Physiologie des Alterns, Frailty und perioperative Versorgung älterer Patienten

Altern ist kein Krankheitszustand, sondern ein langsamer Verlust an Reserve. Jedes Organsystem büßt über die Jahrzehnte an Leistungsfähigkeit ein, aber in Ruhe reicht die verbliebene Kapazität meist aus. Die Operation ändert das: Blutverlust, Flüssigkeitsverschiebung, Schmerz, Entzündung und Anästhetika verlangen eine Steigerung, die ein älterer Organismus nicht mehr leisten kann. Das Schema der Abbildung fasst diese Idee zusammen. Die zellulären Grundlagen des Alterns, von der Seneszenz bis zur mitochondrialen Funktion, behandelt die Einheit zu Hypoxie, Zellschaden und Altern; hier geht es um die Folgen für Anästhesie und perioperative Versorgung. Die physiologischen Angaben dieser Lektion sind Lehrbuchwissen, soweit keine Quelle genannt ist.

Herz und Kreislauf

Die großen Arterien verlieren elastische Fasern und werden steifer. Die Pulswelle läuft schneller, die reflektierte Welle trifft früher im Herzzyklus auf das Herz, und der systolische Druck steigt, während der diastolische sinkt. Der linke Ventrikel antwortet auf die erhöhte Nachlast mit Hypertrophie, und die Relaxation in der Diastole wird langsamer. Die Füllung hängt dann stärker von der Vorhofkontraktion und einer ausreichenden Vorlast ab. Ein Vorhofflimmern oder eine Hypovolämie wirken deshalb stärker als beim jungen Patienten, und eine zu großzügige Volumengabe führt bei der steifen Kammer schneller zum Lungenödem. Das Fenster zwischen zu wenig und zu viel ist schmal.

Zugleich lässt die Reaktion auf Katecholamine nach, weil die Beta-Rezeptoren weniger empfindlich sind, und der Baroreflex wird träge. Fällt der Blutdruck bei der Einleitung durch Vasodilatation und Sympathikolyse, steigt die Herzfrequenz kaum an, und der Blutdruck sinkt stärker und länger. Viele ältere Patienten nehmen außerdem Antihypertensiva, die diese Reaktion weiter dämpfen. Daraus folgt eine Einleitung, die langsam titriert, den Vasopressor bereithält und die Dauermedikation kennt; die Einheit zur intraoperativen Komplikationsprävention behandelt die Blutdruckziele.

Lunge und Atemweg

Mit dem Alter nimmt die elastische Retraktion der Lunge ab, die kleinen Atemwege schließen früher, und die Closing Capacity, also das Lungenvolumen, bei dem sie sich zu schließen beginnen, steigt. Nach klassischen Lehrbuchangaben übersteigt sie im Liegen etwa ab der fünften Lebensdekade und im Sitzen etwa ab der siebten die funktionelle Residualkapazität. Dann schließen sich Atemwege schon bei normaler Ruheatmung, es entstehen Bereiche mit niedrigem Verhältnis von Ventilation zu Perfusion, und der arterielle Sauerstoffpartialdruck sinkt. Narkose und Rückenlage senken die funktionelle Residualkapazität zusätzlich. Die Atemantwort auf Hypoxie und Hyperkapnie ist abgeschwächt, Husten und Schlucken sind weniger wirksam, und die Schutzreflexe des Kehlkopfs lassen nach. Das erklärt, warum ältere Patienten nach der Operation häufiger aspirieren, Atelektasen entwickeln und unter Opioiden hypoventilieren.

Niere, Leber und Körperzusammensetzung

Die Zahl funktionierender Nephrone nimmt ab, und die glomeruläre Filtrationsrate sinkt. Weil zugleich die Muskelmasse abnimmt, wird weniger Kreatinin gebildet, und das Serumkreatinin bleibt trotz schlechterer Filtration im Normbereich. Ein Kreatinin von 0,9 mg/dl bedeutet bei einer 85-jährigen Frau mit 55 kg etwas völlig anderes als bei einem 40-jährigen Mann mit 80 kg. Die Formel nach Cockcroft und Gault bezieht Alter und Gewicht ein und zeigt diesen Unterschied.¹ Medikamente, die renal ausgeschieden werden, und aktive Metaboliten, etwa von Morphin, reichern sich an. Die Leber verliert an Masse und Durchblutung, sodass Substanzen mit hoher hepatischer Extraktion langsamer eliminiert werden.

Die Körperzusammensetzung verschiebt sich: weniger Muskelmasse und Körperwasser, mehr Fett. Wasserlösliche Substanzen verteilen sich in einem kleineren Volumen und erreichen nach derselben Dosis höhere Spitzenkonzentrationen. Fettlösliche Substanzen verteilen sich in einem größeren Volumen und bleiben länger im Körper, ihre Halbwertszeit verlängert sich. Das zentrale Kompartiment ist kleiner, und bei langsamerer Kreislaufzeit tritt die Wirkung eines Bolus später ein, was zu Nachinjektionen und damit zur Überdosierung verleitet.

Gehirn und Pharmakodynamik

Das alternde Gehirn ist empfindlicher für Anästhetika, Opioide und Benzodiazepine. Für die volatilen Anästhetika ist das gut belegt: Nach einer Metaanalyse von Mapleson sinkt die minimale alveoläre Konzentration ab dem ersten Lebensjahr um etwa 6 % je Jahrzehnt, und dieser Faktor gilt für die verschiedenen Inhalationsanästhetika gleichermaßen.² Ein 80-Jähriger braucht also gut ein Fünftel weniger als ein 40-Jähriger. Für intravenöse Anästhetika gilt Entsprechendes: Die Fachinformationen mehrerer Hypnotika und Opioide sehen für ältere Patienten reduzierte Anfangsdosen vor. Das alternde Gehirn zeigt unter Narkose ein kleineres EEG-Signal mit schwächerem Alphaband, und der Weg bis zur Burst Suppression ist kürzer; die Einzelheiten stehen in der EEG-Einheit zum alternden Gehirn. Auch die Thermoregulation lässt nach, sodass ältere Patienten rascher auskühlen.

Lehrbuchwissen; MAC nach Mapleson, Clearance nach Cockcroft und Gault.^{2, 1}

Das chronologische Alter ist ein grober Stellvertreter für das, was eigentlich zählt: die verbliebene Reserve. Zwei 80-Jährige können sich so stark unterscheiden wie ein 50- und ein 90-Jähriger. Frailty, im Deutschen oft Gebrechlichkeit genannt, beschreibt einen Zustand verminderter Reserve über mehrere Organsysteme, in dem schon ein kleiner Stressor zu einem großen Funktionsverlust führt. Die Grundidee der Clinical Frailty Scale ist, dass sich mit dem Alter Gesundheitsdefizite ansammeln und diese Defizite die Fähigkeit zu anspruchsvollen Alltagsfunktionen aufzehren.³

Messinstrumente

Es gibt zwei Denkweisen, Frailty zu erfassen. Das Phänotypmodell beschreibt Frailty als Syndrom mit Merkmalen wie Gewichtsverlust, Erschöpfung, geringer Aktivität, langsamer Ganggeschwindigkeit und schwacher Griffkraft. Das Defizitmodell zählt Gesundheitsdefizite zusammen und bildet daraus einen Index. Die Clinical Frailty Scale übersetzt die Idee des Defizitmodells in ein klinisches Urteil mit neun Stufen und ist deshalb in Notaufnahme, Anästhesiesprechstunde und Intensivmedizin verbreitet. In der Version 2.0 wurden die Bezeichnungen überarbeitet; aus „verletzlich“ wurde etwa „lebt mit sehr leichter Frailty“. Die Skala beurteilt den Ausgangszustand, ist bei jüngeren Menschen und bei stabilen Behinderungen eines einzelnen Organsystems wenig validiert und verlangt klinisches Urteil.³ Daneben gibt es ausführlichere Instrumente, etwa das umfassende geriatrische Assessment, und einfache Leistungstests wie Ganggeschwindigkeit oder den Timed-up-and-go-Test.

In Deutschland liegt eine S3-Leitlinie zur perioperativen Versorgung bei Frailty unter Federführung der DGAI vor (Stand 08/2025).⁴ Die europäische Leitlinie zum postoperativen Delir verlangt, bei älteren Patienten neben Frailty auch Sinnesbeeinträchtigung, Mangelernährung, Polypharmazie, Anämie und soziale Risikofaktoren im Rahmen eines geriatrischen Assessments zu erfassen.⁵

Kognitives Screening

Eine vorbestehende kognitive Einschränkung ist einer der stärksten Risikofaktoren für ein postoperatives Delir und bleibt ohne gezielte Suche oft unentdeckt, weil ältere Patienten im Gespräch sozial gut kompensieren. Die ESAIC empfiehlt mit starker Empfehlung, vor der Operation vier Risikofaktoren zu erfassen: höheres Alter, ASA-Klasse über 2, Charlson-Komorbiditätsindex über 2 und einen Mini-Mental-Status unter 25 Punkten.⁵ Das Risiko steigt nach der Leitlinie ab etwa 60 Jahren, und für das kognitive Screening kommen neben dem Mini-Mental-Status auch kürzere Verfahren wie Mini-Cog oder MoCA infrage.⁵ Der Mini-Cog verbindet das Merken von drei Wörtern mit dem Zeichnen einer Uhr und dauert wenige Minuten; er passt in jede Prämedikation. Wichtig ist, was mit dem Ergebnis geschieht: Die ESAIC empfiehlt, die Ergebnisse des Screenings im Team zu teilen, die vorbeugenden Maßnahmen zu besprechen und in der Akte zu dokumentieren.⁵

Was Frailty am Plan ändert

Frailty ändert nicht nur die Prognose, sondern die Planung. Sie verschiebt die Abwägung zwischen Nutzen und Belastung eines Eingriffs, sie verlangt eine vorausschauende Planung der Nachsorge, und sie begründet eine gezielte Vorbereitung: Ernährung, Anämie, Medikamente mit anticholinerger Last, Brille und Hörgerät, Einbeziehung der Angehörigen. Bei elektiven Eingriffen bleibt manchmal Zeit für eine Prähabilitation; bei dringlichen Eingriffen wie der Hüftfraktur geht es darum, trotz Frailty ohne Verzögerung zu operieren und die Zeit danach gut zu gestalten.

Das postoperative Delir ist die häufigste Komplikation älterer Patienten nach der Operation. Es ist eine akute Störung von Aufmerksamkeit und Bewusstsein mit schwankendem Verlauf, die innerhalb von Stunden bis Tagen nach dem Eingriff auftritt. Die Grundlagen, die Subtypen, die Therapie und die Intensivmedizin behandelt die Einheit zum Delirmanagement. Hier steht die anästhesiologische Perspektive nach der aktualisierten Leitlinie der ESAIC von 2024 im Vordergrund, die die Evidenz von April 2015 bis Februar 2022 berücksichtigt und die Diagnose nach DSM-5 stellt.⁵

Risiko: prädisponierend und auslösend

Das Delir entsteht, wenn ein verletzliches Gehirn auf einen ausreichend starken Auslöser trifft. Prädisponierend sind Alter, kognitive Einschränkung, Frailty, Sinnesbeeinträchtigung, Komorbidität und Alkoholkonsum. Auslösend sind die Operation mit ihrer Entzündungsreaktion, die die Leitlinie als Mechanismus bestätigt, Schmerz, Medikamente, Hypoxie, Hypotonie, Infektion, Elektrolytstörung, Harnverhalt und Schlafentzug. Manche Faktoren wie die Dauer der Operation sind nicht beeinflussbar, andere wie Narkosetiefe, Schmerztherapie und Kreislaufstabilität liegen in der Hand der Anästhesie.⁵ Je stärker die Prädisposition, desto kleiner muss der Auslöser sein. Bei einer gebrechlichen Patientin mit Demenz kann schon eine einzige Benzodiazepingabe genügen.

Prävention nach ESAIC 2024

Die stärkste Empfehlung der Leitlinie betrifft kein Medikament, sondern ein Bündel: Multikomponente nichtmedikamentöse Maßnahmen werden für alle Risikopatienten empfohlen.⁵ Dazu gehören Orientierung mit Uhr, Kalender und vertrauten Gegenständen, Brille und Hörgerät, frühe Mobilisation, Schlafförderung mit Ruhe und Licht im Tag-Nacht-Rhythmus, ausreichende Flüssigkeit und Ernährung, Schmerztherapie, Vermeidung unnötiger Katheter und Fixierungen und die Einbeziehung der Angehörigen. In der Metaanalyse der Leitlinie senkten diese Maßnahmen das Delirrisiko (RR 0,62; 95 % KI 0,41 bis 0,92), bei großer Heterogenität der Studien.⁵

Eine medikamentöse Prophylaxe schlägt die Leitlinie nicht vor.⁵ Dexmedetomidin senkte in der Metaanalyse der Leitlinie bei nichtkardialen Eingriffen das Delirrisiko gegenüber Placebo (RR 0,59; 95 % KI 0,45 bis 0,76), verursachte aber mehr Bradykardien und Hypotonien; wer es mit dem Ziel der Delirprävention einsetzt, soll nach der starken Empfehlung Nutzen und Nebenwirkungen abwägen.⁵ Für ein bestimmtes Anästhesieverfahren oder einen bestimmten Eingriffstyp zur Delirprävention gibt die Leitlinie keine Empfehlung, und Biomarker zur Risikoeinschätzung schlägt sie nicht vor.⁵ Benzodiazepine gehören nicht in die Prämedikation älterer Patienten; zur Behandlung eines postoperativen Delirs werden sie ebenfalls nicht vorgeschlagen, mit Ausnahme des Alkoholentzugsdelirs.⁵

Erkennung

Ohne Screening wird das Delir häufig übersehen, besonders die hypoaktive Form, bei der der Patient still, schläfrig und scheinbar zufrieden im Bett liegt. Die ESAIC verlangt ein Screening mit validierten Instrumenten mindestens einmal täglich über mindestens drei Tage, beginnend im Aufwachraum am Operationstag oder spätestens am ersten Tag nach der Operation.⁵ Im Alltag sind dafür kurze Instrumente wie der 4AT oder die Confusion Assessment Method verbreitet; die Durchführung des 4AT zeigt die Einheit zu geriatrischen Notfällen. Wird ein Delir festgestellt, beginnt die Suche nach Ursachen: Hypoxie, Hypotonie, Hypoglykämie, Infektion, Harnverhalt, Obstipation, Schmerz, Medikamente und Entzug. Führt eine nichtmedikamentöse Behandlung nicht zum Ziel und ist der Patient belastet oder gefährdet, schlägt die Leitlinie niedrig dosiertes Haloperidol als kurze, symptomorientierte Therapie in möglichst kleinen Bolusgaben vor, bei Parkinson-Krankheit und Lewy-Körperchen-Demenz nur mit großer Vorsicht oder gar nicht.⁵

Delir oder etwas anderes?

Nicht jede Verwirrtheit nach der Operation ist ein Delir. Ein Überhang von Anästhetika, Opioiden oder Benzodiazepinen, eine Hypoxämie oder Hyperkapnie, eine Hypoglykämie und ein fokalneurologisches Ereignis wie ein Schlaganfall können ähnlich aussehen. Die Unterscheidung gelingt mit einer kurzen Untersuchung: Atemfrequenz, Sättigung und Blutgase, Blutzucker, Pupillen, Seitenzeichen und Sprache, Zeitverlauf und Medikamentenliste. Ein Delir schwankt und betrifft vor allem die Aufmerksamkeit; eine Sedierung bessert sich stetig mit der Ausscheidung; ein Schlaganfall zeigt meist Herdzeichen, die bei einer gebrechlichen Patientin allerdings dezent sein können. Nach einem Knochenzementsyndrom mit offenem Foramen ovale ist eine paradoxe Embolie in Betracht zu ziehen.

Eine zu tiefe Narkose ist beim älteren Patienten leicht zu erreichen und schwer zu erkennen, weil klinische Zeichen und Kreislauf wenig verraten. Das prozessierte EEG macht den Hirnzustand sichtbar. Ob seine Nutzung das Delir verhindert, ist eine der meistuntersuchten Fragen der perioperativen Medizin, und die Antwort ist differenzierter, als es Werbung und Skepsis nahelegen.

Die Studien im Überblick

Die Substudie der Balanced-Studie randomisierte 655 Risikopatienten vor großen Eingriffen auf einen BIS-Zielwert von 50 (leichtere Narkose) oder 35 (tiefere Narkose). Ein Delir trat bei 19 % gegenüber 28 % auf (Odds Ratio 0,58; 95 % KI 0,38 bis 0,88), und nach einem Jahr hatten weniger Patienten der leichteren Gruppe eine kognitive Einschränkung (9 % gegenüber 20 %).⁶ Diese Studie verglich zwei Narkosetiefen, nicht Monitoring gegen kein Monitoring. Die pragmatische ENGAGES-Studie mit 1 232 älteren Patienten fand dagegen für eine EEG-gesteuerte Narkoseführung keine Senkung der Delirrate, obwohl die Menge volatiler Anästhetika und die Suppressionszeit abnahmen.⁷ ENGAGES-Canada bestätigte das 2024 für ältere Patienten nach Herzchirurgie.⁸

Die Metaanalyse von Sumner und Mitarbeitern fasste neun randomisierte Studien mit 4 648 Patienten zusammen. Ein Delir trat mit EEG-geführter Narkose bei 19,0 % und in der Kontrollgruppe bei 23,3 % auf; das gepoolte Odds Ratio von 0,78 (95 % KI 0,60 bis 1,00) verfehlte knapp die statistische Signifikanz bei erheblicher Heterogenität (I² 53 %). Im Modell mit zufälligen Effekten betrug es 0,73 (0,58 bis 0,93), und in den vier Studien mit guter Einhaltung des Protokolls 0,57 (0,45 bis 0,74). Eine postoperative neurokognitive Störung nach mehr als 30 Tagen war seltener (OR 0,60; 0,39 bis 0,89).⁹ Die ESAIC-Leitlinie kommt für das indexbasierte Monitoring auf ein Odds Ratio von 0,78 (0,60 bis 1,01) und schlägt mit schwacher Empfehlung vor, die Narkosetiefe indexbasiert zu steuern und ein multiparametrisches EEG mit Burst Suppression und Dichtespektralarray zu nutzen, um das Delirrisiko zu senken.⁵

Daten nach den genannten Publikationen.^{6, 7, 8, 9, 5}

Was daraus folgt

Drei Schlüsse lassen sich ziehen. Erstens schadet eine unnötig tiefe Narkose älteren Patienten wahrscheinlich, und eine leichtere Narkose im sicheren Bereich ist vorteilhaft.⁶ Zweitens reicht es nicht, einen Monitor anzuschließen: Nutzen entsteht nur, wenn die Information zu einer Dosisänderung führt, und Studien mit guter Protokolltreue zeigen größere Effekte.⁹ Drittens ist das Delir multifaktoriell; wer nur die Narkosetiefe optimiert und die übrigen Auslöser vernachlässigt, wird wenig erreichen.

Ein tiefer Indexwert ist kein eigenständiges Therapieziel. Der Indexwert wird zusammen mit dem Rohsignal, dem Spektrogramm, der Suppressionsanzeige, der verabreichten Dosis und dem klinischen Zustand bewertet. Beim älteren Patienten ist das EEG-Signal kleiner und das Alphaband schwächer, sodass Indexwerte anders zu lesen sind; eine Steigerung der Dosis, bis ein kräftiges Alphaband erscheint, kann in Burst Suppression führen. Bei gebrechlichen Patienten reicht oft eine geringere Dosis aus, während eine Überdosierung Hypotonie und verzögertes Erwachen begünstigt. Die praktische Umsetzung am Gerät behandeln die Einheiten des EEG Bootcamps.

Die hüftgelenknahe Femurfraktur ist das Paradebeispiel der Anästhesie beim älteren Patienten: hohes Alter, Frailty, Demenz, Antikoagulation, Herzerkrankung und ein dringlicher Eingriff mit hohem Risiko. Die Leitlinie der Association of Anaesthetists von 2020 beschreibt die Kernziele und Grundsätze der perioperativen Versorgung und empfiehlt eine stärkere Standardisierung der Anästhesie als Teil einer multidisziplinären Behandlung. Neu gegenüber 2011 sind vor allem Aussagen zu Analgesie, medikolegaler Risikoeinschätzung, Knochenzementsyndrom und regionalen Netzwerken; als weiterhin kontrovers nennt die Leitlinie das Anästhesieverfahren, die Verzögerung der Operation, Transfusionsschwellen, die Echokardiographie, das Management von Antikoagulanzien und Thrombozytenhemmern und die Entlassung.¹⁰

Zeit bis zur Operation

Die britischen Standards, die die Leitlinie aufgreift, verlangen eine Operation am Aufnahmetag oder am Folgetag; als Qualitätsziel gelten 36 Stunden, und eine Verzögerung ist nur für rasch korrigierbare Probleme gerechtfertigt.¹⁰ Der Grund ist einfach: Die Operation ist die wirksamste Schmerztherapie, sie ermöglicht Mobilisation, und jede Liegezeit fördert Delir, Pneumonie, Dekubitus und Thrombose. Gerechtfertigt ist eine kurze Verzögerung etwa für die Korrektur einer schweren Elektrolytstörung, einer dekompensierten Herzinsuffizienz oder einer behandelbaren Rhythmusstörung. Nicht gerechtfertigt ist das Warten auf eine Untersuchung, die das Vorgehen nicht ändert. Die Frage, ob eine Echokardiographie bei Verdacht auf Aortenstenose die Operation verzögern darf, bezeichnet die Leitlinie als kontrovers.¹⁰ Nach Expertenmeinung ist eine fokussierte Untersuchung sinnvoll, wenn sie ohne Verzögerung verfügbar ist.

Anästhesieverfahren

Lange galt die Spinalanästhesie als das schonendere Verfahren für die Hüftfraktur. Zwei große randomisierte Studien haben das relativiert. REGAIN randomisierte 1 600 Patienten ab 50 Jahren: Tod oder Gehunfähigkeit nach 60 Tagen traten nach Spinalanästhesie bei 18,5 % und nach Allgemeinanästhesie bei 18,0 % auf (relatives Risiko 1,03; 95 % KI 0,84 bis 1,27), ein Delir bei 20,5 % gegenüber 19,7 %.¹¹ RAGA randomisierte 950 Patienten ab 65 Jahren und fand ebenfalls keinen Unterschied im Delirrisiko (6,2 % gegenüber 5,1 %).¹² Die ESAIC gibt entsprechend keine Empfehlung für ein bestimmtes Verfahren zur Delirprävention.⁵ Entscheidend ist also weniger das Verfahren als seine Durchführung: keine tiefe Sedierung bei Spinalanästhesie, keine unnötig tiefe Allgemeinanästhesie, Vermeidung von Hypotonie, gute Analgesie mit regionalen Nervenblockaden und wenig Opioiden. Die Wahl des Verfahrens berücksichtigt Antikoagulation, Aortenstenose, Lagerbarkeit, Patientenwunsch und die Erfahrung des Teams.

Knochenzementimplantationssyndrom

Beim Einbringen des Zements und der Prothese in den Markraum können Fett, Knochenmark, Luft und Zementpartikel in den Kreislauf gelangen. Die Folge reicht von einem kurzen Sättigungs- und Blutdruckabfall bis zum Kreislaufstillstand durch akute Rechtsherzbelastung. Die Einteilung nach Donaldson unterscheidet drei Grade: Grad 1 mit mäßiger Hypoxie oder mäßigem Blutdruckabfall, Grad 2 mit schwerer Hypoxie, schwerem Blutdruckabfall oder unerwartetem Bewusstseinsverlust und Grad 3 mit Kreislaufzusammenbruch, der eine Reanimation verlangt. In einer Kohorte zur Hemiarthroplastik nach Schenkelhalsfraktur traten Grad 1 bei 21 %, Grad 2 bei 5,1 % und Grad 3 bei 1,7 % auf, mit einer frühen Letalität von 9,3 %, 35 % und 88 % gegenüber 5,2 % ohne Reaktion; unabhängige Risikofaktoren für schwere Verläufe waren ASA III bis IV, eine chronisch obstruktive Lungenerkrankung sowie Diuretika oder Warfarin in der Dauermedikation.¹³ Eine Scoping-Übersicht von 2025 fand sehr unterschiedliche Häufigkeiten je nach Definition und beschreibt das Syndrom auch ohne Zement.¹⁴

Die Vorbeugung ist eine Aufgabe des ganzen Teams: Hochrisikopatienten vor der Operation identifizieren und benennen, Technik und Vorkehrungen gemeinsam festlegen, das Zementieren laut ankündigen, den Markraum gründlich spülen und trocknen, den Zement ohne übermäßigen Druck einbringen und in dieser Phase Kreislauf und Oxygenierung besonders überwachen, bei hohem Risiko mit invasiver Blutdruckmessung und bereitgehaltenem Vasopressor.¹⁵ Den Ablauf eines schweren Zementsyndroms mit Differenzialdiagnose und Behandlung zeigt der Clinical-Mystery-Fall zum Zement.

Bei älteren und gebrechlichen Patienten ist die wichtigste Entscheidung manchmal nicht, wie operiert wird, sondern ob und mit welchem Ziel. Eine Operation, die technisch gelingt, kann für einen Patienten mit fortgeschrittener Frailty dauerhaften Funktionsverlust, Heimaufnahme oder ein langes Sterben auf der Intensivstation bedeuten. Umgekehrt kann eine Operation, die auf den ersten Blick riskant erscheint, wie bei der Hüftfraktur die beste Palliation sein, weil sie Schmerz nimmt und Pflege ermöglicht.

Therapieziele klären

Die Klärung beginnt mit der Frage, was dem Patienten wichtig ist: Selbstständigkeit, Schmerzfreiheit, Zeit mit der Familie, Vermeidung bestimmter Behandlungen. Danach wird erklärt, welche Folgen der Eingriff realistisch hat, einschließlich der Wahrscheinlichkeit, nach der Operation mehr Hilfe zu brauchen. Liegt eine Patientenverfügung vor, wird sie auf die konkrete Situation bezogen; ist der Patient nicht einwilligungsfähig, wird mit Bevollmächtigten oder Betreuern und Angehörigen nach dem mutmaßlichen Willen gefragt. Diese Grundsätze sind Expertenmeinung und ärztliche Praxis; die ESAIC-Leitlinie zum Delir betont, dass die Prämedikation die Bedürfnisse älterer Patienten aufgreifen und die Ergebnisse im Team geteilt werden sollen.⁵

Gemeinsame Entscheidung

Gemeinsame Entscheidungsfindung heißt, medizinisches Wissen und die Werte des Patienten zusammenzuführen. Für die Anästhesie hat das konkrete Folgen: Ist eine Reanimation gewünscht? Soll bei unerwarteter Ateminsuffizienz nachbeatmet werden? Wie lange ist eine intensivmedizinische Behandlung sinnvoll? Solche Fragen gehören vor die Operation und nicht in die Nacht danach. Eine Patientenverfügung oder eine Therapiebegrenzung wird für die Dauer der Narkose nicht automatisch ausgesetzt, sondern mit dem Patienten besprochen; manche Maßnahmen, die im Alltag als Reanimation gelten würden, sind in der Narkose Routine, etwa die Gabe von Vasopressoren oder die Beatmung. Das Gespräch und seine Ergebnisse werden dokumentiert.

Typische Fehlannahmen

Merksätze

• Reserve statt Lebensjahre: Frailty und Kognition sagen mehr als das Alter.³
• Normales Kreatinin schließt eine eingeschränkte Nierenfunktion im Alter nicht aus; Clearance schätzen.¹
• Die MAC sinkt um etwa 6 % je Jahrzehnt; Dosen reduzieren und titrieren.²
• Delirprävention ist ein Bündel nichtmedikamentöser Maßnahmen; keine medikamentöse Prophylaxe, keine Benzodiazepine.⁵
• Screening mindestens einmal täglich über mindestens drei Tage, beginnend im Aufwachraum.⁵
• Unnötig tiefe Narkose vermeiden; EEG nur mit Konsequenz für die Dosis.^{6, 9}
• Hüftfraktur: operieren am Aufnahme- oder Folgetag; Spinal- und Allgemeinanästhesie sind gleichwertig.^{10, 11, 12}
• Zementieren ist ein Teampunkt: Risiko benennen, ankündigen, überwachen, Vasopressor bereit.¹⁵

Aufgaben