Geburtsanalgesie: PDA, CSE, PIEB und das versagende Katheterverfahren

Diese Einheit setzt dort an, wo die Lerneinheit Anästhesie in der Geburtshilfe aufhört: Sie behandelt nicht die Grundzüge, sondern die Entscheidungen, die im Kreißsaal den Unterschied machen. Welches Verfahren passt zu welcher Situation, wie wird eine laufende Analgesie gepflegt, woran erkennen Sie früh, dass ein Katheter versagt, und wie wird aus einer Analgesie im Notfall eine Anästhesie für die Sectio? Die Physiologie des Geburtsschmerzes ist in der Einheit Geburt und Übergang zur neonatalen Zirkulation ausführlich dargestellt; hier folgt nur, was für die Steuerung eines Katheters unmittelbar zählt.

Zwei Schmerzen, zwei Segmentgruppen

Der Geburtsschmerz besteht aus zwei Anteilen. In der Eröffnungsperiode stammt er aus Uterus und Zervix. Die viszeralen Afferenzen laufen mit sympathischen Fasern und erreichen das Rückenmark in den Segmenten Th10 bis L1. Der Schmerz ist dumpf, schlecht lokalisiert und wird in Unterbauch, Leisten und unteren Rücken projiziert. In der späten Eröffnungsperiode und in der Austreibungsperiode kommt ein somatischer Anteil hinzu: Die Dehnung von Scheide, Beckenboden und Damm wird über den Nervus pudendus in die Segmente S2 bis S4 geleitet. Dieser Schmerz ist hell und gut lokalisierbar. Für die Praxis folgt daraus eine einfache Regel: In der frühen Phase genügt eine beidseitige sensible Blockade bis etwa Th10, in der späten Phase muss die Ausbreitung die sakralen Segmente erreichen. Eine Gebärende, die in der Eröffnungsperiode gut versorgt war und in der Austreibungsperiode plötzlich starke Schmerzen am Damm angibt, hat nicht zwingend zu wenig Lokalanästhetikum erhalten, sondern möglicherweise eine unzureichende sakrale Ausbreitung (Lehrbuchwissen).

Indikationen

Der Wunsch der Gebärenden nach Schmerzlinderung ist eine ausreichende Indikation; eine Mindestweite des Muttermunds ist nicht erforderlich. Ein früher Beginn erhöht die Sectiorate nicht, wie die Einheit zur Geburtsphysiologie mit den Daten der Cochrane-Übersicht zeigt. Darüber hinaus gibt es Situationen, in denen ein früh gelegter und geprüfter Katheter aus anästhesiologischer Sicht besonders wertvoll ist: erwarteter schwieriger Atemweg, ausgeprägte Adipositas, Präeklampsie, Mehrlingsschwangerschaft, Zustand nach Sectio mit Versuch einer vaginalen Geburt und kardiale Erkrankungen, bei denen Schmerz und Katecholamine schaden. Hier geht es nicht nur um Analgesie, sondern um Vorsorge: Ein funktionierender Katheter kann eine Allgemeinanästhesie im Notfall ersparen (Expertenmeinung, gestützt auf die unten besprochene Leitlinie zum proaktiven Management).¹ Die Besonderheiten der hypertensiven Schwangerschaftserkrankungen behandeln die Einheiten Präeklampsie, Eklampsie und HELLP-Syndrom und Niere, Leber und Präeklampsie.

Kontraindikationen und Gerinnung

Absolute Kontraindikationen sind die Ablehnung durch die Schwangere, eine Infektion an der Punktionsstelle, eine unkorrigierte Hypovolämie mit Schock, ein erhöhter Hirndruck mit Einklemmungsgefahr und eine relevante Gerinnungsstörung. Die Gerinnung ist in der Geburtshilfe die häufigste offene Frage, und hier sind zwei Dokumente maßgeblich.

Für die Thrombozytenzahl hat die amerikanische Fachgesellschaft für geburtshilfliche Anästhesie 2021 einen interdisziplinären Konsensus vorgelegt. Bei bekannter Ursache der Thrombozytopenie (Schwangerschaftsthrombozytopenie, Immunthrombozytopenie, hypertensive Erkrankung) und ohne weitere Gerinnungsstörung ist ab 70 000/µl das Risiko eines spinalen epiduralen Hämatoms wahrscheinlich gering und ein neuraxiales Verfahren vertretbar. Zwischen 50 000 und 70 000/µl kann die Abwägung für ein neuraxiales Verfahren sprechen, etwa bei schwierigem Atemweg; unter 50 000/µl ist das Risiko erhöht, und ein Verzicht ist begründet. Beim HELLP-Syndrom soll die Thrombozytenzahl nicht älter als sechs Stunden sein, weil sie rasch fallen kann.² Diese Schwellen gelten nicht für die Heparin-induzierte Thrombozytopenie, für Thrombozytenfunktionsstörungen oder für Patientinnen mit zusätzlicher Antikoagulation.

Für Antikoagulanzien und Thrombozytenfunktionshemmer gilt die gemeinsame Leitlinie von ESAIC und ESRA aus dem Jahr 2022. Sie empfiehlt für Schwangere dieselben Zeitabstände wie außerhalb der Schwangerschaft; nur bei ausgewählten Schwangeren mit sehr hohem thrombotischem Risiko und dringlichem Eingriff ist nach interdisziplinärer Abwägung ein Abweichen möglich.³ Tabelle 1 fasst die häufigsten Konstellationen zusammen. Die Zeiten gelten für die Punktion und ebenso für die Entfernung des Katheters.

Eine Besonderheit der Geburtshilfe ist die Dynamik. Wer eine Schwangere mit prophylaktischem Heparin betreut, sollte früh planen, wann die letzte Gabe vor der erwarteten Geburt erfolgt, damit das Zeitfenster für eine neuraxiale Analgesie offen bleibt. Wer eine Präeklampsie mit fallender Thrombozytenzahl betreut, sollte den Katheter eher früh legen, solange die Werte es erlauben, als abzuwarten, bis nur noch die Allgemeinanästhesie bleibt (Expertenmeinung, abgeleitet aus den genannten Grenzwerten).² Die deutsche S1-Leitlinie zur geburtshilflichen Analgesie und Anästhesie ist im Juni 2026 in einer überarbeiteten Fassung erschienen; lokale Standards sollten mit ihr abgeglichen werden.⁴

Drei neuraxiale Techniken stehen zur Verfügung: die klassische Periduralanalgesie, die kombinierte Spinal- und Periduralanalgesie (CSE) und die Dural-Puncture-Epidural (DPE). Sie unterscheiden sich weniger im Ziel als im Weg dorthin, und jede hat eine eigene Stärke und eine eigene Schwäche. Wie die Punktion technisch durchgeführt wird, behandelt die Einheit Rückenmarksnahe Verfahren.

Periduralanalgesie

Bei der Periduralanalgesie wird der Katheter nach Widerstandsverlust im Periduralraum platziert, und die Analgesie wird mit einer niedrig konzentrierten Lösung aus Lokalanästhetikum und Opioid aufgebaut. Die Idee dahinter ist die Selektivität: Dünne nozizeptive Fasern werden bei niedriger Konzentration blockiert, dicke motorische Fasern weitgehend geschont. Die englische Leitlinie zur Geburtsbetreuung empfiehlt für die Aufrechterhaltung Lösungen von 0,0625 bis 0,1 % Bupivacain oder Äquivalent mit 2 µg/ml Fentanyl und betont, dass bereits die erste Dosis wie eine Testdosis zu behandeln ist.⁵ In Deutschland werden häufig Ropivacain und Sufentanil in analog niedrigen Konzentrationen verwendet; die konkreten Mischungen folgen dem lokalen Protokoll. Der Vorteil der klassischen Periduralanalgesie ist, dass der Katheter von Anfang an geprüft wird: Wirkt die Analgesie, ist der Katheter bewiesen. Ihr Nachteil ist der langsamere Wirkeintritt und eine etwas höhere Rate einseitiger oder lückenhafter Blockaden.

Kombinierte Spinal- und Periduralanalgesie

Bei der CSE wird durch die liegende Periduralnadel eine feine Spinalnadel vorgeschoben, eine kleine intrathekale Dosis gegeben (Opioid mit oder ohne niedrig dosiertes Lokalanästhetikum) und danach der Periduralkatheter eingelegt. Die Analgesie setzt innerhalb weniger Minuten ein und erfasst oft auch sakrale Segmente, was bei fortgeschrittener Geburt ein Vorteil ist. Der Preis ist eine diagnostische Lücke: Die rasche Wirkung stammt aus der Spinalkomponente und sagt nichts darüber aus, ob der Katheter später zuverlässig funktioniert. Ein Katheter nach CSE bleibt ungeprüft, bis die intrathekale Wirkung abklingt. Hinzu kommen zwei typische Nebenwirkungen der intrathekalen Opioide: Juckreiz und eine vorübergehende fetale Bradykardie. In einer Übersicht zur modernen Geburtsanalgesie erhöhte der Zusatz eines intrathekalen Opioids im Rahmen der CSE das Risiko einer fetalen Bradykardie (Odds Ratio 1,8; 95 % KI 1,0 bis 3,1). Als Mechanismus gelten ein Druckabfall der Mutter und ein rascher Abfall des zirkulierenden Adrenalins, der das Gleichgewicht zugunsten einer uterinen Hypertonie verschiebt.⁶

Dural-Puncture-Epidural

Die DPE ist eine Zwischenform: Die Dura wird mit der Spinalnadel punktiert, es wird aber nichts intrathekal injiziert. Das Lokalanästhetikum wird anschließend wie üblich über den Periduralkatheter gegeben. Die Vorstellung ist, dass ein kleiner Übertritt durch die Duraöffnung die Ausbreitung, vor allem nach sakral, verbessert, ohne die hämodynamischen und fetalen Effekte einer echten Spinalkomponente. Eine Metaanalyse von 18 randomisierten Studien mit 2 144 Gebärenden fand für die DPE einen etwas schnelleren Wirkeintritt (mittlere Differenz 3,4 min; moderate Vertrauenswürdigkeit), weniger einseitige Blockaden, weniger motorische Blockade, eine bessere sakrale Ausbreitung und häufiger eine ausreichende Analgesie. Für Sectio und vaginal-operative Entbindung, Zusatzdosen und Hypotonie ergaben sich keine signifikanten Unterschiede.⁷ Der Katheter bleibt bei der DPE von der ersten Dosis an prüfbar, weil keine intrathekale Wirkung die Beurteilung überdeckt.

Die ESAIC-Leitlinie von 2025 nutzt diese Unterschiede für die Neuanlage: Soll ein versagender Katheter ersetzt werden, schlägt sie die CSE vor, um den Wirkeintritt zu verkürzen und die Effizienz der Blockade zu verbessern, und nennt die DPE als wirksame Alternative besonders bei Risikoschwangeren, bei denen eine CSE nicht bevorzugt wird.¹ Beide Empfehlungen sind Konsensusaussagen zur klinischen Praxis und nicht das Ergebnis großer vergleichender Studien zum Versagen.

Ist die Analgesie aufgebaut, entscheidet die Art der Aufrechterhaltung über Durchbruchschmerz, Motorik und den Arbeitsaufwand im Kreißsaal. Drei Grundformen werden kombiniert: die kontinuierliche Basalrate, programmierte intermittierende Boli (PIEB, im Cochrane-Review als automated mandatory bolus bezeichnet) und patientenkontrollierte Boli (PCEA).

Warum Boli sich anders verteilen

Eine langsame Basalrate tritt am Katheterende mit geringem Druck aus und folgt dem Weg des geringsten Widerstands; die Ausbreitung bleibt oft umschrieben. Ein Bolus aus derselben Gesamtmenge erzeugt kurz einen höheren Injektionsdruck und verteilt sich breiter im Periduralraum. Das ist die physikalische Erklärung dafür, dass programmierte Boli bei gleicher oder kleinerer Stundenmenge eine gleichmäßigere Analgesie erzeugen können. Der Rechner unten zeigt den entscheidenden Punkt: Die Stundenmenge eines PIEB-Programms lässt sich exakt in eine Basalrate übersetzen. Der Unterschied liegt nicht in der Menge, sondern im Muster der Gabe.

Aus diesen Zahlen folgen zwei nüchterne Schlüsse. Erstens ist PIEB mit PCEA eine gut begründete Standardform der Aufrechterhaltung, deren Vorteil im Alltag vor allem in weniger ärztlichen Nachinjektionen wegen Durchbruchschmerz liegt. Zweitens ist der Effekt auf die Entbindungsart nicht belegt; PIEB ist kein Mittel, um die Sectiorate zu senken. Optimale Volumina, Intervalle und Konzentrationen sind nicht allgemeingültig, sondern hängen von Medikament, Konzentration und Pumpe ab. Wer ein Protokoll übernimmt, übernimmt es deshalb als Ganzes.

Remifentanil-PCA

Ist ein neuraxiales Verfahren kontraindiziert oder nicht gewünscht, ist die patientenkontrollierte intravenöse Gabe von Remifentanil eine Alternative. Remifentanil wird durch unspezifische Esterasen abgebaut, wirkt rasch und kurz und passt damit grundsätzlich zum Rhythmus der Wehen; allerdings liegt das Wirkmaximum eines Bolus meist später als der Gipfel der Wehe, sodass die Gebärende den Bolus zu Beginn der Wehe oder vorausschauend abrufen muss (Lehrbuchwissen). Die englische Leitlinie nennt als Schema 40 µg pro Bolus mit einer Sperrzeit von zwei Minuten.⁵ Die zugehörige Evidenzbewertung zeigt gegenüber intramuskulärem Pethidin weniger Wechsel auf eine Periduralanalgesie, aber mehr Bedarf an zusätzlichem Sauerstoff und Hinweise auf mehr Entsättigungen.

Lachgas

Ein Gemisch aus 50 % Lachgas und 50 % Sauerstoff wird von der Gebärenden selbst über ein Mundstück oder eine Maske mit Bedarfsventil eingeatmet. Die englische Leitlinie fordert, dass es in allen Geburtsbereichen verfügbar ist, weil es den Schmerz lindern kann.⁵ Die Wirkung ist deutlich schwächer als die einer neuraxialen Analgesie; typische Nebenwirkungen sind Übelkeit, Schwindel und Benommenheit. Wichtig für die Anästhesie ist die Kombination: Lachgas zusammen mit systemischen Opioiden verstärkt die Sedierung und die Atemdepression. Für die Raumluft gelten die Regeln des Arbeitsschutzes; eine Absaugung der Ausatemluft ist sinnvoll (Lehrbuchwissen).

Die meisten Nebenwirkungen der Geburtsanalgesie sind vorhersehbar, häufig und gut beherrschbar. Gefährlich werden sie, wenn sie nicht erwartet werden oder wenn ein seltenes Ereignis wie eine hohe Blockade oder eine systemische Lokalanästhetikatoxizität zu spät erkannt wird. Tabelle 3 ordnet die Ereignisse nach Häufigkeit und Mechanismus.

Hypotonie und fetale Bradykardie

Die englische Leitlinie verlangt während des Aufbaus der Analgesie und nach jedem größeren Bolus (ab 10 ml niedrig dosierter Lösung) eine Blutdruckmessung alle fünf Minuten über 15 Minuten.⁵ Diese Regel hat ihren Grund in der Plazenta: Die uteroplazentare Durchblutung ist nicht autoreguliert und folgt dem mütterlichen Druck ohne Puffer. Die Reihenfolge der Behandlung lautet Lagerung mit Entlastung der Vena cava, Volumen und Vasopressor, dazu die gemeinsame Beurteilung des CTG. Tritt nach einer CSE eine fetale Bradykardie ohne Hypotonie auf, steht die uterine Hypertonie als Mechanismus im Vordergrund.⁶ Die Behandlung erfolgt gemeinsam mit der Geburtshilfe; ein reflexhafter Weg zur Notsectio ist selten nötig, weil sich die Herzfrequenz meist innerhalb weniger Minuten erholt (Lehrbuchwissen).

Fieber unter Periduralanalgesie

Etwa 15 bis 25 % der Gebärenden mit Periduralanalgesie entwickeln Fieber. Das Phänomen ist real und kein Artefakt der Auswahl, und alle gängigen Techniken, Lokalanästhetika und Aufrechterhaltungsformen sind betroffen. Diskutiert werden eine sterile Entzündung, bei der Bupivacain die Freisetzung des antipyretischen Interleukin-1-Rezeptorantagonisten hemmt, und thermoregulatorische Effekte der Blockade.⁹ Klinisch ist das peridurale Fieber von einer Chorioamnionitis nicht sicher zu unterscheiden; deshalb wird jedes Fieber unter der Geburt abgeklärt und bei Verdacht auf eine Infektion antimikrobiell behandelt. Eine systematische Übersicht mit 34 randomisierten Studien und 10 221 Teilnehmerinnen fand für keine einzelne Maßnahme ausreichende Belege zur Vorbeugung: Paracetamol war unwirksam, hoch dosierte Steroide senkten zwar die Fieberrate in drei kleinen Studien, sind aber wegen fraglicher Sicherheit nicht als Routine geeignet.¹⁰ Eine gut wirksame Analgesie wird wegen des Fiebers nicht vorenthalten.⁹

Hohe Blockade und Lokalanästhetikatoxizität

Beide Notfälle entstehen typischerweise beim Aufspritzen, entweder durch eine unerkannte Fehllage des Katheters oder durch Summation vieler Einzeldosen. Die hohe oder totale Blockade zeigt sich mit Atemnot, Sprechschwierigkeiten, Schwäche der Arme, Hypotonie und Bradykardie bis zum Bewusstseinsverlust. Die Behandlung ist unterstützend: Atemweg sichern, beatmen, Kreislauf mit Vasopressoren und Linksverlagerung des Uterus stützen, bei Kreislaufstillstand nach den Regeln der Reanimation in der Schwangerschaft handeln; die Blockade ist nach Abklingen vollständig reversibel. Die systemische Lokalanästhetikatoxizität beginnt oft mit zentralen Zeichen und kann rasch in Krampfanfall und Arrhythmie übergehen. Die Checkliste der amerikanischen Gesellschaft für Regionalanästhesie nennt für die Lipidemulsion 20 % bei über 70 kg einen Bolus von etwa 100 ml über zwei bis drei Minuten und eine Infusion von etwa 250 ml über 15 bis 20 Minuten, bei unter 70 kg etwa 1,5 ml/kg als Bolus und 0,25 ml/kg/min als Infusion, höchstens 12 ml/kg; Adrenalin wird in kleineren Dosen als üblich gegeben, beginnend unter 1 µg/kg.¹¹

Postpunktioneller Kopfschmerz

Eine akzidentelle Durapunktion mit der Periduralnadel ist in der Geburtshilfe die typische Ursache eines postpunktionellen Kopfschmerzes. Diagnostik, Differenzialdiagnose und Behandlung bis zum epiduralen Blutpatch sind in der Einheit Rückenmarksnahe Verfahren dargestellt; Grundlage ist der internationale Konsensus mit 50 Empfehlungen, der selbst betont, dass für die meisten Behandlungsschritte Unsicherheit besteht.¹² Für den Kreißsaal zählen zwei Punkte: Die Gebärende wird über die Punktion informiert, und ein nicht lageabhängiger Kopfschmerz, Fieber oder neurologische Zeichen verlangen eine erweiterte Abklärung.

Kaum eine Situation ist im Kreißsaal so häufig und zugleich so unterschätzt wie der Katheter, der nicht mehr ausreichend wirkt. Die ESAIC hat 2025 dazu eine fokussierte Leitlinie vorgelegt. Sie definiert den versagenden Katheter als Periduralanalgesie, die einer Gebärenden unabhängig von der Ursache keine ausreichende Analgesie bietet, und nennt Raten von 10 bis 25 %; der Durchbruchschmerz ist das klinische Zeichen.¹

Primäres und sekundäres Versagen

Die Leitlinie grenzt ihren Gegenstand ausdrücklich ein: Sie behandelt das sekundäre Versagen, also den Katheter, der zunächst ausreichend gewirkt hat und später versagt. Das primäre Versagen in der Anlagephase schließt sie aus.¹ Diese Trennung ist mehr als eine Formalie. Ein Katheter, der nie gewirkt hat, liegt wahrscheinlich nicht im Periduralraum; Nachspritzen ist hier selten sinnvoll, und die Neuanlage ist der naheliegende Schritt. Ein Katheter, der gewirkt hat, kann dagegen disloziert sein, einseitig liegen, gegen eine zunehmende Schmerzintensität bei fortgeschrittener Geburt zu schwach dosiert sein oder die sakralen Segmente nicht erreichen. Die Empfehlungen der Leitlinie gelten nicht unbesehen für jedes Problem in der Anlagephase.

Als Risikofaktoren für ein Versagen nennt die Leitlinie unter anderem eine sekundäre Migration des Katheters, frühere Versager, einen hohen BMI, niedrig konzentrierte Lösungen, anatomische Varianten des Periduralraums, eine Anlage bei einem Muttermund über 7 cm und einen raschen Geburtsfortschritt. Besonders aussagekräftig ist der Bedarf an Nachinjektionen: Mehr zusätzliche Boli während der Geburt waren mit einem etwa dreifach höheren Risiko verbunden (Odds Ratio 3,2; 95 % KI 1,8 bis 5,5), dass der Katheter später für eine Sectio nicht ausreicht.¹

Strukturierte Beurteilung

Die erste Praxisaussage der Leitlinie verlangt, dass die zuständige Anästhesie bei unzureichender Analgesie die Lage des Katheters, das bisherige Management und die geburtshilfliche Situation beurteilt; die zweite, dass die Rettungsmaßnahme der wahrscheinlichen Ursache folgt und einem klaren Algorithmus entspricht.¹ Als Gedächtnisstütze dient das Kürzel H.E.L.P.: Wie hat die Analgesie bisher gewirkt (Ausbreitung und Schmerzskala)? Welche Boli wurden bereits gegeben? Kann die Gebärende die Beine heben (sonst Verdacht auf intrathekale Lage)? Sind beide Beine gleich warm (Seitendifferenz der Sympathikolyse)?¹ Hinzu kommen Schmerzlokalisation, Blasenfüllung, Geburtsfortschritt und die Frage, ob der Schmerz überhaupt zur Geburt passt. Ein plötzlicher Dauerschmerz zwischen den Wehen kann eine Uterusruptur oder eine vorzeitige Plazentalösung anzeigen und ist kein Katheterproblem.

Die Dosen in Tabelle 4 sind die in der Leitlinie genannten Beispiele; zwischen zwei Boli liegen mindestens 20 bis 30 Minuten, und ein Bolus gilt als unwirksam, wenn nach 15 bis 20 Minuten keine Linderung eingetreten ist.¹ Wiederholte blinde Nachinjektionen ohne Befund sind der typische Fehler: Sie summieren eine erhebliche Gesamtdosis, verschleiern eine Fehllage und verschieben die Neuanlage in eine Phase, in der jede Minute zählt.

Verantwortung, Protokoll und Training

Die einzige starke Empfehlung der Leitlinie betrifft die Zuständigkeit: Die Anästhesie übernimmt durchgehend Verantwortung für Erkennung und Behandlung des versagenden Katheters (starke Empfehlung, sehr niedrige Evidenzqualität). Die Überwachung darf delegiert werden, dann aber mit geschultem Personal, dokumentierten Skalen für Schmerz, Blockhöhe und Motorik, bei Risikoschwangeren alle ein bis zwei Stunden, einem lokalen interdisziplinären Protokoll und regelmäßigem Simulationstraining.¹ Die Evidenzqualität ist durchweg niedrig; die Leitlinie stützt sich vor allem auf Konsens nach GRADE und Delphi-Verfahren. Umso wichtiger ist, dass ihre Logik verstanden und nicht nur ihre Dosen übernommen werden.

Die Sectio aus laufender Geburt ist der Moment, in dem sich die Qualität der Geburtsanalgesie zeigt. Die letzte Praxisaussage der ESAIC-Leitlinie empfiehlt ein proaktives, frühes Management des versagenden Katheters als bevorzugten Weg zu einer erfolgreichen Umwandlung in eine Anästhesie für die Sectio.¹ Wer einen unzuverlässigen Katheter bis zur Notsectio mitführt, verlagert die Entscheidung in die ungünstigste Minute.

Wie oft die Umwandlung scheitert

In den Serien der Leitlinie musste bei 3,5 bis 38 % der Umwandlungen doch eine Allgemeinanästhesie durchgeführt werden.¹ Eine Übersicht nennt drei durchgängig belegte Risikofaktoren: die Zahl ungeplanter Nachinjektionen (Odds Ratio 3,2), die Betreuung durch eine nicht geburtshilflich spezialisierte Anästhesie (4,6) und die Dringlichkeit der Sectio (40,4).¹³ Die Dringlichkeit lässt sich nicht beeinflussen, die beiden anderen Faktoren schon: durch frühe Neuanlage und durch klare Zuständigkeit. Eine gute Analgesie in den zwei Stunden vor der Entbindung ist der beste Hinweis darauf, dass die Umwandlung gelingen wird.

Substanzen und Zeit

Für eine chirurgische Anästhesie wird eine Ausbreitung bis etwa Th4 bis Th5 benötigt; als Kriterium nennt die Übersicht den Verlust der Berührungsempfindung bis einschließlich Th5.¹³ Die Substanzen unterscheiden sich vor allem im Wirkeintritt. Eine Bayes-Netzwerkmetaanalyse mit 24 randomisierten Studien und 1 280 Frauen fand für Bupivacain 0,5 % eine mittlere Zeit bis zur chirurgischen Blockade von 19,8 Minuten. Lidocain 2 % mit Bicarbonat war 6,4 Minuten schneller, Chloroprocain 3 % 5,7 Minuten und Lidocain 2 % ohne Bicarbonat 3,9 Minuten; Ropivacain und Levobupivacain lagen im Bereich von Bupivacain. Chloroprocain 3 % hatte die höchste Rate an Hypotonie und an intraoperativer Zusatzanalgesie.¹⁴ Adrenalin 5 µg/ml verkürzt den Wirkeintritt von Lidocain zusätzlich, der Zusatz von 50 bis 75 µg Fentanyl um mehr als zwei Minuten; Bicarbonat wird im Verhältnis 2 ml Natriumbicarbonat 8,4 % zu 20 ml Lidocain 2 % zugemischt.¹³ Beide Quellen sind älter als fünf Jahre, aber es gibt keine neueren vergleichenden Synthesen mit anderen Ergebnissen.

Fraktioniert und unter Kreislaufüberwachung wird aufgespritzt; mit welcher Menge begonnen wird, legt das lokale Protokoll fest. Ob das Aufspritzen bereits im Kreißsaal beginnt oder erst im Operationssaal, hängt davon ab, ob dort die Überwachung und die Behandlung einer hohen Blockade oder einer Toxizität gesichert sind (Expertenmeinung).

Wenn der Katheter nicht reicht

Reicht der Katheter nicht, ist das Vorgehen nach der Leitlinie individuell zu wählen: Aufspritzen, neue Spinalanästhesie, CSE oder Allgemeinanästhesie können jeweils richtig sein (bedingte Empfehlung, sehr niedrige Evidenzqualität).¹ Eine Spinalanästhesie wirkt schneller als das weitere Aufspritzen, trägt nach einem unzureichenden Periduralblock aber ein höheres Risiko einer hohen Blockade. Die Leitlinie berichtet hohe Blockaden bei hyperbarem Bupivacain über 7,5 mg (3 %), alle nach Umwandlung, und keine hohen Blockaden in einer Serie mit Dosen unter 7,5 mg.¹ Daraus folgt keine feste Dosisregel, wohl aber die Pflicht, die Dosis bewusst zu wählen, die Ausbreitung engmaschig zu prüfen und auf eine hohe Blockade vorbereitet zu sein. Muss eine Allgemeinanästhesie folgen, gelten die Regeln des geburtshilflichen Atemwegs aus der Einheit Anästhesie in der Geburtshilfe.

Merksätze

• Frühe Phase Th10 bis L1, späte Phase S2 bis S4: Schmerz am Damm trotz guter Wirkung zuvor heißt sakrale Lücke.
• Ab 70 000/µl Thrombozyten ist bei bekannter Ursache und ohne weitere Gerinnungsstörung ein neuraxiales Verfahren vertretbar; bei HELLP den Wert aktuell halten.²
• Eine schnelle CSE beweist keinen funktionierenden Katheter.
• PIEB mit PCEA senkt Durchbruchschmerz und Verbrauch, nicht die Sectiorate.⁸
• Remifentanil-PCA nur mit Eins-zu-eins-Betreuung, Pulsoxymetrie und erreichbarer Anästhesie.⁵
• Einseitig heißt Lage: Katheter auf 3 bis 4 cm zurückziehen, dann Bolus, nach 15 bis 20 Minuten neu beurteilen.¹
• Wer mehrfach nachspritzen muss, legt neu, bevor die Sectio dringlich wird.
• Für die schnelle Umwandlung: Lidocain 2 % mit Adrenalin und Bicarbonat; Bupivacain 0,5 % braucht rund 20 Minuten.¹⁴

Aufgaben