierte Gabe dazu: Butylscopolamin und Metamizol bei Koliken, Dexamethason bei Kapselspannung oder Nervenkompression. Anschließend wird die gefundene Menge in eine Dauertherapie übertragen, oral, transdermal oder als subkutane Dauergabe. Manche Schmerzen, etwa bei pathologischer Fraktur oder Perforation, sprechen auf Analgesie kaum an und brauchen Anästhesie: eine Nervenblockade, ein rückenmarknahes Verfahren oder, als letzte Möglichkeit, eine palliative Sedierung, siehe Sterbephase und palliative Sedierung. Ein Schmerznotfall ist immer Anlass, den Plan zu überprüfen und für die nächste Krise vorzusorgen.

Durchbruchschmerzen sind vorübergehende Schmerzspitzen bei ansonsten ausreichend kontrolliertem Dauerschmerz. Mehr als die Hälfte der Tumorpatienten kennt sie; typisch sind wenige Episoden am Tag, mit einem Maximum nach wenigen Minuten, einer Dauer um eine halbe Stunde und hoher Intensität. Sie treten spontan auf oder werden ausgelöst, vorhersehbar durch Bewegung, Pflege oder Stuhlgang, unvorhersehbar durch Husten oder Lachen. Sie führen zu Angst, Notrufen und Einweisungen. Davon abzugrenzen ist der Schmerz am Dosisende, der regelmäßig vor der nächsten Retardgabe zunimmt; er wird durch eine höhere Dosis oder ein kürzeres Intervall behandelt und zeigt nebenbei, dass das Opioid wirkt. Einschießende neuropathische Attacken brauchen zusätzlich ein Koanalgetikum.

Schnell freisetzende orale Opioide wirken erst nach etwa 30 Minuten und erreichen ihr Maximum nach rund einer Stunde; sie eignen sich für langsam ansteigende Episoden und vorbeugend etwa 30 Minuten vor einem vorhersehbaren Auslöser wie der Körperpflege. Für rasch einsetzende Episoden wirken transmukosale Fentanylpräparate nasal, bukkal oder sublingual innerhalb von 5 bis 15 Minuten; das Nasenspray flutet am schnellsten an. Sie sind nur für opioidtolerante Tumorpatienten zugelassen, die seit mindestens einer Woche täglich mindestens 60 mg Morphin oral oder eine gleichwertige Dosis erhalten, und werden unabhängig von der Basisdosis von der niedrigsten Stärke an titriert; die Präparate sind untereinander nicht austauschbar. Sie werden sicher vor Kindern aufbewahrt, und jede Anwendung wird notiert. Wer zu Hause eine wirksame Bedarfsmedikation in der Hand hat, fühlt sich sicherer und ruft seltener den Notdienst. Nichtmedikamentöse Mittel wie Ruhe, Lagerung, Wärme und die Stabilisierung eines frakturgefährdeten Knochens gehören dazu. Wird die Bedarfsmedikation dauerhaft mehr als drei- bis viermal am Tag gebraucht, wird die Dauertherapie angepasst.

Opioidwechsel

Ein Opioidwechsel ist angezeigt, wenn trotz Behandlung belastende Nebenwirkungen bestehen, wenn die Schmerzlinderung trotz Titration nicht ausreicht, wenn sich die Nierenfunktion verschlechtert oder ein anderer Applikationsweg nötig wird. Er gelingt häufig, weil die Kreuztoleranz zwischen Opioiden unvollständig ist. Aus demselben Grund ist er riskant: Die Tabellenwerte beschreiben Mittelwerte, der einzelne Patient kann deutlich empfindlicher reagieren. Deshalb wird die rechnerisch gleichwirksame Dosis um einen Sicherheitsabschlag von 25 bis 50 Prozent verringert, eher 50 Prozent bei Wechsel wegen Nebenwirkungen, bei hohem Alter und Organinsuffizienz. Beim reinen Wechsel des Applikationswegs desselben Wirkstoffs, etwa von oralem auf subkutanes Morphin, ist ein Abschlag meist nicht nötig. Nach dem Wechsel wird mit Bedarfsgaben neu titriert.

Nieren- und Leberinsuffizienz

Bei eingeschränkter Nierenfunktion kumulieren die Morphinmetaboliten; Folgen sind Sedierung, Myoklonien, Delir und Atemdepression, oft Tage nach einer Dosisänderung. Bei schwerer Niereninsuffizienz wird Morphin deshalb gemieden. Hydromorphon in reduzierter Dosis, Fentanyl und Buprenorphin sind günstiger; Oxycodon wird vorsichtig dosiert, Tramadol bei schwerer Niereninsuffizienz nicht gegeben. Auch Fentanyl kann bei Nierenversagen länger wirken, und wegen des Hautdepots klingen Nebenwirkungen nur langsam ab. Die Nierenfunktion wird nach der geschätzten GFR beurteilt, nicht nach dem Kreatinin allein, das bei Kachexie trügerisch niedrig ist. Leberfunktionsstörungen verändern den Opioidstoffwechsel erst bei schwerer Ausprägung merklich; dann werden Dosen reduziert und Intervalle verlängert, Tilidin/Naloxon und Oxycodon/Naloxon werden gemieden. Dosisintervalle werden verlängert und Wirkung und Wachheit engmaschig beobachtet.

Nebenwirkungen entscheiden oft über den Erfolg einer Opioidtherapie: Etwa jeder fünfte Patient bricht eine neu begonnene Einstellung ab, meist wegen Übelkeit, Müdigkeit oder Verstopfung.

Obstipation und Übelkeit

Die Obstipation ist die häufigste, und gegen sie entwickelt sich keine Toleranz. Opioide hemmen die propulsive Motorik und die Sekretion im Darm, erhöhen den Tonus der Schließmuskeln und dämpfen den Entleerungsreflex; das gilt auch für rückenmarknahe Gabe. Deshalb erhält jeder Patient mit einem Opioid von Beginn an ein Laxans, etwa Macrogol, Natriumpicosulfat oder Bisacodyl, und die Wirkung wird regelmäßig erfragt; Lactulose bläht und wird kaum noch empfohlen. Reicht das nicht, wird gestuft ergänzt, bis zu rektalen Maßnahmen, und es kommen peripher wirkende Opioidantagonisten wie Methylnaltrexon subkutan, Naloxegol oder Naldemedin in Betracht; vorher wird eine mechanische Obstruktion ausgeschlossen. Einzelheiten stehen in Gastrointestinale Symptome.

Übelkeit tritt bei etwa jedem dritten Patienten in der ersten Woche auf und bildet sich meist innerhalb einer Woche zurück. Sie entsteht über die Chemorezeptorzone, das Gleichgewichtsorgan und die verlangsamte Magenentleerung. Eine routinemäßige Prophylaxe für alle wird heute nicht mehr empfohlen, weil sie die Mehrheit unnötig behandeln und zusätzliche Nebenwirkungen bringen würde; stattdessen wird ein Antiemetikum für diese Zeit bei Bedarf verordnet, etwa niedrig dosiertes Haloperidol, zum Beispiel 0,5 bis 1 mg zur Nacht, oder Metoclopramid. Für Metoclopramid hat die EMA die Dosis auf 30 mg am Tag und die Dauer auf fünf Tage begrenzt; höhere und längere Gaben in der Palliativmedizin sind off label und werden wegen extrapyramidaler Störungen beobachtet. Nach etwa einer Woche wird das Antiemetikum versuchsweise abgesetzt, wenn keine andere Ursache der Übelkeit besteht.

Zentralnervöse Wirkungen

Auch die anfängliche Müdigkeit lässt meist nach wenigen Tagen nach; viele Patienten, die lange schlecht geschlafen haben, empfinden sie zunächst sogar als Erholung. Das wird vorher angekündigt. Bleibt sie bestehen, wird nach anderen Ursachen gesucht, etwa Hyperkalzämie, Infektion, Niereninsuffizienz oder sedierender Begleitmedikation, und die Opioiddosis reduziert, ein Nichtopioid ergänzt oder das Opioid gewechselt; Methylphenidat ist ein wenig belegter Versuch off label. Man unterscheidet Minussymptome wie Sedierung, Schwindel und Verlangsamung von Plussymptomen, die auf Neurotoxizität deuten: Myoklonien, Halluzinationen, Albträume, Delir und selten eine opioidinduzierte Hyperalgesie, bei der der Schmerz trotz Dosissteigerung zunimmt, sich ausbreitet und Berührung schmerzt. Auslöser sind hohe Dosen, rasche Steigerung, Niereninsuffizienz und Exsikkose. Behandelt wird durch Dosisreduktion oder Opioidwechsel, Flüssigkeit und die Korrektur behandelbarer Ursachen. Verwirrtheit unter Opioiden hat oft andere Gründe; sie werden gesucht, bevor das Opioid verdächtigt wird. Symptomatisch hilft niedrig dosiertes Haloperidol, siehe Neuropsychiatrische Symptome.

Atemdepression

Eine Atemdepression ist bei sorgfältiger Titration selten, weil Schmerz die Atmung antreibt und sich Toleranz rasch entwickelt; ihr geht eine zunehmende Sedierung voraus, die deshalb beobachtet wird. Gefährlich wird es bei schneller Anflutung, grober Überdosierung, Kumulation, zusätzlichen Sedativa und vor allem, wenn der Schmerz plötzlich auf anderem Weg verschwindet: nach einer Nervenblockade, einer Neurolyse, einer rückenmarknahen Analgesie oder einer wirksamen Bestrahlung. Vor solchen Eingriffen wird die Opioiddosis vorausschauend reduziert und der Patient danach engmaschig überwacht. Bei langsamer Atmung mit Somnolenz und engen Pupillen wird Naloxon verdünnt in kleinen Schritten gegeben, etwa 0,04 mg, bis die Atmung ausreicht; eine volle Antagonisierung löst Entzug und eine Schmerzkrise aus. Weil Naloxon kürzer wirkt als viele Opioide, wird weiter beobachtet, nach Fentanylpflaster über viele Stunden. In der Sterbephase ist eine Antagonisierung meist nicht im Sinne des Patienten; dann wird die Dosis angepasst.

Weitere Nebenwirkungen, Abhängigkeit und Entzug

Weitere Nebenwirkungen sind Juckreiz, Schwitzen mit kaum Toleranz, Mundtrockenheit und Harnverhalt durch erhöhten Sphinktertonus, der meist vorübergeht. Drei Begriffe werden oft verwechselt. Toleranz bedeutet, dass für dieselbe Wirkung mehr Substanz nötig ist; sie betrifft vor allem Übelkeit, Sedierung und Atemdepression, kaum die Analgesie. Ein steigender Bedarf im Verlauf hat meist eine Ursache im Fortschreiten der Erkrankung. Körperliche Abhängigkeit zeigt sich durch Entzugszeichen bei abruptem Absetzen oder nach Antagonistengabe: Unruhe, Gähnen, Schwitzen, Muskelschmerzen, Durchfall, Schmerzzunahme bis zum Delir. Sie ist erwartbar, harmlos, wenn man sie kennt, und wird durch schrittweise Reduktion über Tage vermieden. Typische Auslöser eines ungewollten Entzugs sind eine ausgefallene Lieferung vor dem Wochenende, Schluckstörungen, ein falsch aufgeklebtes Pflaster oder der Wechsel auf einen Partialagonisten. Sucht dagegen, das zwanghafte Verlangen nach der psychischen Wirkung, ist bei Tumorpatienten unter ärztlicher Führung sehr selten; wer nach mehr Opioid fragt, will in aller Regel weniger Schmerz. Bei bekannter Suchterkrankung wird die Opioidtherapie nicht verweigert, sondern besonders klar geführt: ein verordnender Arzt, schriftliche Vereinbarungen, kleine Packungen, engmaschige Kontrolle, Levomethadon als mögliche Wahl.

Viele Patienten und Angehörige fürchten Sucht, Atemstillstand oder das Signal, dass es „zu Ende geht“. Diese Sorgen werden angesprochen: Bei Tumorschmerz unter ärztlicher Führung ist eine Abhängigkeitsentwicklung selten, eine korrekt titrierte Opioidtherapie verkürzt das Leben nicht, und ein Opioid kann bei Besserung auch wieder reduziert werden. Die Einordnung der Schmerztherapie als „indirekte Sterbehilfe“ ist überholt; Studien fanden keine Lebensverkürzung durch angemessen dosierte Opioide in der letzten Lebensphase. In der Sterbephase braucht etwa je ein Drittel der Patienten mehr, gleich viel oder weniger Opioid; die Dosis wird deshalb bis zuletzt überwacht.

Fahrtüchtigkeit

Bei stabiler Dosis ohne Müdigkeit ist Fahren möglich. In der Einstellungs- und Umstellungsphase, nach jeder Dosisänderung, kurz nach Bedarfsgaben, mit Alkohol oder sedierender Begleitmedikation und bei schlechtem Allgemeinzustand nicht. Der Patient wird auf seine Pflicht zur kritischen Selbstprüfung hingewiesen; bleiben Zweifel, rät der Arzt vom Fahren ab oder empfiehlt eine Untersuchung bei einer amtlich anerkannten Begutachtungsstelle für Fahreignung. Die Aufklärung ist Teil der Behandlung und wird in der Akte dokumentiert; ein eigenes Formular braucht es nicht. Die rechtlichen Einzelheiten stehen in der Einheit Symptome erfassen, Therapiepläne erstellen.

Koanalgetika ergänzen Opioide gezielt nach dem Mechanismus. Sie lindern bei Gesunden keinen Schmerz, wirken aber bei bestimmten Schmerzformen. Bei neuropathischen Tumorschmerzen werden Gabapentinoide und Antidepressiva eingesetzt. Gabapentin wird mit 100 bis 300 mg am Tag begonnen und über Tage bis Wochen gesteigert, höchstens bis 3 600 mg, Pregabalin mit 25 bis 75 mg, höchstens bis 600 mg; beide werden bei eingeschränkter Nierenfunktion reduziert, verstärken mit Opioiden die Sedierung und das Risiko einer Atemdepression und werden über mindestens eine Woche ausgeschlichen. Pregabalin ist schneller aufdosiert, was bei begrenzter Lebenszeit zählt. Amitriptylin wird mit 10 bis 25 mg abends begonnen und alle paar Tage gesteigert; die analgetische Dosis liegt unter der antidepressiven, anticholinerge Wirkungen, Stürze und QT-Verlängerung begrenzen es bei älteren Patienten. Duloxetin ist bei chemotherapiebedingter Polyneuropathie am besten belegt, wird aber bei schwerer Nieren- und bei Leberinsuffizienz nicht gegeben. Örtlich helfen ein Lidocain-Pflaster 5 Prozent oder ein hochdosiertes Capsaicin-Pflaster bei umschriebenen, berührungsempfindlichen Arealen. Die Evidenz für all diese Substanzen beim Tumorschmerz ist begrenzt; in Kombination mit Opioiden verbessern sie die Linderung mäßig. Deshalb wird ihr Nutzen nach einigen Tagen bis zwei Wochen überprüft, und es wird keine Schmerzfreiheit versprochen.

Kortikosteroide

Kortikosteroide, meist Dexamethason, lindern Schmerzen, die durch Schwellung und Druck entstehen: bei Nervenkompression und Plexusinfiltration, Rückenmarkkompression, Leberkapselspannung, Tumoren im kleinen Becken und Retroperitoneum, Weichteilinfiltration, Lymphödem und erhöhtem Hirndruck. Die Dosis richtet sich nach der Indikation: niedrig für Appetit und Übelkeit, mittel für Kapsel- und Weichteilschmerz, hoch bei Nervenkompression, Rückenmarkkompression und Hirndruck. Dexamethason hat keine mineralokortikoide Wirkung und wird wegen der langen Wirkdauer einmal morgens gegeben, damit der Schlaf nicht leidet. Man beginnt ausreichend hoch, reduziert nach wenigen Tagen auf die niedrigste wirksame Dosis und setzt ab, wenn kein Nutzen erkennbar ist. Nebenwirkungen sind Hyperglykämie, Soor, Unruhe, Schlaflosigkeit, Myopathie, Ödeme, Osteoporose und Magen-Darm-Ulzera, besonders in Kombination mit NSAR, die deshalb gemieden oder mit Magenschutz gegeben werden. Carbamazepin und Phenytoin senken den Dexamethasonspiegel erheblich.

Therapiepläne nach Mechanismus

Ketamin und Cannabinoide

Ketamin blockiert den NMDA-Rezeptor und wird bei opioidrefraktären, neuropathischen Schmerzen oder Hyperalgesie in niedriger Dosis subkutan oder intravenös eingesetzt, dann meist mit Reduktion der Opioiddosis. In einer randomisierten Studie brachte es gegenüber Placebo keinen Vorteil bei mehr Nebenwirkungen wie Halluzinationen, Albträumen und Blutdruckanstieg (Hardy 2012); es bleibt ein Einzelfallversuch in erfahrenen Händen. Cannabinoide werden von Patienten oft nachgefragt. Für die Schmerzlinderung ist ein Nutzen beim Tumorschmerz nicht belegt; ein individueller Therapieversuch, etwa bei Appetitlosigkeit oder Übelkeit, ist mit Genehmigung der Krankenkasse nach § 31 Abs. 6 SGB V möglich. Seit April 2024 unterliegt Cannabis zu medizinischen Zwecken dem Medizinal-Cannabisgesetz und wird nicht mehr auf dem Betäubungsmittelrezept verordnet; Dronabinol bleibt Betäubungsmittel.

Kausale Maßnahmen werden immer mitgedacht, aber nie gegen die Schmerztherapie ausgespielt. Der verbreitete Gedanke „erst die Tumortherapie, dann die Schmerzmittel“ ist ein Grund für Unterversorgung. Wo es sinnvoll ist, laufen Strahlentherapie, Chemo- oder Hormontherapie, stabilisierende Operation und Schmerztherapie parallel.

Strahlentherapie

Die palliative Strahlentherapie wird oft unterschätzt. Ihre wichtigsten Indikationen sind schmerzhafte Knochenmetastasen, drohende oder eingetretene Rückenmarkkompression, frakturgefährdete Osteolysen, Hirn- und Lymphknotenmetastasen, Haut- und Weichteilmetastasen, obere Einflussstauung, Bronchusobstruktion, blutende Tumoren und lokal fortgeschrittene Rezidive etwa im Becken. Bei schmerzhaften Knochenmetastasen lindert sie bei etwa sechs von zehn Patienten; eine Einzeitbestrahlung mit 8 Gy lindert ebenso gut wie mehrere Fraktionen, muss aber etwas häufiger wiederholt werden. Die volle Wirkung tritt erst nach einer bis mehreren Wochen ein, deshalb lohnt sie sich nur, wenn die erwartete Lebenszeit das erlaubt, meist ab etwa einem Monat. Eine ausgedehnte Peritonealkarzinose und Folgeschäden früherer Behandlung wie Strahlenfibrose oder Polyneuropathie sind keine Indikation. Bei multiplen osteoblastischen Metastasen des Prostatakarzinoms steht mit Radium-223 eine systemische Radionuklidtherapie zur Verfügung.

Knochenschutz und Orthopädie

Bisphosphonate wie Zoledronat oder der Antikörper Denosumab verringern skelettbezogene Komplikationen wie Frakturen und die Notwendigkeit einer Bestrahlung; Denosumab war dabei in Studien etwas wirksamer. In den ersten Tagen können grippeähnliche Beschwerden und eine kurze Schmerzzunahme auftreten. Vor Beginn wird der Zahnstatus wegen des Risikos einer Kieferosteonekrose geprüft, unter Denosumab werden Kalzium und Vitamin D ergänzt, Zoledronat wird der Nierenfunktion angepasst. Frakturgefährdete Metastasen werden orthopädisch beurteilt; schmerzhafte Wirbelkörperfrakturen lassen sich durch Vertebro- oder Kyphoplastie stabilisieren.

Interventionelle Verfahren

Bei etwa jedem zehnten Patienten reicht die systemische Therapie nicht aus oder verursacht untragbare Nebenwirkungen. Dann kommen interventionelle Verfahren in Betracht, möglichst von Zentren, die sie regelmäßig durchführen. Nichtdestruktive Verfahren haben Vorrang vor destruktiven.

Rückenmarknahe Opioide, meist Morphin, oft mit einem Lokalanästhetikum, erreichen mit einem Bruchteil der systemischen Dosis eine gute Linderung. Als grobe Richtwerte werden epidural etwa ein Zehntel und intrathekal etwa ein Hundertstel der oralen Tagesdosis genannt; die Angaben schwanken, die Einstellung erfolgt schrittweise. Bei kürzerer Lebenserwartung genügt oft ein untertunnelter Epiduralkatheter, bei Lebenserwartung über einige Monate wird eher ein intrathekaler Katheter mit Port oder eine implantierte Pumpe gewählt. Indikationen sind unzureichende Linderung oder untragbare Nebenwirkungen trotz ausgeschöpfter systemischer Therapie und Opioidwechsel sowie der Wunsch des Patienten; Gegenanzeigen sind Infektionen an der Punktionsstelle, Sepsis, schwere Gerinnungsstörung und fehlende Betreuung zu Hause. Zu den Risiken gehören Infektionen, Katheterprobleme, Harnverhalt, Juckreiz, Übelkeit und eine verzögerte Atemdepression. Die systemische Dosis wird nicht schlagartig beendet, sondern täglich um etwa ein Drittel bis die Hälfte reduziert, während die rückenmarknahe Dosis steigt; sonst drohen Überdosierung auf der einen und Entzug auf der anderen Seite.

Neurolysen zerstören Nervengewebe chemisch mit Alkohol oder Phenol. Sie wirken örtlich begrenzt und zeitlich begrenzt, weil Nerven regenerieren oder der Tumor weiterwächst, treffen sensible, motorische und vegetative Fasern gleichermaßen und können selbst einen schwer behandelbaren Deafferenzierungsschmerz auslösen. Sie kommen deshalb bei fortgeschrittener Erkrankung mit begrenzter Lebenserwartung infrage, wenn andere Verfahren versagt haben. Eine vorherige Blockade mit Lokalanästhetikum zeigt, ob das Verfahren helfen würde. Die wichtigste ist die Neurolyse des Plexus coeliacus, endosonographisch oder CT-gesteuert, bei viszeralen Oberbauchschmerzen durch Pankreas-, Magen- oder Gallenwegstumoren und Metastasen im Oberbauch; sie lindert über Wochen bis Monate, senkt den Opioidbedarf und kann wiederholt werden, hilft aber nicht gegen somatische Anteile. Die perkutane zervikale Kordotomie unterbricht die Schmerzbahn bei einseitigen Schmerzen unterhalb des Halses, etwa beim Mesotheliom; sie wird nur in wenigen Zentren angeboten. Die Frage nach einem Verfahren sollte früh gestellt werden, solange der Patient den Eingriff noch gut tolerieren kann, und nach jedem erfolgreichen Eingriff wird die Opioiddosis reduziert.

Die Fälle entwickeln sich mit Ihren Entscheidungen. Jede Entscheidung erhält eine Rückmeldung; danach geht der Fall weiter.

Merksätze

• Tumorschmerz erfassen: Ursache, Lokalisation, Intensität in Ruhe und Bewegung, Charakter, Verlauf, Bedeutung; bei Demenz beobachten; neuer Rückenschmerz mit Ausfällen ist ein Notfall.
• Mechanismus bestimmen: somatisch, viszeral, neuropathisch, meist gemischt; total pain mitdenken.
• Das WHO-Schema ist Lehrmodell; bei mittleren bis starken Schmerzen direkt niedrig dosiert mit Stufe III beginnen; nie schwache und starke Opioide kombinieren.
• Metamizol: Aufklärung über Agranulozytose-Zeichen, Blutbild bei Symptomen; Paracetamol höchstens 4 g; NSAR kurz und mit Magenschutz.
• Morphin, Oxycodon und Hydromorphon sind gleichwertig; Pflaster nur bei stabilem Schmerz, Levomethadon nur mit Erfahrung.
• Bedarfsdosis ein Sechstel bis ein Zehntel der Tagesdosis; mehr als zwei bis drei Gaben am Tag heißt Basis erhöhen.
• Opioidwechsel mit Sicherheitsabschlag von 25 bis 50 %; Umrechnungsfaktoren sind Richtwerte, danach neu titrieren.
• Jedes Opioid mit Laxans; Übelkeit und Müdigkeit vergehen meist, Obstipation nicht; vor schmerzausschaltenden Eingriffen Opioid reduzieren.
• Koanalgetika nach Mechanismus, Strahlentherapie bei Knochenschmerz, interventionelle Verfahren früh erwägen; Cannabinoide ohne belegten Schmerznutzen.

Aufgaben