Schmerzmedizin · Stufe PJ

Schmerzmedizin für das PJ: Anamnese, Messung, Schmerzformen, PCA und PDK

Schmerz ist das häufigste Symptom im Krankenhaus und das am schlechtesten dokumentierte. Diese Einheit macht die Grundlagen des Querschnittsbereichs Schmerzmedizin praktisch: messen, einordnen, behandeln, überwachen.

Aus dem Manuskript des Autors (Lernziele Schmerzmedizin), für das E-Learning überarbeitet und um DN4-Rechner, PCA-Rechner und Fall ergänzt. Grundlagen: S3-Leitlinie akuter perioperativer und posttraumatischer Schmerz (001-025, Gültigkeit 08/2026 abgelaufen, in Überarbeitung), NeuPSIG und DGN-Leitlinie neuropathische Schmerzen (030-114), LONTS (145-003, Gültigkeit 03/2025 abgelaufen) (Recherchestand September 2026).
Lernziele
  • Eine strukturierte Schmerzanamnese erheben und Schmerz mit NRS oder VAS messen.
  • Akuten, chronischen und neuropathischen Schmerz unterscheiden und passend behandeln.
  • Nichtopioide, Opioide und Koanalgetika nach Indikation und Kontraindikation einsetzen.
  • Patienten mit PCA, Periduralkatheter und TENS betreuen, auch bei Opioidgewöhnung.

Zu dieser Lerneinheit

  1. Drei Lektionen mit DN4-Rechner und PCA-Rechner, ein Fall, Aufgabenblock, Abschlussquiz und Nachschlagen.
  2. Vertiefung: Multimodale Schmerztherapie, Psychologische und physiotherapeutische Strategien, Katheteranalgesie, Schmerztherapie beim Kind.

Lektion 1

Anamnese und Messung

Schmerzanamnese: Lokalisation und Ausstrahlung, Qualität (drückend, brennend, einschießend), Intensität, zeitlicher Verlauf, Auslöser und Linderung, Begleitsymptome, Funktion (Schlaf, Mobilisation, Husten), bisherige Therapie und deren Nebenwirkungen, Erwartungen, psychosoziale Belastung.

Tabelle 1: Messinstrumente
SkalaPrinzipVorteilGrenze
NRS0 bis 10, mündlichschnell, ohne Hilfsmittel, Standardverlangt Zahlenverständnis
VAS10-cm-Liniefein abgestuft, StudienStift und Papier, motorisch schwierig
VRSkein, leicht, mäßig, starkfür Ältere oft einfachergrob
BESD, KUSSFremdbeurteilungDemenz, KleinkinderBeobachtungsschulung nötig

Messen in Ruhe und bei Belastung (Husten, Mobilisation), vor und nach jeder Therapie (etwa 15 Minuten nach i.v.-Gabe, 45 bis 60 Minuten nach oraler Gabe). Ein Wert ab 4 ist nach S3-Leitlinie Anlass zur Prüfung, kein Automatismus; Funktion und Wunsch des Patienten zählen mit.

Übung 1.1

Lektion 2

Akut, chronisch, neuropathisch

Drei Schmerzformen, drei TherapielogikenAkut, nozizeptivWarnsignal, Ursache bekannt. Multimodal: Nichtopioide, Regional, Opioide titriert.Chronischüber 3 bis 6 Monate, bio-psycho-sozial. Interdisziplinär, Aktivierung, Opioide nur begrenzt.NeuropathischLäsion des Nervensystems: brennend, einschießend. Gabapentinoide, TCA, SNRI, topisch.Mischformen sind häufig: der postoperative Schmerz mit neuropathischem Anteil. Eigene Darstellung.
Abbildung 1: Drei Schmerzformen. Eigene Darstellung

Drei Schmerzarten werden unterschieden, und sie verlangen verschiedene Therapien. Der akute Schmerz ist ein Warnsignal mit erkennbarer Ursache; behandelt wird multimodal mit Nichtopioiden wie Paracetamol, Metamizol und nichtsteroidalen Antiphlogistika, mit Regionalanästhesie, mit titrierten Opioiden wie Piritramid oder Oxycodon und mit Koanalgetika. Ziel ist die Funktion, also Durchatmen, Husten und Mobilisation, nicht die Schmerzfreiheit um jeden Preis. Der chronische Schmerz besteht länger als drei bis sechs Monate oder über die Heilung hinaus; er wird im bio-psycho-sozialen Modell verstanden und interdisziplinär multimodal behandelt. Opioide werden bei nicht tumorbedingten chronischen Schmerzen nur zeitlich begrenzt und mit klaren Zielen eingesetzt, wie es die LONTS-Leitlinie vorsieht. Das WHO-Stufenschema stammt aus der Tumorschmerztherapie und ist für akute und chronisch nicht tumorbedingte Schmerzen kein Behandlungsalgorithmus, auch wenn es oft so verwendet wird. Der neuropathische Schmerz entsteht durch eine Läsion des somatosensorischen Systems und wird als brennend, einschießend oder elektrisierend beschrieben, oft mit Allodynie und Hypästhesie im Versorgungsgebiet; erste Wahl sind Gabapentinoide, trizyklische Antidepressiva oder Duloxetin, lokal Lidocain- oder Capsaicinpflaster, während klassische Analgetika schlecht wirken.

Evidence BoxDie Number Needed to Treat für eine mindestens 50-prozentige Schmerzlinderung liegt bei trizyklischen Antidepressiva um 3,6, bei Pregabalin um 7,7 und bei Gabapentin um 6,3 (Finnerup 2015). Perioperatives Gabapentin zur Prävention chronischer postoperativer Schmerzen ist in Metaanalysen nicht wirksam und erhöht Sedierung und Schwindel.

DN4-Fragebogen

Zehn Merkmale; ab 4 Punkten ist ein neuropathischer Schmerzanteil wahrscheinlich (Bouhassira 2005).

Punktevon 10
Deutung

Übung 2.1

Lektion 3

Postoperative Verfahren: PCA, PDK, TENS

PCA: Bolus, Sperrzeit, HöchstdosisGrün: Bolus abgegeben. Rot: Anforderung in der Sperrzeit (blau), ohne Abgabe.Die 4-Stunden-Höchstdosis begrenzt zusätzlich die Summe. Eigene Darstellung.
Abbildung 2: PCA-Zeitachse. Eigene Darstellung
  • PCA: Der Patient löst kleine Opioidboli selbst aus; Sperrzeit und Höchstdosis begrenzen die Menge. Typisch Piritramid 1,5 bis 2 mg, Sperrzeit 10 Minuten, 4-Stunden-Höchstdosis 20 bis 30 mg, keine Basalrate beim opioidnaiven Patienten. Voraussetzung: wacher, kooperativer Patient; nur der Patient drückt, nicht Angehörige. Überwachung: Vigilanz, Atemfrequenz, Sättigung, Übelkeit.
  • Periduralkatheter: Ropivacain 0,1 bis 0,2 % mit Sufentanil, 4 bis 10 ml/h und PCEA-Boli; Visite siehe Katheteranalgesie.
  • TENS: nichtmedikamentöse Ergänzung, bei manchen Patienten hilfreich, Evidenz schwach.
  • Opioidgewöhnte Patienten: Basisopioid weitergeben (oder äquivalent umrechnen), zusätzlich Regionalanästhesie und Nichtopioide, höhere Boli; Buprenorphin in der Substitution in der Regel weiterführen; kein Entzug perioperativ.

PCA-Rechner

Theoretisch möglichmg in 4 h (ohne Höchstdosis)
Abgegebenmg in 4 h
Bewertung

Übung 3.1, Rechenaufgabe

Bolus 2 mg, Sperrzeit 10 min. Wie viele mg könnte der Patient in 4 Stunden höchstens anfordern, und wie viele Boli wären das?

Lektion 4

Fallsimulation: Der Patient mit Oxycodon

Ausgangslage

54-jähriger Patient mit chronischem Rückenschmerz, täglich Oxycodon retard 2 × 40 mg, soll eine Hüftendoprothese erhalten. Er berichtet zusätzlich über brennende Schmerzen im linken Unterschenkel mit Taubheit.

Schritt 1: Planung

Schritt 2: Tag 1, NRS 8 trotz PCA

Schritt 3: Der brennende Schmerz

Merksätze

  • Messen in Ruhe und bei Belastung, vor und nach der Therapie.
  • Das WHO-Stufenschema ist für Tumorschmerz gedacht, nicht für den perioperativen Schmerz.
  • Brennend, einschießend, taub: an neuropathischen Schmerz denken, DN4.
  • PCA: Bolus, Sperrzeit, Höchstdosis; nur der Patient drückt.
  • Opioidgewöhnte behalten ihr Basisopioid.

Aufgaben

Aufgabe 1: Die Angehörige

Gegeben:
Die Tochter drückt den PCA-Knopf, weil ihr Vater schläft und stöhnt.

Frage:
Was sagen Sie?

Lösung

Die Sicherheit der PCA beruht darauf, dass nur der wache Patient auslöst; wer schläft, braucht keine weitere Dosis. Stellvertretendes Drücken kann zur Atemdepression führen. Schmerzen anders beurteilen (Fremdbeobachtung) und das Team informieren.

Aufgabe 2: NSAR

Gegeben:
82 Jahre, eGFR 35 ml/min, Magenulkus in der Vorgeschichte, nach Hüftfraktur.

Frage:
Welches Nichtopioid?

Lösung

NSAR meiden (Niere, Ulkus). Paracetamol in reduzierter Dosis oder Metamizol (Agranulozytoserisiko aufklären, Blutbild), dazu Regionalanästhesie (Femoralis- oder Fascia-iliaca-Block) und niedrig dosiertes Opioid titriert.

Aufgabe 3: Der Knopfdrücker

Gegeben:
PCA mit 80 Anforderungen in 4 Stunden, davon 12 erfolgreich, NRS 7.

Frage:
Was bedeutet das?

Lösung

Viele erfolglose Anforderungen zeigen ungenügende Analgesie oder ein Missverständnis der Sperrzeit. Ursache prüfen (Komplikation, Kompartment, neuropathischer Anteil), Bolus anheben, Nichtopioide optimieren, Regionalanästhesie ergänzen; Sperrzeit erklären.

Aufgabenblock abschließen

Markieren Sie den Block als bearbeitet, wenn Sie alle drei Aufgaben gelöst und mit den Lösungen verglichen haben.

Abschlussquiz, etwa 8 Minuten

Abschlussquiz

Zehn Fragen, davon zwei Rechenaufgaben. Bestanden ab 80 %.

Zum Nachschlagen

Begriffe und Literatur

BegriffBedeutung
DN4Douleur Neuropathique en 4 questions, Screening auf neuropathischen Schmerz
PCA, PCEApatientenkontrollierte (Peridural-)Analgesie
AllodynieSchmerz durch normalerweise nicht schmerzhafte Reize
BESDBeurteilung von Schmerzen bei Demenz

Literatur

  1. Pogatzki-Zahn E, et al. S3-Leitlinie Behandlung akuter perioperativer und posttraumatischer Schmerzen, AWMF 001-025, 2021.
  2. Finnerup NB, Attal N, Haroutounian S, et al. Pharmacotherapy for neuropathic pain in adults: a systematic review and meta-analysis. Lancet Neurol 2015;14:162–173.
  3. Bouhassira D, Attal N, Alchaar H, et al. Comparison of pain syndromes associated with nervous or somatic lesions and development of a new neuropathic pain diagnostic questionnaire (DN4). Pain 2005;114:29–36.
  4. Häuser W, et al. S3-Leitlinie Langzeitanwendung von Opioiden bei chronischen nicht-tumorbedingten Schmerzen (LONTS), AWMF 145-003, 2020.

© 2026 Ulrich Frey. Alle Rechte vorbehalten. Aus dem Manuskript des Autors, für das E-Learning überarbeitet. Die Inhalte dienen der Aus- und Weiterbildung und ersetzen keine Leitlinie, keine Fachinformation und keine lokalen Standards.