Urologische Anästhesie: TUR-Syndrom, Spülflüssigkeit und roboterassistierte Eingriffe

Die transurethrale Resektion der Prostata ist einer der häufigsten Eingriffe bei älteren Männern, und ihre Anästhesie gilt als Routine. Die typischen Patienten sind jedoch alt, oft kardial vorerkrankt und antithrombotisch behandelt, und der Eingriff hat eine Komplikation, die fast nur in diesem Fachgebiet vorkommt: das TUR-Syndrom. Es entsteht, wenn Spülflüssigkeit in größerer Menge in den Kreislauf gelangt. Die Grundlagen der Wasserräume und der Osmolalität stehen in der Einheit Wasser und Osmolalität; die Ordnung der Hyponatriämie in der Einheit Natrium und Kalium. Die Spinalanästhesie als Monitor des wachen Patienten ist in der Einheit Rückenmarknahe Verfahren eingeführt; diese Einheit vertieft Mechanismen, Messung und Behandlung.

Warum überhaupt elektrolytfreie Spülung?

Bei der klassischen monopolaren Resektion fließt der Strom von der Schlinge durch den Körper zur Neutralelektrode. Eine elektrolythaltige Spülung würde den Strom ableiten und die Schneidwirkung aufheben. Deshalb braucht die monopolare Technik eine nichtleitende Lösung, die zugleich klar ist und keine Hämolyse auslöst. Destilliertes Wasser erfüllt die ersten Bedingungen, verursacht bei Einschwemmung aber eine Hämolyse und wird deshalb nicht mehr verwendet. Üblich sind Glycin 1,5 Prozent und Gemische aus Sorbit und Mannit. Beide Lösungen sind hypoosmolar, ihre Osmolalität liegt deutlich unter der des Plasmas, und beide enthalten kein Natrium.¹

Wie die Flüssigkeit in den Kreislauf kommt

Die Resektion eröffnet die venösen Sinus der Prostata. Solange der Druck der Spülflüssigkeit in der Blase den venösen Druck übersteigt, strömt Flüssigkeit direkt in die Venen. Der Druck hängt von der Höhe des Spülbeutels über dem Patienten und von der Blasenfüllung ab. Ein zweiter Weg öffnet sich bei einer Perforation der Prostatakapsel oder der Blase: Dann sammelt sich Flüssigkeit im periprostatischen und retroperitonealen Gewebe und wird verzögert aufgenommen, oft noch nach Ende der Operation. Risikofaktoren sind eine lange Resektionszeit, eine große Prostata, ein hoher Spüldruck, eine Kapselperforation und ein niedriger venöser Druck, zum Beispiel bei Hypovolämie oder nach einer Blutung.¹ Die Aufnahme ist häufig gering, bei einem Teil der Patienten aber erheblich; Symptome sind vor allem dann zu erwarten, wenn mehr als etwa ein Liter aufgenommen wurde (Lehrbuchwissen).

Drei Mechanismen, ein Syndrom

Das TUR-Syndrom ist kein einzelner Laborbefund, sondern die Summe dreier Wirkungen. Die erste ist das Volumen: Ein rascher Einstrom von einem bis mehreren Litern erhöht Vorlast und Blutdruck, oft mit reflektorischer Bradykardie. Weil die hypoosmolare Lösung den Intravasalraum schnell wieder verlässt und Natrium mit Wasser ins Gewebe folgt, schlägt das Bild später in Hypovolämie und Hypotonie um, und ein Lungenödem kann beides begleiten. Die zweite ist die Verdünnung: Das Plasmanatrium fällt, und mit der Verstoffwechselung des gelösten Stoffs sinkt auch die Osmolalität. Dann tritt Wasser in die Zellen über, und das Gehirn schwillt. Die dritte sind die Wirkungen des gelösten Stoffs: Glycin ist ein inhibitorischer Neurotransmitter, auch in der Netzhaut, und erklärt die typischen Sehstörungen bis zur vorübergehenden Blindheit; sein Abbau erzeugt Ammoniak, das eine Enzephalopathie verstärken kann. Sorbit wird zu Fruktose und Glukose verstoffwechselt und kann Hyperglykämie und Laktatanstieg verursachen, Mannit wirkt osmotisch diuretisch.¹

Ein Detail hilft beim Verstehen der Laborwerte. Unmittelbar nach der Einschwemmung von Glycin ist das Natrium bereits deutlich gefallen, die gemessene Osmolalität aber weniger, weil das Glycin selbst osmotisch wirksam ist. Erst wenn es in den folgenden Stunden verstoffwechselt wird, bleibt freies Wasser zurück, und die Osmolalität sinkt nach. Ein Patient kann deshalb nach der Operation schlechter werden als am Operationsende. Die Bestimmung der Osmolalität neben dem Natrium und die Nachbeobachtung sind daher sinnvoll (Lehrbuchwissen).¹

Die bipolare Resektion leitet den Strom zwischen zwei Polen an der Schlinge und kann deshalb in isotoner Kochsalzlösung arbeiten. Damit entfällt die Ursache der Verdünnungshyponatriämie. Ein Cochrane-Review mit 59 randomisierten Studien und 8 924 Teilnehmern fand für die bipolare Technik bei vergleichbarer Wirkung auf die Symptome ein geringeres Risiko eines TUR-Syndroms (Risk Ratio 0,17; 95-%-Konfidenzintervall 0,09 bis 0,30), also etwa 20 Ereignisse weniger je 1 000 Patienten.² Die Leitlinie der European Association of Urology von 2026 empfiehlt bipolare und monopolare Resektion gleichermaßen für Prostatavolumina von 30 bis 80 ml (starke Empfehlung) und beziffert das Risiko eines TUR-Syndroms bei monopolarer Technik heute auf unter 1,1 Prozent.³ Auch die Laserenukleation arbeitet mit Kochsalzlösung.

Was bleibt: Volumen, Chlorid und Temperatur

Kochsalzspülung macht die Resorption nicht harmlos, sie ändert nur ihre Folgen. Die Flüssigkeit strömt weiterhin in eröffnete Venen und in perforiertes Gewebe. Mehrere Liter isotoner Kochsalzlösung belasten den Kreislauf eines herzkranken alten Patienten erheblich und können ein Lungenödem auslösen. Die hohe Chloridlast kann eine hyperchlorämische metabolische Azidose verursachen, und kalte Spülflüssigkeit in großen Mengen kühlt aus. Ein TUR-Syndrom im engeren Sinn mit Hyponatriämie ist nicht zu erwarten, eine Volumenkomplikation sehr wohl.¹

Eine kleine Studie kritisch gelesen

Eine indische Beobachtungsstudie untersuchte 60 Patienten unter Spinalanästhesie, die mit Kochsalzspülung reseziert wurden. Sechs Stunden nach der Operation war der Hämatokrit von 40,3 auf 31,1 Prozent gefallen, das Natrium von 136,8 auf 128,3 mmol/l und das Kalium von 4,02 auf 3,81 mmol/l, während das Chlorid kaum anstieg. Klinische Folgen beobachteten die Autoren nicht.⁴ Diese Studie ist ein gutes Übungsobjekt für kritisches Lesen. Eine isotone Lösung mit 154 mmol/l Natrium kann das Plasmanatrium durch Verdünnung allein nicht auf 128 mmol/l senken. Der Befund verlangt also nach anderen Erklärungen, etwa hypotone Infusionen, eine Antidiurese durch Stress und Übelkeit, Blutverlust mit Ersatz oder Messbedingungen. Die Studie ist klein, ohne Kontrollgruppe und ohne Angaben zur Resorptionsmenge. Sie erlaubt weder die Aussage, die Kochsalzspülung sei risikofrei, noch die Aussage, sie verursache eine relevante Hyponatriämie. Sie erinnert aber daran, dass Elektrolyte und Hämoglobin auch nach bipolarer Resektion kontrolliert werden.

Die beste Behandlung des TUR-Syndroms ist seine frühe Erkennung. Dazu stehen drei Werkzeuge zur Verfügung: der wache Patient, die Bilanz und die Laborwerte. Ergänzend gibt es eine Methode, die die Resorption direkt misst.

Der wache Patient als Monitor

Unter Spinalanästhesie zeigen sich die ersten Zeichen oft als Unruhe, Übelkeit, Kopfschmerz, Gähnen, Sehstörungen, Verwirrtheit oder ein Engegefühl in der Brust, begleitet von einem Blutdruckanstieg mit Bradykardie. Später folgen Somnolenz, Krampfanfälle und Koma, Hypotonie und Lungenödem. Unter Allgemeinanästhesie fehlen die frühen subjektiven Zeichen vollständig. Dann fallen ein unerklärter Blutdruckanstieg mit Bradykardie, ein späterer Blutdruckabfall, ein steigender Beatmungsdruck mit fallender Sättigung, ein verzögertes Erwachen und am Ende auffällige Laborwerte auf. Die Spinalanästhesie verhindert das Syndrom nicht, aber sie macht es früher sichtbar (Lehrbuchwissen).

Spülbilanz und Laborwerte

Die volumetrische Bilanz aus eingelaufener und zurückgewonnener Spülflüssigkeit ist einfach, aber ungenau, weil Blut, Urin und Verluste auf Tücher und Boden mitgezählt werden. Sie zeigt dennoch Trends. Natrium, Osmolalität, Hämoglobin, Blutzucker und eine Blutgasanalyse werden bei längerer Resektion, bei klinischem Verdacht und nach der Operation bestimmt. Ein Natriumabfall um mehr als etwa 5 mmol/l oder ein Hämoglobinabfall ohne entsprechende Blutung weisen auf eine relevante Einschwemmung hin (Lehrbuchwissen).

Ethanol als Marker

Eine elegante Methode zur direkten Messung beruht darauf, der Spülflüssigkeit eine kleine Menge Ethanol zuzusetzen, meist ein Prozent. Das aufgenommene Ethanol erscheint rasch in der Ausatemluft und kann mit einem handelsüblichen Atemalkoholgerät gemessen werden. Aus der Konzentration und dem Zeitverlauf lässt sich die resorbierte Menge abschätzen, und ein Anstieg wird erkannt, bevor Symptome auftreten. Die Methode wurde vor allem in Skandinavien entwickelt und geprüft.¹ Sie funktioniert beim spontan atmenden Patienten ebenso wie mit Ableitung am Beatmungsschlauch, setzt aber vorbereitete Spüllösung voraus und ist nicht überall verfügbar.

Bei Verdacht auf ein TUR-Syndrom geht es zuerst darum, weitere Resorption zu verhindern, dann um die Stabilisierung von Atmung und Kreislauf und erst danach um die gezielte Korrektur des Natriums. Die Reihenfolge ist wichtig, weil die Behandlung sonst gegen eine laufende Einschwemmung arbeitet.

Sofortmaßnahmen

1. Operateur informieren, Resektion und Spülung so rasch wie möglich beenden, Blutstillung abschließen, Spülbeutel absenken.
2. Sauerstoff geben, Atemweg sichern, bei Lungenödem oder Bewusstseinsstörung intubieren und beatmen.
3. Kreislauf stützen: Hypertonie meist nicht aktiv behandeln, spätere Hypotonie mit Vasopressor, Volumen nur nach Bedarf.
4. Natrium, Osmolalität, Hämoglobin, Glukose und Blutgase bestimmen, bei Glycin ggf. Ammoniak.
5. Krampfanfälle mit Benzodiazepin behandeln; bei schweren Symptomen hypertone Kochsalzlösung.
6. Überwachung auf Intensiv- oder Überwachungsstation, Natrium engmaschig kontrollieren.

Hypertone Kochsalzlösung nach der europäischen Leitlinie

Die Hyponatriämie beim TUR-Syndrom ist akut, sie entsteht innerhalb von Minuten bis Stunden. Das Gehirn hatte keine Zeit, osmotisch wirksame Teilchen abzugeben, und schwillt deshalb stärker als bei einer über Tage entstandenen Hyponatriämie. Die europäische Leitlinie empfiehlt bei schwer symptomatischer Hyponatriämie, also bei Erbrechen, Krampfanfall, Somnolenz oder Koma, unabhängig von der Dauer 150 ml NaCl 3 % über 20 Minuten, danach eine Kontrolle des Natriums und bis zu zwei Wiederholungen, bis ein Anstieg um 5 mmol/l erreicht ist. Bessern sich die Symptome, wird die hypertone Gabe beendet. Als Grenze gilt ein Anstieg um höchstens 10 mmol/l in den ersten 24 Stunden und um höchstens 8 mmol/l in jedem weiteren Tag.⁵ Die Gabe als Bolus war in SALSA nicht mit mehr Überkorrektur verbunden als die kontinuierliche Infusion und erforderte seltener eine therapeutische Wiederabsenkung.⁶ Beim TUR-Syndrom ist das Risiko einer osmotischen Demyelinisierung wegen der akuten Entstehung geringer; die Grenzen der Leitlinie gelten trotzdem, zumal nach Verstoffwechselung des Glycins und mit einsetzender Diurese das Natrium auch ohne Behandlung steigen kann.

Was ein Diuretikum leistet und was nicht

Furosemid entlastet bei Volumenüberladung und Lungenödem. Es korrigiert die Hypoosmolalität aber nicht zuverlässig, weil der Urin unter Schleifendiuretika selbst Natrium enthält. Eine Behandlung, die sich auf Diurese beschränkt oder nur auf einen einzelnen Natriumwert schaut, greift deshalb zu kurz. Entscheidend sind Mechanismus, Symptome und Geschwindigkeit der Veränderung. Eine asymptomatische, leichte Hyponatriämie nach Resektion wird dagegen beobachtet und nicht aktiv korrigiert, weil sie sich mit der Ausscheidung des freien Wassers meist spontan bessert (Expertenkonsens).

Rechnen mit dem Natrium

Wie stark fällt das Natrium, wenn ein bestimmtes Volumen elektrolytfreier Flüssigkeit aufgenommen wird? Ein einfaches Verdünnungsmodell beantwortet diese Frage in zwei Schritten. Zunächst bleibt das Glycin im Extrazellulärraum, das Natrium fällt dort entsprechend dem Verhältnis aus altem und neuem Volumen. Nach der Verstoffwechselung verteilt sich das freie Wasser im gesamten Körperwasser. Für die Behandlung schätzt die Formel nach Adrogué und Madias den Anstieg durch einen Liter einer Infusion aus der Differenz zwischen ihrem Natriumgehalt und dem Plasmanatrium, geteilt durch das Gesamtkörperwasser plus eins.⁷ Beide Rechnungen sind Näherungen; die Leitlinie steuert nach gemessenen Werten und nicht nach Formeln.⁵

Neben dem TUR-Syndrom prägen einige weitere Komplikationen die Anästhesie bei endoskopischen Eingriffen an Blase und Prostata. Sie haben gemeinsam, dass sie unter Spinalanästhesie früher und unter Allgemeinanästhesie später bemerkt werden.

Blasenperforation

Eine Perforation entsteht bei der Resektion von Blasentumoren, bei tiefer Resektion am Blasenhals oder bei Überdehnung. Die extraperitoneale Perforation ist häufiger; sie zeigt sich durch Unterbauchschmerz, suprapubische Schwellung und einen geringeren Rückfluss der Spülflüssigkeit. Die intraperitoneale Perforation führt zu einem geblähten Abdomen, Schmerzen, die bei hoher Blockade oder wegen der Reizung des Zwerchfells in die Schulter ausstrahlen können, Übelkeit und Kreislaufreaktionen. Unter Allgemeinanästhesie fallen nur Blutdruckänderungen, steigender Beatmungsdruck und die Bauchdecke auf. Große intraperitoneale Perforationen werden in der Regel offen oder laparoskopisch versorgt (Lehrbuchwissen).

Obturatorreflex

Der N. obturatorius verläuft dicht an der seitlichen Blasenwand. Wird dort reseziert, kann der Strom den Nerv direkt reizen. Die Adduktoren kontrahieren schlagartig, das Bein zuckt nach innen, und die Schlinge kann die Blasenwand perforieren. Eine Spinalanästhesie verhindert diesen Reflex nicht, weil der Nerv distal der Blockade gereizt wird. Möglich sind eine Blockade des N. obturatorius, heute meist ultraschallgestützt, oder eine Allgemeinanästhesie mit Muskelrelaxierung; ergänzend helfen eine geringere Blasenfüllung und angepasste Stromeinstellungen. Die Wahl wird vor dem Eingriff mit der Urologie abgestimmt, sobald ein Tumor an der Seitenwand bekannt ist (Lehrbuchwissen).

Spinalanästhesie für die transurethrale Resektion

Für Resektionen an Prostata und Blase genügt eine sensible Ausbreitung bis etwa Th10, weil die Blasendehnung über Fasern aus diesen Segmenten geleitet wird. Hyperbares Bupivacain oder Prilocain in niedriger Dosis erreichen dies bei Steinschnittlage zuverlässig. Vorteile sind der wache Patient als Monitor für TUR-Syndrom und Perforation, eine gute postoperative Analgesie und die Vermeidung der Atemwegsinstrumentierung. Grenzen setzen antithrombotische Medikamente, die beim typischen Patienten häufig sind, und die Unfähigkeit mancher Patienten, still zu liegen. Die Einzelheiten zu Dosis, Höhe und Gerinnungsintervallen stehen in der Einheit Rückenmarknahe Verfahren.

Temperatur und Infektion

Große Mengen raumtemperierter Spülflüssigkeit kühlen den Patienten aus, besonders bei langen Eingriffen und hohem Umsatz. Angewärmte Spülung und aktive Wärmung beugen vor. Eine Bakteriämie nach Resektion bei infiziertem Urin kann in eine Urosepsis übergehen; Schüttelfrost und Hypotonie im Aufwachraum sind nicht immer ein TUR-Syndrom (Lehrbuchwissen).

Die offene Urologie hat sich in wenigen Jahren grundlegend verändert: Radikale Prostatektomien werden überwiegend roboterassistiert durchgeführt, Zystektomien in zunehmend standardisierten Behandlungspfaden, und Nierensteine werden perkutan entfernt. Jedes dieser Verfahren stellt eigene Anforderungen an die Anästhesie.

Roboterassistierte Prostatektomie in steiler Kopftieflage

Die roboterassistierte radikale Prostatektomie verlangt eine steile Kopftieflage von häufig 25 bis 45 Grad zusammen mit einem Kapnoperitoneum über mehrere Stunden. Die Grundlagen der Lagerung, des Kapnoperitoneums und der Beatmung in Kopftieflage stehen in der Einheit Lagerung und Laparoskopie. Eine Messstudie bei 45 Grad Kopftieflage mit Kapnoperitoneum zeigte deutliche Anstiege des zentralvenösen und pulmonalarteriellen Drucks und eine Abnahme der Compliance, während die zerebrale Oxygenierung erhalten blieb.⁸ Klinisch wichtig sind der steigende intraokulare und intrakranielle Druck, Schwellungen von Gesicht, Zunge und Larynx, die die Extubation erschweren können, das Abrutschen des Patienten mit Plexusschäden und Druckstellen an Schultern und Kopf und die eingeschränkte Zugänglichkeit des Patienten unter dem angedockten Roboter. Viele Teams führen die Flüssigkeitszufuhr bis zur Anastomose zurückhaltend, um Gesichtsödem und Urinfluss im Operationsfeld zu begrenzen, und gleichen danach aus (Expertenkonsens).

Radikale Zystektomie und ERAS

Die radikale Zystektomie mit Harnableitung ist ein großer Eingriff an älteren Patienten mit häufigen Begleiterkrankungen und hoher Komplikationsrate. Die ERAS Society hat für sie früh Empfehlungen formuliert, die als Grundlage heutiger Behandlungspfade dienen: Aufklärung und Vorbereitung, Verzicht auf eine routinemäßige Darmvorbereitung, kurze Nüchternheit mit Kohlenhydratgabe, Thromboseprophylaxe, eine multimodale opioidsparende Analgesie, die Vermeidung einer Flüssigkeitsüberladung, Normothermie, Prophylaxe von Übelkeit und Erbrechen sowie frühe Ernährung und Mobilisierung.⁹ Die Evidenz für viele Einzelpunkte stammt aus der kolorektalen Chirurgie und wurde übertragen; entsprechend vorsichtig sind die Empfehlungen formuliert.

Perkutane Nephrolitholapaxie

Bei der perkutanen Nephrolitholapaxie wird die Niere in Bauch- oder Rückenlage punktiert und der Stein über einen Arbeitskanal zerkleinert und entfernt. Liegt der Zugang oberhalb der zwölften Rippe, kann die Pleura verletzt werden. Dann gelangen Luft oder Spülflüssigkeit in den Pleuraraum, und es entstehen Pneumothorax oder Hydrothorax. Zeichen unter Beatmung sind ein steigender Beatmungsdruck, ein Sättigungsabfall und ein einseitig abgeschwächtes Atemgeräusch; die Sonographie oder das Röntgenbild sichern die Diagnose, eine Drainage behebt sie. Weitere Risiken sind Blutungen aus dem Nierenparenchym, die Resorption von Spülflüssigkeit und eine Urosepsis bei infizierten Steinen, die sich mitunter erst im Aufwachraum mit Fieber und Hypotonie zeigt (Lehrbuchwissen).

Typische Fehlannahmen

• „Die Spinalanästhesie verhindert das TUR-Syndrom.“ Sie macht es früher sichtbar, verhindert aber keine Resorption.
• „Bipolare Resektion ist ohne Resorptionsrisiko.“ Das Verdünnungsnatrium entfällt, Volumenüberladung und Chloridlast bleiben.¹
• „Furosemid ist die Therapie des TUR-Syndroms.“ Es entlastet das Volumen, korrigiert aber die Hypoosmolalität nicht zuverlässig.
• „Das Natrium muss nach TUR-Syndrom möglichst rasch normalisiert werden.“ Ziel ist ein Anstieg um 5 mmol/l in der ersten Stunde bei schweren Symptomen, höchstens 10 mmol/l in 24 Stunden.⁵
• „Eine Spinalanästhesie verhindert den Obturatorreflex.“ Der Nerv wird distal der Blockade gereizt.
• „Sehstörungen nach Resektion sind ein Schlaganfall.“ Nach Glycinspülung sind sie meist eine vorübergehende Glycinwirkung auf die Netzhaut; eine neurologische Abklärung bleibt trotzdem nötig.¹

Merksätze

• Das TUR-Syndrom hat drei Mechanismen: Volumen, Verdünnung und gelöster Stoff.¹
• Die Osmolalität sinkt nach Glycinspülung verzögert; Verschlechterung auch nach Operationsende ist möglich.
• Bipolar mit Kochsalz senkt das TUR-Syndrom (Risk Ratio 0,17), nicht aber die Volumenbelastung.²
• Spinalanästhesie verhindert das TUR-Syndrom nicht, sie macht es früher sichtbar.
• Erst Resorption stoppen, dann stabilisieren, dann Natrium gezielt korrigieren.
• Schwere Symptome: 150 ml NaCl 3 % über 20 Minuten, bis zweimal wiederholen, Ziel plus 5 mmol/l, höchstens 10 mmol/l in 24 Stunden.⁵
• Obturatorreflex: Spinalanästhesie hilft nicht; Obturatoriusblock oder Relaxierung.
• Steile Kopftieflage: Atemweg vor der Extubation prüfen und einen Abdockplan haben.

Aufgaben