Ausgangslage
68-jähriger Mann, 80 kg, vierter Tag nach Sigmaresektion. Fieber 39,1 °C, Bauch gespannt, Blutdruck 82/44 mmHg (MAD 57), Herzfrequenz 124/min, verwirrt, Laktat 5,8 mmol/l. Seit der Operation Cefuroxim und Metronidazol.
Facharztprüfung · Stufe WBJ 4
Prüfungsfälle Intensivmedizin: sechs Fälle wie in der Facharztprüfung
Auf der Intensivstation entscheidet selten eine einzelne Maßnahme. Geprüft wird, ob Sie Prioritäten setzen, Zielwerte kennen, rechnen können und wissen, welche Studie welche Praxis geändert hat.
So funktioniert der PrüfungsmodusJeder Fall entwickelt sich in Schritten. Entscheiden Sie, bevor Sie weiterlesen. Fragetypen: Einfachauswahl, Mehrfachauswahl (die Zahl der richtigen Antworten steht dabei), Reihenfolge, Rechnen und das Prüfergespräch mit Erwartungshorizont. Dosierungen und Zielwerte folgen den genannten Leitlinien und der Fachinformation.
Lernziele
- Septischen und kardiogenen Schock nach aktueller Evidenz führen und die Kreislaufleistung berechnen.
- ARDS lungenprotektiv beatmen und die Bauchlage indizieren und beenden.
- Hirndruck, Hyperkaliämie und Varizenblutung nach Zielwerten und Stufenplänen behandeln.
- Im Prüfergespräch die Studienlage zu den eigenen Entscheidungen benennen.
Zu dieser Lerneinheit
- Sechs Fälle mit je drei bis vier Entscheidungen und einem Prüfergespräch, Abschlussquiz mit zwölf Fragen, Literatur.
- Grundlagen: Sepsis-Grundlagen, Beatmung-Grundlagen, Schock, ECMO-Grundlagen.
Fall 1
Anastomoseninsuffizienz am vierten Tag
Schritt 1, Einfachauswahl
Schritt 2, Einfachauswahl
Schritt 3, Rechnen
Noradrenalin 0,3 µg/kg/min, 80 kg, Perfusor 5 mg auf 50 ml. Laufrate in ml/h (eine Nachkommastelle)?
Schritt 4, Mehrfachauswahl
Prüfergespräch
Nach der Relaparotomie mit Diskontinuitätsresektion fragt der Chirurg, ob in 48 Stunden geplant erneut laparotomiert werden soll. Was sagen Sie?
Erwartungshorizont
Nach ausreichender Fokussanierung ist die Relaparotomie bei Bedarf der geplanten Relaparotomie nicht unterlegen: In RELAP (JAMA 2007) waren Sterblichkeit und Morbidität gleich, mit weniger Eingriffen und geringeren Kosten. Voraussetzung ist eine engmaschige Beurteilung von Klinik, Organfunktionen, Laktat und Bildgebung; bei Verschlechterung früh erneut operieren. Antibiotika nach Kultur deeskalieren, Dauer nach Fokuskontrolle kurz halten.
Fall 2
Schweres ARDS nach Aspiration
Ausgangslage
52-jähriger Mann, 180 cm, 95 kg, seit 20 Stunden beatmet nach Aspiration. Volumenkontrolliert, Tidalvolumen 640 ml, PEEP 12 cmH₂O, FiO₂ 0,8, Plateaudruck 33 cmH₂O. PaO₂ 72 mmHg, PaCO₂ 52 mmHg, pH 7,31. Beidseitige Infiltrate, Echo mit guter Pumpfunktion.
Schritt 1, Rechnen
Standardkörpergewicht Männer: 50 + 0,91 × (Größe in cm − 152,4). Welches Tidalvolumen entspricht 6 ml/kg Standardgewicht (ganzzahlig)?
Schritt 2, Einfachauswahl
Schritt 3, Mehrfachauswahl
Schritt 4, Einfachauswahl
Prüfergespräch
Welche Komplikationen der Bauchlage kennen Sie, und wie beugen Sie ihnen vor?
Erwartungshorizont
Druckstellen besonders im Gesicht, an Knie und Brust; Dislokation von Tubus, Kathetern und Drainagen; Augenschäden; Plexusläsionen durch Armposition; Erbrechen und Unverträglichkeit der Ernährung; Kreislaufinstabilität beim Drehen. Vorbeugen: Team von mindestens vier bis fünf Personen mit klarer Führung, Checkliste, Tubus und Zugänge sichern, Polsterung, Kopfposition regelmäßig wechseln, Arme in Schwimmerstellung wechseln, Augen schützen. Reanimation ist in Bauchlage möglich, bis gedreht werden kann.
Fall 3
Kardiogener Schock nach Vorderwandinfarkt
Ausgangslage
61-jähriger Mann, Vorderwand-STEMI, wach, keine Reanimation. Nach Stentimplantation in den proximalen RIVA: MAD 62 mmHg unter Noradrenalin 0,1 µg/kg/min, Herzfrequenz 108/min, Laktat 4,8 mmol/l, kalte Extremitäten, Urin 15 ml/h. Pulmonaliskatheter: Herzzeitvolumen 3,4 l/min, Wedgedruck 24 mmHg. In der Angiographie zusätzlich eine hochgradige Stenose der rechten Koronararterie.
Schritt 1, Rechnen
Cardiac Power Output = MAD × HZV / 451. Wie hoch ist er (Watt, zwei Nachkommastellen)?
Schritt 2, Mehrfachauswahl
Schritt 3, Einfachauswahl
Prüfergespräch
Der Patient hat eine Mikroaxialpumpe erhalten. Worauf achten Sie in den nächsten Tagen?
Erwartungshorizont
Blutung an der Punktionsstelle und systemisch, Antikoagulation mit Heparin nach Herstellerprotokoll und Anti-Xa- oder aPTT-Kontrolle; Hämolyse (freies Hämoglobin, LDH, Urinfarbe); Extremitätenischämie (Pulse, Doppler, NIRS); Lage der Pumpe im Echo und nach Motorstrom und Alarmen; Nierenfunktion; Thrombozytenabfall und HIT. In DanGer Shock senkte die Pumpe die Sterblichkeit, der kombinierte Sicherheitsendpunkt trat aber viermal häufiger auf (24,0 gegenüber 6,2 %). Entwöhnung schrittweise unter Echo und Hämodynamik.
Fall 4
Der Hirndruck steigt
Ausgangslage
24-jähriger Mann nach Motorradunfall, initial GCS 6, CT mit bifrontalen Kontusionen, Mittellinienverlagerung 4 mm, keine operationspflichtige Blutung. Intraparenchymatöse Hirndrucksonde. Tag 2: MAD 78 mmHg, Hirndruck 26 mmHg seit 20 Minuten, Temperatur 38,2 °C, PaCO₂ 44 mmHg, Natrium 139 mmol/l.
Schritt 1, Rechnen
Wie hoch ist der zerebrale Perfusionsdruck (mmHg)?
Schritt 2, Mehrfachauswahl
Schritt 3, Einfachauswahl
Prüfergespräch
Nennen Sie die wichtigsten Zielwerte beim schweren Schädel-Hirn-Trauma und was Sie zur Anfallsprophylaxe wissen.
Erwartungshorizont
Nach Brain Trauma Foundation (4. Auflage): Hirndruck über 22 mmHg behandeln, zerebraler Perfusionsdruck 60 bis 70 mmHg, systolischer Blutdruck mindestens 100 mmHg (50 bis 69 Jahre) beziehungsweise 110 mmHg (15 bis 49 und über 70 Jahre). Hypoxie und Hypotonie schon einmalig vermeiden, Normokapnie, Normothermie, Normoglykämie, Natrium im Normbereich bis hochnormal. Anfallsprophylaxe über 7 Tage senkt frühe Anfälle, nicht späte; keine Kortikosteroide (CRASH).
Fall 5
Kalium 7,1
Ausgangslage
71-jährige Frau, 80 kg, septisches Nierenversagen am dritten Tag. Urin 150 ml in 12 Stunden, Kreatinin 4,1 mg/dl, Kalium 7,1 mmol/l, pH 7,15, Bikarbonat 12 mmol/l. EKG: spitze T-Wellen, QRS 140 ms. Kreislauf unter Noradrenalin stabil, Lunge ohne Ödem.
Schritt 1, Einfachauswahl
Schritt 2, Mehrfachauswahl
Schritt 3, Rechnen
Kontinuierliche Nierenersatztherapie mit einer Effluentdosis von 25 ml/kg/h, 80 kg. Wie viele ml/h sind das?
Schritt 4, Einfachauswahl
Prüfergespräch
Wann beginnen Sie eine Nierenersatztherapie, wenn keine Notfallindikation besteht?
Erwartungshorizont
Notfallindikationen sind therapierefraktäre Hyperkaliämie, schwere metabolische Azidose, Überwässerung mit Lungenödem, urämische Komplikationen und dialysierbare Intoxikationen. Ohne diese brachte ein früher, nach Kriterien terminierter Beginn keinen Vorteil: In STARRT-AKI war die Sterblichkeit gleich, bei früher Therapie blieben mehr Patientinnen und Patienten dialyseabhängig. AKIKI 2 zeigte zugleich, dass ein zu langes Abwarten schaden kann. Daher: täglich neu entscheiden, nach Verlauf, Flüssigkeitsbilanz und Gesamtsituation.
Fall 6
Hämatemesis bei Leberzirrhose
Ausgangslage
58-jähriger Mann, alkoholbedingte Leberzirrhose Child-Pugh B (9 Punkte). Seit einer Stunde Hämatemesis mit frischem Blut. Blutdruck 88/50 mmHg, Herzfrequenz 118/min, GCS 12, Hb 6,8 g/dl, INR 1,8, Thrombozyten 62 000/µl.
Schritt 1, Mehrfachauswahl
Schritt 2, Einfachauswahl
Schritt 3, Einfachauswahl
Prüfergespräch
Warum transfundieren Sie restriktiv, und warum korrigieren Sie den INR von 1,8 nicht mit Plasma?
Erwartungshorizont
Volumen und Transfusion steigern den Pfortaderdruck und damit das Risiko der Rezidivblutung. In der Studie von Villanueva (NEJM 2013) verbesserte eine Transfusionsschwelle von 7 g/dl gegenüber 9 g/dl das Überleben nach 6 Wochen und senkte Rezidivblutungen; Ziel 7 bis 8 g/dl, außer bei massiver Blutung oder Ischämie. Der INR bildet das bei Zirrhose neu ausbalancierte Gerinnungssystem nicht ab; Plasma erhöht das Volumen und den Pfortaderdruck, ohne die Blutung zuverlässig zu bessern. Gerinnung besser viskoelastisch beurteilen, Fibrinogen und Thrombozyten gezielt ersetzen.
Abschlussquiz, etwa 10 Minuten
Abschlussquiz
Zwölf Fragen. Bestanden ab 80 %.
Zum Nachschlagen
Literatur
- Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock 2026. Intensive Care Med 2026 und Crit Care Med 2026.
- van Ruler O, Mahler CW, Boer KR, et al. Comparison of on-demand vs planned relaparotomy strategy in patients with severe peritonitis (RELAP). JAMA 2007;298:865–872.
- Guérin C, Reignier J, Richard JC, et al. Prone positioning in severe acute respiratory distress syndrome (PROSEVA). N Engl J Med 2013;368:2159–2168.
- National Heart, Lung, and Blood Institute PETAL Clinical Trials Network. Early neuromuscular blockade in the acute respiratory distress syndrome (ROSE). N Engl J Med 2019;380:1997–2008.
- Thiele H, Akin I, Sandri M, et al. PCI strategies in patients with acute myocardial infarction and cardiogenic shock (CULPRIT-SHOCK). N Engl J Med 2017;377:2419–2432.
- Møller JE, Engstrøm T, Jensen LO, et al. Microaxial flow pump or standard care in infarct-related cardiogenic shock (DanGer Shock). N Engl J Med 2024;390:1382–1393.
- Carney N, Totten AM, O'Reilly C, et al. Guidelines for the management of severe traumatic brain injury, fourth edition. Neurosurgery 2017;80:6–15.
- Hutchinson PJ, Kolias AG, Timofeev IS, et al. Trial of decompressive craniectomy for traumatic intracranial hypertension (RESCUEicp). N Engl J Med 2016;375:1119–1130.
- STARRT-AKI Investigators. Timing of initiation of renal-replacement therapy in acute kidney injury. N Engl J Med 2020;383:240–251.
- Villanueva C, Colomo A, Bosch A, et al. Transfusion strategies for acute upper gastrointestinal bleeding. N Engl J Med 2013;368:11–21.
- García-Pagán JC, Caca K, Bureau C, et al. Early use of TIPS in patients with cirrhosis and variceal bleeding. N Engl J Med 2010;362:2370–2379.
- de Franchis R, Bosch J, Garcia-Tsao G, et al. Baveno VII: renewing consensus in portal hypertension. J Hepatol 2022;76:959–974.