Nicht das Alter, sondern die funktionelle Reserve bestimmt das Risiko. Gebrechlichkeit (Clinical Frailty Scale ab 5) sagt Komplikationen, Delir, Pflegebedürftigkeit und Sterblichkeit besser voraus als die Jahreszahl.
Bei alten und gebrechlichen Patientinnen und Patienten unterscheidet sich jede Phase. In der Vorbereitung werden Gebrechlichkeit und Kognition erfasst, etwa mit dem Mini-Cog, die Sinnesorgane berücksichtigt, also Brille und Hörgerät, die Medikamentenliste auf ihre anticholinerge Last geprüft, Ernährungs- und Mobilitätsstatus erhoben, Angehörige einbezogen und die Therapieziele geklärt. Die Physiologie erklärt das weitere Vorgehen: Die kardiale und pulmonale Reserve ist geringer, die Gefäße sind steifer, weshalb der Blutdruck stärker schwankt, das Verteilungsvolumen ist kleiner und die Elimination langsamer, und der Anästhetikabedarf ist vermindert, weil die minimale alveoläre Konzentration mit jedem Lebensjahrzehnt sinkt. In der Durchführung werden die Dosen reduziert und titriert, die Narkosetiefe wird mit dem EEG gesteuert und eine Burst Suppression vermieden, Hypotonie und Hypothermie werden konsequent verhindert, auf eine Benzodiazepinprämedikation wird verzichtet, und Regionalverfahren sowie eine opioidsparende Analgesie werden genutzt. In der Nachsorge folgen ein Delirscreening bis zum fünften Tag, Frühmobilisation, Ernährung, Sturzprophylaxe, geriatrische Mitbetreuung und eine Entlassplanung, die am ersten Tag beginnt.