Interventionelle Schmerztherapie, CRPS und Neuromodulation

Die interventionelle Schmerztherapie umfasst Injektionen, Blockaden, Radiofrequenzverfahren und implantierte Systeme zur Neuromodulation. Sie ist Teil eines multimodalen Konzepts, das in der Einheit Multimodale Therapie akuter und chronischer Schmerzen beschrieben ist, und sie ersetzt weder Bewegungstherapie noch psychologische Behandlung, die die Einheit Psychologische und physiotherapeutische Schmerzstrategien vorstellt. Die neurobiologischen Grundlagen von Sensibilisierung und absteigender Hemmung stehen in der Einheit Aufsteigende Bahnen, absteigende Hemmung und das Opioidsystem. Diese Einheit fragt: Wann ist eine Intervention sinnvoll, was beweist sie, und was sagt die Evidenz?

Vier Fragen vor jeder Intervention

Eine Intervention ist sinnvoll, wenn vier Fragen hinreichend beantwortet sind. Erstens der Mechanismus: Ist der Schmerz überwiegend nozizeptiv, neuropathisch oder noziplastisch? Eine Nadel an einer umschriebenen Struktur kann nur helfen, wenn der Schmerz tatsächlich von einer umschriebenen Struktur ausgeht. Zweitens die Zielstruktur: Welches Gelenk, welcher Nerv, welche Wurzel soll erreicht werden, und wie gut ist belegt, dass sie den Schmerz erzeugt? Ein bildgebender Befund allein beantwortet diese Frage nicht, weil degenerative Veränderungen der Wirbelsäule auch bei schmerzfreien Menschen häufig sind; für die Facettengelenke fand der internationale Konsensus für Magnetresonanz- und Computertomographie keine oder nur schwache Evidenz, schmerzhafte Gelenke zu identifizieren.¹ Drittens der erwartete Nutzen: Wie groß, wie lange, und im Vergleich wozu? Viertens die Erfolgskriterien: Neben der Schmerzintensität zählen Funktion, Alltagsaktivität, Schlaf, Arbeitsfähigkeit, Medikamentenverbrauch und die Dauer des Effekts. Die Empfehlungen zum Iliosakralgelenk betonen ausdrücklich, dass Ergebnisse über Schmerz hinaus erfasst werden sollen.²

Verschiedene Verfahren, verschiedene Fragen

Ein häufiger Denkfehler ist die Eskalationsleiter: erst Infiltration, dann Radiofrequenz, dann Stimulator, als wären das Stufen derselben Behandlung. Tatsächlich beantworten die Verfahren unterschiedliche Fragen. Ein diagnostischer Block prüft eine Hypothese über die Schmerzquelle. Ein prognostischer Block prüft, ob eine anschließende Denervierung wahrscheinlich hilft. Eine therapeutische Injektion, etwa mit einem Kortikosteroid, soll selbst lindern. Die Radiofrequenzdenervierung unterbricht die Leitung eines kleinen sensiblen Nervs für Monate. Die Neuromodulation verändert die Verarbeitung im Rückenmark und kommt bei ausgewählten neuropathischen Schmerzen in Betracht, wenn andere Maßnahmen versagt haben. Tabelle 1 ordnet die wichtigsten Verfahren.

Aus diesen Unterschieden folgt, dass jede Intervention vorab ein messbares Ziel braucht, das mit dem Patienten vereinbart und danach überprüft wird. Ohne ein solches Ziel wird aus einer Intervention leicht eine Serie, deren Nutzen niemand mehr beurteilt (Expertenmeinung).

Der diagnostische Block ist das Herzstück der interventionellen Schmerztherapie und zugleich ihre größte Fehlerquelle. Die Idee ist einfach: Wird eine vermutete Schmerzquelle mit einer kleinen Menge Lokalanästhetikum betäubt und verschwindet der gewohnte Schmerz für die Wirkdauer des Mittels, spricht das für diese Quelle. In der Praxis ist ein positiver Block jedoch weit weniger beweisend, als er erscheint.

Warum Blöcke falsch positiv sind

Der internationale Konsensus zu den Facettengelenken nennt eine falsch positive Rate von 30 %, wenn eine deutliche Linderung nach einem Medial-Branch-Block mit Kochsalzlösung als Maßstab gilt.¹ Die Gründe sind vielfältig (Abbildung 1). Erwartung und Zuwendung wirken wie bei jeder Behandlung. Eine Sedierung oder ein Opioid während der Injektion verfälschen die Bewertung; der Konsensus empfiehlt deshalb, bei diagnostischen oder prognostischen Facetteninjektionen nicht routinemäßig zu sedieren und, falls nötig, niedrige Dosen kurz wirksamer Sedativa möglichst ohne Opioid zu verwenden.¹ Ein zu großes Volumen breitet sich auf Nachbarstrukturen aus; für den lumbalen Medial-Branch-Block empfiehlt der Konsensus weniger als 0,5 ml Gesamtvolumen.¹ Hinzu kommen der schwankende Spontanverlauf und eine Bewertung, die zu früh, nur in Ruhe oder ohne Tagebuch erfolgt.

Schwellen und Doppelblöcke

Welche Linderung als positiv gilt, ist uneinheitlich. Die Empfehlungen zum Iliosakralgelenk halten fest, dass die Schwelle für einen positiven diagnostischen oder prognostischen Block am häufigsten bei 50 % liegt und höhere Schwellen die Ergebnisse nicht nachweislich verbessern.² Für die Facettengelenke fand eine prospektive Studie, die der Konsensus zitiert, bei Schwellen zwischen 50 und 100 % keinen Unterschied im Erfolg der Denervierung; Patienten mit weniger als 50 % Linderung schnitten schlechter ab.¹ Strengere Auswahlkriterien, etwa zwei vergleichende Blöcke mit kurz und lang wirksamem Lokalanästhetikum, verbessern wahrscheinlich die Ergebnisse der Denervierung, erhöhen aber die Rate falsch negativer Ergebnisse: Patienten, die profitiert hätten, werden ausgeschlossen.¹ Der Rechner macht diesen Zielkonflikt sichtbar.

Das Modell zeigt zwei Dinge. Bei niedriger Vortestwahrscheinlichkeit ist ein positiver Block oft falsch positiv, auch wenn der Block technisch perfekt gesetzt war. Und ein zweiter Block hebt den Vorhersagewert nur dann stark an, wenn die beiden Ergebnisse wirklich unabhängig sind, was bei derselben Person mit denselben Erwartungen nicht zutrifft. Eine gute Anamnese und Untersuchung, die die Vortestwahrscheinlichkeit erhöhen, sind deshalb mindestens so wichtig wie die Blockadetechnik (Expertenmeinung).

Die lumbalen Facettengelenke werden von den Rami mediales der Rami dorsales der Spinalnerven versorgt, jedes Gelenk von zwei Ästen. Das erlaubt einen eleganten Weg: Die Äste werden zuerst mit einem kleinen Volumen Lokalanästhetikum geprüft und bei positivem Ergebnis mit Radiofrequenz thermisch unterbrochen. Die Nerven regenerieren, sodass der Effekt zeitlich begrenzt ist und das Verfahren wiederholt werden kann (Lehrbuchwissen).

Was der Konsensus sagt

Der multidisziplinäre internationale Konsensus von 2020 beantwortete 17 Fragen einstimmig. Seine Kernaussagen: Die Radiofrequenzdenervierung der Rami mediales kann gut ausgewählten Patienten nützen; Medial-Branch-Blocks haben einen besseren prognostischen Wert als intraartikuläre Injektionen; strengere Auswahlkriterien verbessern wahrscheinlich die Ergebnisse, erhöhen aber die Rate falsch negativer Auswahl.¹ Für die Einzelphotonen-Emissionscomputertomographie (SPECT) fand der Konsensus moderate Evidenz zur Identifikation schmerzhafter Gelenke vor Medial-Branch-Blocks, für Magnetresonanz- und Computertomographie nicht.¹ Intraartikuläre Steroidinjektionen sind für den chronischen Rückenschmerz nicht ausreichend belegt; sie können in Einzelfällen gleichzeitig als prognostischer Block dienen.¹

Die MINT-Studien

Dem steht eine große pragmatische Studie gegenüber. In den drei niederländischen MINT-Studien wurden Patienten mit chronischem Rückenschmerz aus dem Facettengelenk, dem Iliosakralgelenk oder beiden nach einem positiven diagnostischen Block randomisiert: Radiofrequenzdenervierung zusätzlich zu einem standardisierten Übungsprogramm oder das Übungsprogramm allein. Nach drei Monaten ergab die Denervierung entweder keine oder keine klinisch bedeutsame Verbesserung der Schmerzintensität.³ Die Studie ist älter als fünf Jahre, aber für die Prüfung zentral, weil sie den Konflikt zwischen Konsensus und pragmatischer Evidenz zeigt. Diskutiert werden die Auswahl nach nur einem diagnostischen Block, die Technik der Läsion und die Frage, ob eine pragmatische Studie mit breiter Auswahl eine Wirkung in gut selektierten Gruppen verdecken kann (Expertenmeinung). Für die Prüfung gilt: Die Wirksamkeit hängt entscheidend von der Auswahl ab, und die Evidenz ist uneinheitlich.

Das Iliosakralgelenk: Konsensus 2025

Der Schmerz des Iliosakralgelenkkomplexes ist nach den internationalen Empfehlungen von 2025 eine unterschätzte Quelle; er betrifft 15 bis 30 % der Patienten mit axialem Schmerz, der überwiegend unterhalb von L5 liegt. Die Empfehlungen wurden von 25 Organisationen entwickelt und beantworten 21 Fragen.² Sie unterscheiden konsequent zwischen intraartikulärem und extraartikulärem Schmerz, also dem Gelenk selbst und den Bändern und Weichteilen des Komplexes. Diese Trennung zieht sich durch alle Empfehlungen:

Alle Aussagen der Tabelle stammen aus den Konsensusempfehlungen.² Für die Praxis bedeutet das: Ein einzelner positiver Provokationstest beweist nichts, eine negative intraartikuläre Injektion schließt einen extraartikulären Schmerz nicht aus, und die Radiofrequenzdenervierung ist beim extraartikulären Schmerz am besten belegt.

Epidurale Kortikosteroidinjektionen gehören zu den häufigsten Interventionen weltweit. Ihre Begründung ist die Entzündung der Nervenwurzel bei Bandscheibenvorfall oder Stenose. Sie zielen deshalb auf den radikulären Schmerz, also den ins Bein ausstrahlenden Schmerz im Versorgungsgebiet einer Wurzel, nicht auf den axialen Rückenschmerz (Lehrbuchwissen).

Zugänge

Drei Zugänge werden unterschieden. Der interlaminäre Zugang entspricht der Technik der Periduralanästhesie. Der transforaminale Zugang bringt die Nadel unter Durchleuchtung an das Foramen intervertebrale und das Medikament nahe an die betroffene Wurzel. Der kaudale Zugang über den Hiatus sacralis erreicht die unteren Segmente. Der transforaminale Weg liegt nahe an den Radikulararterien, die zum Rückenmark ziehen; eine intraarterielle Injektion partikulärer Steroidsuspensionen wird als Mechanismus schwerer ischämischer Komplikationen diskutiert. Deshalb werden dort Kontrastmittel unter Echtzeitdurchleuchtung und nicht partikuläre Präparate wie Dexamethason bevorzugt (Expertenmeinung und Lehrbuchwissen).

Wem eine Injektion nützen kann

Die Zahlen sprechen nicht gegen jede Injektion, wohl aber gegen die Routine. Sinnvoll erscheint eine Injektion bei akutem oder subakutem radikulärem Schmerz, der trotz konservativer Behandlung die Mobilisierung, den Schlaf oder die Arbeitsfähigkeit verhindert, als zeitlich begrenzte Hilfe, um eine aktive Therapie zu ermöglichen. Wenig sinnvoll ist sie beim axialen Rückenschmerz ohne radikuläre Komponente, bei chronischen Verläufen ohne entzündliche Komponente und als wiederholte Serie ohne Funktionsziel (Expertenmeinung auf Grundlage der genannten Evidenz). Da die Steroide off label eingesetzt werden, gehören eine sorgfältige Aufklärung über Nutzen und Risiken und die Dokumentation der Indikation dazu.⁸

Systemische Wirkungen

Auch lokal gegebene Steroide wirken systemisch. Blutzuckeranstiege bei Diabetes, eine Suppression der Hypothalamus-Hypophysen-Nebennieren-Achse über Tage bis Wochen und Schlafstörungen sind zu erwarten; die Gesamtdosis mehrerer Injektionen innerhalb kurzer Zeit summiert sich (Lehrbuchwissen). Patienten mit Diabetes werden über Blutzuckerkontrollen in den Tagen nach der Injektion informiert.

Das komplexe regionale Schmerzsyndrom (CRPS) ist ein Schmerzsyndrom einer Extremität, das meist nach einer Verletzung oder Operation entsteht und in seiner Intensität und Dauer in keinem Verhältnis zum Auslöser steht. Unterschieden werden Typ 1 ohne und Typ 2 mit nachweisbarer Nervenläsion. Das CRPS ist eine klinische Diagnose: Kein Labor-, Röntgen-, Szintigraphie- oder Temperaturbefund bestätigt sie für sich allein (Lehrbuchwissen).⁹

Die Budapest-Kriterien

Die Budapest-Kriterien sind der von der IASP übernommene Standard. Die 5. Auflage der praxisbezogenen Empfehlungen beschreibt sie als breit angelegte, zugängliche Kriterien für die klinische Anwendung; gegenüber den ursprünglichen IASP-Kriterien von 1994 mit einer Sensitivität von 0,98 und einer Spezifität von 0,36 erreichen sie eine Sensitivität von 0,99 bei einer Spezifität von 0,68.⁹ Die Verbesserung beruht darauf, dass Symptome und Zeichen getrennt gefordert werden und mehrere Kategorien betroffen sein müssen.

Zur Verlaufsbeurteilung dient der CRPS Severity Score mit 16 Elementen (acht Zeichen, acht Symptome); eine Änderung um fünf Punkte oder mehr gilt als klinisch bedeutsam.⁹ Für Patienten, die die Kriterien früher erfüllt haben und sich gebessert haben, aber noch Beschwerden zeigen, beschreibt die Empfehlung die Kategorie „CRPS mit Remission einiger Merkmale“.⁹

Pathophysiologie

Das CRPS ist kein einheitlicher Mechanismus, sondern ein Zusammenspiel mehrerer Vorgänge, deren Gewicht zwischen Patienten und im Verlauf wechselt. In der frühen Phase stehen Zeichen einer Entzündung im Vordergrund: Schwellung, Überwärmung und Rötung, getragen von einer neurogenen Entzündung mit Freisetzung von Neuropeptiden aus nozizeptiven Fasern. Hinzu kommen eine gestörte autonome Regulation von Durchblutung und Schwitzen, eine periphere und zentrale Sensibilisierung, Veränderungen der kortikalen Repräsentation der betroffenen Extremität bis hin zu einem veränderten Körperbild, und bei einem Teil der Patienten autoimmune Mechanismen (Übersicht).¹⁰ Die Immobilisation, oft aus Angst vor Schmerz, verstärkt Ödem, Steifigkeit und kortikale Umbauvorgänge. Daraus erklärt sich, warum die Funktionswiederherstellung im Zentrum der Behandlung steht.

Behandlung

Die 5. Auflage der Empfehlungen stellt die Funktionswiederherstellung als Grundlage in den Mittelpunkt. Medikamente, Blockaden und Psychotherapie sollen vor allem eingesetzt werden, wenn Patienten in angemessener Zeit keine Fortschritte machen, mit Ausnahmen bei schweren Begleiterkrankungen.⁹ Für Graded Motor Imagery, eine Stufenfolge aus Lateralitätserkennung, vorgestellten Bewegungen und Spiegeltherapie, sehen die Autoren gute bis sehr gute Evidenz in Kombination mit medizinischer Behandlung.⁹ Die Cochrane-Übersicht von 2023 ist deutlich zurückhaltender: Sie fand für keine Behandlung Evidenz hoher Vertrauenswürdigkeit; für viele gängige Maßnahmen reicht die Evidenz sehr niedriger Vertrauenswürdigkeit weder für noch gegen den Einsatz.⁵ Diese Spannung zwischen Expertenempfehlung und systematischer Bewertung ist typisch für das CRPS und gehört zur Prüfungsantwort.

Zu den Einzelmaßnahmen: Bisphosphonate können nach der Cochrane-Übersicht die Schmerzintensität nach der Behandlung verringern (niedrige Vertrauenswürdigkeit, 4 Studien, 181 Teilnehmer), sind aber wahrscheinlich mit mehr unerwünschten Ereignissen verbunden (Risikoverhältnis 2,10; moderate Vertrauenswürdigkeit).⁵ Kortikosteroide werden in der frühen, entzündlich geprägten Phase als kurzer Versuch eingesetzt; die Studien dazu sind klein, und eine feste Empfehlung zu Dosis und Dauer lässt sich aus der Evidenz nicht ableiten (Expertenmeinung). Für Sympathikusblockaden mit Lokalanästhetikum fand die Cochrane-Übersicht mit moderater Vertrauenswürdigkeit, dass sie die Schmerzintensität gegenüber Placebo wahrscheinlich nicht senken.⁵ Die Expertenempfehlung sieht sie deshalb nicht als Heilverfahren, sondern als Möglichkeit, ein Fenster zu öffnen, wenn die Allodynie so stark ist, dass die Rehabilitation nicht möglich ist.⁹ Psychologische Mitbehandlung zielt auf Angst, Vermeidung und Bewältigung; die Einheit Psychologische und physiotherapeutische Schmerzstrategien beschreibt die Methoden.

Bei der Neuromodulation werden Elektroden in den Periduralraum über die Hinterstränge (Rückenmarkstimulation, SCS) oder an das Spinalganglion (DRG-Stimulation) gelegt und mit einem implantierten Generator verbunden. Vor der Implantation steht in der Regel eine Teststimulation über Tage; nur wenn sie ein vorab festgelegtes Ziel erreicht, wird dauerhaft implantiert (Lehrbuchwissen). Das Verfahren ist invasiv, teuer und hat eine relevante Rate an Revisionen; die Auswahl ist deshalb die wichtigste Entscheidung.

Rückenmarkstimulation beim Rückenschmerz

Der Cochrane-Review von 2023 schloss 13 randomisierte Studien mit 699 Teilnehmern mit chronischem Rückenschmerz ein. Nach sechs Monaten verbesserte die Rückenmarkstimulation Rücken- oder Beinschmerz, Funktion und Lebensqualität gegenüber einer Placebostimulation wahrscheinlich nicht; die Autoren folgern, dass die Daten den Einsatz beim Rückenschmerz außerhalb klinischer Studien nicht stützen. Unerwünschte Ereignisse wie Infektion, Elektrodendislokation und Nervenschäden betrafen 18 % der Teilnehmer, in der einzigen placebokontrollierten Studie über zwölf Monate war bei 8 % eine Revision nötig.⁶ Die meisten Studien hatten nur kurze Beobachtungszeiten, und zehn der 13 Studien hatten finanzielle Verbindungen zu Herstellern.⁶

DRG-Stimulation beim CRPS

Anders ist die Lage bei ausgewählten neuropathischen Schmerzen der unteren Extremität. In einer randomisierten Vergleichsstudie mit 152 Patienten mit CRPS oder Kausalgie der unteren Extremität erreichten nach drei Monaten 81,2 % mit DRG-Stimulation und 55,7 % mit Rückenmarkstimulation eine Linderung um mindestens 50 %; der Vorteil blieb über zwölf Monate bestehen, und die Parästhesien schwankten weniger mit der Körperhaltung.⁷ Die Studie verglich zwei aktive Verfahren ohne Placebokontrolle und ist älter als fünf Jahre; sie begründet die DRG-Stimulation als Option bei schwer beeinträchtigten Patienten mit fokalem CRPS, bei denen die Rehabilitation nicht vorankommt.⁹

Sicherheit: Gerinnung, Infektion, Strahlung

Tiefe Blockaden und Verfahren im Periduralraum unterliegen denselben Zeitabständen für Antikoagulanzien und Thrombozytenfunktionshemmer wie rückenmarknahe Anästhesieverfahren; die gemeinsame Leitlinie von ESAIC und ESRA ordnet tiefe Blockaden ausdrücklich der Gruppe mit hohem Blutungsrisiko zu.¹¹ Für oberflächliche Injektionen gelten geringere Einschränkungen.¹¹ Die Zeitabstände im Einzelnen stehen in der Einheit Rückenmarksnahe Verfahren. Implantationen von Stimulationssystemen verlangen eine konsequente Infektionsprophylaxe; eine Infektion kann die Explantation erzwingen (Lehrbuchwissen) und gehörte im Cochrane-Review zu den berichteten unerwünschten Ereignissen.⁶ Die meisten Wirbelsäuleninterventionen erfolgen unter Durchleuchtung: Strahlenschutz für Patienten und Team, Dosisdokumentation und Rechtfertigung jeder Anwendung behandeln die Einheiten zum Strahlenschutz, etwa Praktischer Strahlenschutz.

Merksätze

• Vor jeder Nadel: Mechanismus, Zielstruktur, erwarteter Nutzen, Funktionsziel.
• Bildgebung zeigt Befunde, nicht Schmerzquellen.¹
• Diagnostische Blocks: kleines Volumen, keine Routinesedierung, Tagebuch; falsch positiv um 30 %.¹
• Radiofrequenz wirkt nur bei guter Auswahl; MINT zeigt die Grenzen.³
• Iliosakralgelenk: Denervierung der Rami laterales bei extraartikulärem Schmerz am besten belegt.²
• Epidurale Steroide: kleiner, kurzer Effekt bei radikulärem Schmerz, off label.^{4, 8}
• CRPS ist klinisch: Budapest-Kriterien, Funktion als Grundlage, Blockaden nur als Fenster.⁹
• Rückenmarkstimulation beim Rückenschmerz: wahrscheinlich kein anhaltender Nutzen gegenüber Placebo.⁶

Aufgaben