Atemweg nach DAS 2025: erster Versuch, Extubation und Notfallkoniotomie

Die Difficult Airway Society hat ihre Leitlinie zur unerwartet schwierigen Intubation Erwachsener nach zehn Jahren neu gefasst. Die Fassung trägt die Jahreszahl 2025, erschien online im November 2025 und im Heft im Januar 2026.¹ Wer sie nur als neue Grafik mit den vertrauten Plänen A bis D liest, übersieht den eigentlichen Wechsel. Die Autoren schreiben ausdrücklich, dass sie den Schwerpunkt von der Vermeidung und Bewältigung des Scheiterns auf die Maximierung des Erfolgs verlagern. Die Leitlinie beginnt deshalb nicht beim misslungenen Versuch, sondern bei Beurteilung, Lagerung, Präoxygenierung, Überwachung, Teamaufstellung und Material, also bei allem, was vor dem ersten Blick in den Rachen geschieht.¹

Methodisch beruht die Fassung auf einer systematischen Literatursuche ab 2012 mit 1241 eingeschlossenen Arbeiten und einem dreistufigen Delphi-Verfahren; eine Empfehlung wurde aufgenommen, wenn mindestens 70 % der Beteiligten zustimmten. Zwölf Mitglieder der Arbeitsgruppe trafen sich über drei Jahre in 65 Sitzungen, und die Evidenz wurde nach einem modifizierten System des Oxford Centre for Evidence-Based Medicine in die Stufen A bis D eingeteilt, nicht nach GRADE. Am Ende stehen 65 Empfehlungen.¹ Für die Prüfung ist wichtig, was daraus folgt: Randomisierte Studien gibt es für Teilfragen wie Videolaryngoskopie und Präoxygenierung, nicht für die Reihenfolge der Pläne und nicht für die Technik der Notfallkoniotomie. Diese Teile sind Expertenkonsens, der auf Fallserien, Simulationsstudien und den großen britischen Registerauswertungen beruht.

Was bleibt, was ist neu

Geblieben ist das lineare Gerüst: Plan A ist die tracheale Intubation, Plan B die Oxygenierung über einen supraglottischen Atemweg, Plan C ein letzter Versuch mit der Gesichtsmaske und Plan D der Notfallzugang über die Vorderseite des Halses, im Englischen emergency front-of-neck airway (eFONA). Geblieben ist auch die Obergrenze von drei Intubationsversuchen und einem vierten durch eine erfahrenere Person, die schon 2015 galt.^{2, 1} Neu ist die Gewichtung. Die Videolaryngoskopie soll bei der Intubation eingesetzt werden, wann immer das möglich ist. Die Sauerstoffzufuhr soll während des gesamten Atemwegsmanagements nicht unterbrochen werden, also auch während der Laryngoskopie über eine Nasenbrille. Die Tubuslage wird mit einer Zwei-Punkte-Kontrolle bestätigt. Erstmals ausführlich behandelt werden der physiologisch schwierige Atemweg, Adipositas, der Ultraschall des Atemwegs, Human Factors mit der Rolle der Atemwegsassistenz, die Dokumentation und das Training. Für die Notfallkoniotomie ist die vertikale Hautinzision jetzt Standard, sobald nicht sicher feststeht, dass die Membran tastbar ist.¹

Die Tabelle beruht auf den Originalen.^{2, 1, 3, 4} Sie zeigt, dass sich die Leitlinien in den Grundsätzen einig sind und in den Zahlen unterscheiden. Die deutsche S1-Leitlinie begrenzt die direkte Laryngoskopie auf zwei Versuche, die britische und die amerikanische nennen drei plus einen. Das ist kein Widerspruch, sondern eine Frage der Obergrenze: Keine Leitlinie verlangt, das Kontingent auszuschöpfen, und alle verlangen, dass jeder weitere Versuch etwas verbessert.^{4, 1}

ASA 2022 als Planungsrahmen

Die amerikanische Leitlinie von 2022 ist weniger ein Rettungsalgorithmus als ein Planungswerkzeug. Sie stellt vor die Einleitung ein Entscheidungsschema, das fragt, ob eine Wachintubation angezeigt ist, und sie betont zwei Größen, die im Stress verloren gehen: die verstrichene Zeit und die Sauerstoffsättigung. Beide sollen laut verfolgt werden, damit das Team nicht in einer Fixierung auf den nächsten Versuch hängen bleibt. Versuche werden je Technikklasse auf drei plus einen durch eine erfahrenere Person begrenzt, und für Kinder gibt es erstmals einen eigenen Algorithmus, der bei aussichtsloser Lage früh an extrakorporale Verfahren denken lässt.³ Die britische Leitlinie 2025 übernimmt den Gedanken der Planung vor der Einleitung: Ist in einem der Pläne A bis D eine Schwierigkeit zu erwarten, soll eine Wachintubation erwogen werden.¹

Jeder weitere Laryngoskopieversuch erhöht das Risiko für Hypoxämie, Schwellung, Aspiration und Kreislaufstillstand. Die DAS 2025 zieht daraus die Konsequenz, den ersten Versuch zum besten zu machen, und ordnet dafür die Vorbereitung. Am Anfang steht die Beurteilung aus Anamnese, Untersuchung, bettseitigen Tests und vorhandenen Befunden, ausdrücklich einschließlich der Frage, ob der Atemweg physiologisch schwierig ist. Gemeint sind Patienten, deren Reserve so klein ist, dass schon eine regelrechte Einleitung zur Gefahr wird: Hypoxämie, Schock, Azidose, Rechtsherzbelastung, Schwangerschaft, hohes Alter und Adipositas. Bei kritisch Kranken ist die Kreislaufinstabilität die häufigste lebensbedrohliche Komplikation der Intubation; sie ist oft vorhersehbar und vermeidbar, und die Leitlinie empfiehlt, eine Person im Team allein für den Kreislauf zuständig zu machen, damit die atemwegsführende Person sich auf den Atemweg konzentrieren kann.¹

Lagerung, Präoxygenierung und Sauerstoff während der Apnoe

Die Präoxygenierung soll bei allen Patienten erfolgen, in Oberkörperhochlage und, wo möglich, mit positivem Druck. Ihr Erfolg lässt sich messen: Mit der Gesichtsmaske gilt ein endtidaler Sauerstoffanteil von mindestens 0,9 als Ziel. High-Flow-Sauerstoff über die Nase definiert die Leitlinie als Fluss oberhalb des inspiratorischen Spitzenflusses, typischerweise über 30 l/min, und empfiehlt ihn für Patienten mit Risiko eines schwierigen Atemwegs. Während der Laryngoskopie läuft die Sauerstoffzufuhr über eine Nasenbrille weiter, mit niedrigem oder hohem Fluss. High-Flow ist dabei kein Rettungsverfahren nach gescheiterter Maskenbeatmung, denn die apnoische Oxygenierung setzt einen offenen Atemweg voraus.¹ Die deutsche S1-Leitlinie nennt für die Apnoeoxygenierung über erwärmte, befeuchtete Nasenbrillen mehr als 60 l/min und eine Präoxygenierung von mindestens drei bis vier Minuten.⁴

Die physiologische Begründung ist einfach. Nach der Präoxygenierung ist die funktionelle Residualkapazität ein Sauerstoffspeicher. Während der Apnoe nimmt das Blut weiter Sauerstoff auf, während nur wenig Kohlendioxid in die Alveolen zurückkehrt; es entsteht ein Sog, der bei offenem Atemweg Gas aus dem Rachen nachzieht. Liegt dort Sauerstoff an, verlängert sich die sichere Apnoezeit. In der ersten Serie mit befeuchtetem High-Flow-Sauerstoff bei 25 Patienten mit schwierigem Atemweg in der Larynx- und Trachealchirurgie lag die mediane Apnoezeit bei 14 Minuten, ohne dass die Sättigung unter 90 % fiel; das Kohlendioxid stieg dabei um etwa 0,15 kPa pro Minute.⁵ Diese Zahlen stammen aus einer ausgewählten, elektiven Gruppe mit offenem Atemweg und lassen sich nicht auf einen verlegten Atemweg übertragen.

Videolaryngoskop, Führungshilfen und Relaxierung

Die Empfehlung zur Videolaryngoskopie beruht auf der größten Evidenzbasis der ganzen Leitlinie. Ein Cochrane-Review mit 222 randomisierten Studien und 26 149 Teilnehmenden fand für alle drei Bauformen weniger misslungene Intubationen als mit dem direkten Macintosh-Laryngoskop, mit relativen Risiken von 0,41 für Macintosh-ähnliche, 0,51 für hyperangulierte und 0,43 für Spatel mit Führungskanal; bei vorhergesagt oder bekannt schwierigem Atemweg lag das relative Risiko für hyperangulierte Spatel bei 0,29. Ösophageale Intubationen waren mit hyperangulierten Spateln seltener.⁷ In der DEVICE-Studie an 1417 kritisch Kranken gelang die Intubation im ersten Versuch in 85,1 % mit Videolaryngoskop gegenüber 70,8 % mit direkter Laryngoskopie, bei gleicher Rate schwerer Komplikationen.⁸ Die Leitlinie verlangt dazu, dass die Anwender die Unterschiede der Spatel kennen und im Umgang geübt bleiben; keine einzelne Bauform ist nach der Evidenz klar überlegen.¹

Mit hyperangulierten Spateln sieht die atemwegsführende Person die Glottis, ohne dass der Tubus der Sichtachse folgen kann. Deshalb wird ein Führungsstab, ein Bougie oder ein flexibles Bronchoskop verwendet. Ein blind vorgeschobener Bougie bei Cormack-Lehane-Grad 3 bis 4 und das bewusste Vorschieben bis zum Widerstand in den kleinen Bronchien, im Englischen hold-up sign, sollen unterbleiben, weil sie verletzen können. Eine äußere Kehlkopfmanipulation kann die Sicht verbessern, und mit dem Bildschirm sieht die helfende Person die Wirkung ihrer Hand. Die Relaxierung soll nicht aufgeschoben werden, um vorher die Maskenbeatmung zu prüfen; eine vollständige Blockade verbessert sowohl die Intubationsbedingungen als auch die Maskenbeatmung.¹ Für die Blitzeinleitung nennt die europäische Leitlinie Rocuronium 0,9 bis 1,2 mg/kg oder Succinylcholin 1 mg/kg.⁹ Den Krikoiddruck, klassisch 10 N vor und 30 N nach Bewusstseinsverlust, bewertet die DAS 2025 als unsicher belegt; er wird gelöst, sobald ein supraglottischer Atemweg eingelegt werden muss, die Laryngoskopie oder Intubation schwierig ist oder der Patient erbricht.¹

Ein misslungener erster Versuch ist kein Fehler, sondern ein Befund. Entscheidend ist, was danach geschieht. Die DAS 2025 hält an der Regel drei plus eins fest und stellt klar, was sie bedeutet: eine harte Obergrenze, abgeleitet aus der schwindenden Aussicht auf Erfolg, keine Zahl, die ausgeschöpft werden muss. Jeder weitere Versuch muss etwas ändern, das die Erfolgsaussicht erhöht: Lagerung, Spatelgröße oder Spateltyp, Tubusgröße, Führungshilfe, äußere Kehlkopfmanipulation, Lösen des Krikoiddrucks, Vertiefung der Relaxierung, Absaugung, Ergonomie oder die Person am Laryngoskop. Fällt die Sättigung, wird der Versuch abgebrochen und oxygeniert. Nach der Obergrenze wird die misslungene Intubation laut ausgesprochen und zu Plan B gewechselt.¹

Tubuslage: Zwei-Punkte-Kontrolle und anhaltendes Kohlendioxid

Die unerkannte ösophageale Intubation ist eine vermeidbare Katastrophe, die bei Anfängern wie bei Erfahrenen vorkommt und zu schwerer Hypoxämie, Hirnschaden und Tod führt. Die internationale Konsensusleitlinie PUMA von 2022 stellt die Kapnographie mit anhaltendem exspiratorischem Kohlendioxid in den Mittelpunkt. Lässt sich kein anhaltendes Kohlendioxid nachweisen, wird der Tubus standardmäßig entfernt, es sei denn, das Entfernen wäre unmittelbar gefährlicher; dann muss die Lage sofort auf anderem Weg bewiesen werden. Die Leitlinie behandelt ausdrücklich auch kognitive Verzerrungen und den Leistungsabfall von Einzelnen und Teams unter Stress.¹⁰ Anhaltend bedeutet nach PUMA eine Kurve, die bei der Ausatmung steigt und bei der Einatmung fällt, über mindestens sieben Atemzüge gleich bleibt oder zunimmt, mehr als 1 kPa (7,5 mmHg) über der Grundlinie liegt und klinisch plausibel ist.¹¹ Die Autoren schlagen vor, die Merkformel „keine Kurve, falscher Ort“ durch den Begriff des anhaltenden exspiratorischen Kohlendioxids zu ersetzen, weil auch eine kleine, abnehmende Kurve aus dem Magen stammen kann.¹¹

Die DAS 2025 ergänzt eine zweite Richtung. Anhaltendes Kohlendioxid schließt die ösophageale Lage aus, beweist aber für sich nicht, dass der Tubus richtig in der Trachea liegt, denn er kann im Hauptbronchus oder im Rachen liegen. Deshalb gilt eine Zwei-Punkte-Kontrolle: anhaltendes Kohlendioxid und die Sicht auf den Tubus zwischen den Stimmlippen, die das Videolaryngoskop für das ganze Team sichtbar macht.¹ Die Kapnographie wird vor der Einleitung geprüft, läuft ohne Unterbrechung durch alle Phasen, und die Pulsoxymetrie ist hörbar eingestellt.¹ Die deutsche S1-Leitlinie formuliert denselben Grundsatz: Jeder erfolgreiche Versuch endet mit der kapnographischen Kontrolle.⁴

Plan B und Plan C: innehalten, entscheiden, sagen

Plan B ist ein supraglottischer Atemweg der zweiten Generation, mit höchstens drei Einlageversuchen. Gelingt die Oxygenierung, folgt der Schritt, den die Leitlinie mit stop, think and communicate beschreibt: innehalten, nachdenken, laut besprechen, wenn möglich mit erfahrener Hilfe. Die Voreinstellung lautet: Ist das Fortsetzen nicht zwingend, wird der Patient aufgeweckt. Ist die Operation lebensnotwendig, kann sie über den supraglottischen Atemweg weiterlaufen, mit optimiertem Cuffdruck, Magenentlastung und vollständiger Relaxierung. Muss intubiert werden, ist ein einziger Versuch durch den supraglottischen Atemweg mit dem flexiblen Bronchoskop vertretbar, wenn der Patient stabil und gut oxygeniert ist und das Team geübt ist; blinde Techniken sind ausgeschlossen. Ist die Beatmung über den supraglottischen Atemweg schwierig, beginnt die Vorbereitung der Notfallkoniotomie.¹

Plan C ist ein letzter Versuch mit der Gesichtsmaske, zu zweit mit vier Händen, mit Guedel- oder Wendltubus, bei ausreichender Narkose und vollständiger Relaxierung. Nach mehreren Versuchen sind Schwellung und Blut häufig, und die Maskenbeatmung wird schwerer als zu Beginn. Gelingt sie, wird in der Regel aufgeweckt; gelingt sie nicht, wird die Lage als cannot intubate, cannot oxygenate (CICO) ausgesprochen, und es folgt Plan D.¹ Wichtig für die Prüfung: Das Aufwachenlassen setzt eine vollständige Antagonisierung und eine kontrollierte Ausleitung voraus, und die Rückkehr des Muskeltonus kann eine Verlegung verschlimmern. Sugammadex ist in der CICO-Situation keine verlässliche Strategie.¹

Human Factors: Priming, Übergänge, Hilfe

Die DAS 2025 nennt die parallele Vorbereitung der Notfallkoniotomie während der Pläne A bis C Priming: Das Set liegt griffbereit, eine geübte Person ist anwesend und gedanklich vorbereitet. Nach der ausgesprochenen misslungenen Intubation wird festgelegt, wer im Team am besten koniotomieren kann; nach dem dritten erfolglosen supraglottischen Versuch öffnet die Assistenz das Set. Übergänge werden laut ausgesprochen und lösen den Ruf nach Hilfe aus. Weil feste Zeitgrenzen im Notfall schwer einzuhalten sind, dienen die Zahl der Versuche, die verstrichene Zeit und die Reaktion des Patienten als Auslöser. Hilfe zu rufen ist keine Frage der Hierarchie, und die Assistenz am Atemweg ist ausdrücklich ermächtigt, den Wechsel zum nächsten Plan anzumahnen, etwa mit gestuften Formulierungen zunehmender Bestimmtheit.¹ Die gemeinsame Leitlinie der Difficult Airway Society und der Association of Anaesthetists zu Human Factors betont, dass die wirksamsten Maßnahmen nicht beim Einzelnen liegen, sondern in der Gestaltung sicherer Arbeitsumgebungen, Geräte und Abläufe.¹² Das passt zu NAP4: Dort wurde das Atemwegsmanagement nur in 19 % der beurteilbaren Anästhesiefälle als gut bewertet.¹³

Die Extubation ist keine Umkehrung der Intubation. Beim Einleiten ist der Patient nüchtern, präoxygeniert, und alle Mittel liegen bereit; beim Ausleiten sind Narkoserest, Opioid, Restrelaxierung, Schwellung, Blut, Hypothermie und ein müdes Team die Ausgangslage. Die britische Extubationsleitlinie bezeichnet die Extubation als Hochrisikophase und verlangt ein strukturiertes, schrittweises Vorgehen in vier Schritten: planen, vorbereiten, durchführen, nachsorgen.¹⁴ Sie stammt von 2012 und ist bis heute nicht ersetzt; ihre Grundsätze sind in die amerikanische Leitlinie eingegangen, die für jeden schwierigen Atemweg eine eigene Extubationsstrategie verlangt.³

Risikostratifizierung

Im ersten Schritt wird die Extubation als risikoarm oder risikobehaftet eingestuft. Risikobehaftet ist sie, wenn eine erneute Intubation schwierig wäre oder wenn der Patient eine Extubation schlecht toleriert. Zur ersten Gruppe gehören ein bekannt schwieriger Atemweg, eine Verschlechterung während des Eingriffs durch Schwellung, Blutung oder chirurgische Veränderung, eingeschränkter Zugang zum Atemweg etwa bei Halo-Fixierung oder verdrahteten Kiefern, Adipositas und Schlafapnoe sowie ein hohes Aspirationsrisiko. Zur zweiten Gruppe gehören eingeschränkte kardiopulmonale Reserve, neurologische Einschränkungen, Hypothermie, Azidose und Gerinnungsstörungen. Allgemeine Voraussetzungen sind ausreichende Oxygenierung und Ventilation, stabile Kreislaufverhältnisse, Normothermie, erhaltene Schutzreflexe und eine vollständig erholte neuromuskuläre Funktion.¹⁴ Für die letzte Bedingung verlangen die europäische und die amerikanische Leitlinie ein quantitatives Monitoring mit einem Train-of-Four-Verhältnis von mindestens 0,9 am Musculus adductor pollicis; klinische Zeichen wie Kopfheben oder Händedruck schließen eine Restblockade nicht aus.^{9, 15}

Die Tabelle fasst die Strategien der Extubationsleitlinie zusammen.¹⁴ Die Extubation in tiefer Narkose vermeidet Husten und Pressen, lässt aber einen ungeschützten, möglicherweise verlegten Atemweg zurück. Sie gehört deshalb in die Hand erfahrener Anwender und nicht zu Patienten, bei denen Intubation oder Maskenbeatmung schwierig waren. Die Frage, ob ein fehlendes Leckgeräusch nach Entblocken des Cuffs ein Larynxödem beweist oder ein vorhandenes es ausschließt, beantwortet der Test nicht zuverlässig; er ist ein Hinweis unter mehreren (Lehrbuchwissen).

Atemwegsaustauschkatheter: Brücke mit Grenzen

Ein Atemwegsaustauschkatheter ist ein langer, hohler Katheter, der vor dem Entfernen des Tubus in die Trachea eingeführt wird und dort liegen bleibt. Wach und hustend toleriert ihn die Mehrzahl der Patienten, und über ihn kann im Bedarfsfall ein neuer Tubus eingefädelt werden. Sauerstoff kann über ihn gegeben werden; eine Jetventilation darüber birgt ein erhebliches Barotraumarisiko, weil der Ausweg des Gases nicht gesichert ist.¹⁴ Moderne Sets trennen einen dünnen, weichen Draht, der liegen bleibt, von einem steiferen Katheter, der erst bei Bedarf darüber geschoben wird.

Muss über den Katheter reintubiert werden, helfen ein kleinerer Tubus und eine gleichzeitige Laryngoskopie, am besten mit dem Videolaryngoskop, weil der Tubus sonst an den Aryknorpeln hängen bleibt (Lehrbuchwissen). Nach der Extubation beginnt die Nachsorge: Überwachung an einem Ort, der zum Risiko passt, Oberkörperhochlage, Sauerstoff, frühe Erkennung von Stridor, Blutung und Schwellung, und eine Übergabe, in der die Schwierigkeit ausdrücklich genannt wird. Die DAS 2025 verlangt, eine Atemwegsschwierigkeit mündlich und schriftlich dem Patienten, dem Hausarzt und der Akte mitzuteilen und in Register einzutragen.¹

Wachintubation: wann statt Einleitung

Ist Schwierigkeit in mehreren Plänen zu erwarten, verschiebt sich die Frage von der Rettung zur Vermeidung. Die Wachintubation ist nach der DAS 2025 mit weniger Versagen und weniger Komplikationen verbunden als eine Einleitung, wenn ein schwieriger Atemweg erwartet wird.¹ Die eigene Leitlinie der Difficult Airway Society von 2020 ordnet das Verfahren in Sedierung, Topikalisierung, Oxygenierung und Durchführung.¹⁷ Wie das in einer Grenzsituation aussieht, zeigt der Fall Der Atemweg, der sich schließt; die HNO-spezifischen Planungen folgen in HNO- und Augenanästhesie.

Die Notfallkoniotomie ist die seltenste und zugleich zeitkritischste Handlung im Atemwegsmanagement. Sie misslingt selten an der Technik allein, häufiger an der Entscheidung: zu spät ausgesprochen, zu lange gezögert, nicht vorbereitet. Deshalb beginnt Plan D in der Leitlinie mit Anforderungen an das Team. CICO wird laut ausgesprochen, Hilfe wird gerufen, eine erfahrene Person verteilt die Rollen: wer schneidet, wer assistiert, wer weiter von oben Sauerstoff gibt. Die Koniotomie soll nicht ohne vollständige neuromuskuläre Blockade versucht werden; wurde bereits Sugammadex gegeben, wird ein anderes Relaxans gewählt, nicht erneut Rocuronium oder Vecuronium. Der Hals wird, wo möglich, maximal rekliniert, und über supraglottischen Atemweg, Maske oder Nasenbrille läuft weiter Sauerstoff.¹

Anatomie der Membrana cricothyroidea

Die Membrana cricothyroidea spannt sich zwischen dem Unterrand des Schildknorpels und dem vorderen Bogen des Ringknorpels. Sie liegt unterhalb der Stimmlippen, die auf Höhe der Mitte des Schildknorpels ansetzen, sodass ein Zugang durch die Membran die Stimmritze nicht berührt. Der Ringknorpel ist der einzige geschlossene Knorpelring des Atemwegs, vorn schmal und hinten zu einer hohen Platte ausgezogen; deshalb ist die Membran vorn am höchsten und verjüngt sich nach seitlich. Kleine Äste der Arteriae cricothyroideae verlaufen meist im oberen Anteil der Membran, weshalb der Schnitt eher im unteren Anteil, knapp über dem Ringknorpel, liegt (Lehrbuchwissen).

In einer Ultraschallstudie an 1366 Patienten vor elektiven Eingriffen war die Membran bei Männern im Mittel 10,8 mm und bei Frauen 9,8 mm hoch; bei 91 % lag die Höhe bei mindestens 8,0 mm, bei kleinem Körperwuchs war sie deutlich niedriger.¹⁸ Das ist klinisch bedeutsam, weil der Außendurchmesser eines Tubus mit 6,0 mm Innendurchmesser je nach Modell um 8 mm liegt (Herstellerangabe). Bei kleiner Membran wird der Tubus schwer einzuführen sein; die Leitlinie nennt den Wechsel auf einen kleineren Tubus als Ausweg bei misslungenem Versuch.¹

Tasten oder schallen

Tasten ist unzuverlässig, besonders bei Frauen und bei Adipositas. In einer Zusammenstellung der Studien lag die korrekte Lokalisation durch Palpation bei adipösen Frauen je nach Studie zwischen 0 und 39 %, bei nicht adipösen Männern bei 72 % und bei adipösen Männern bei 39 %.¹⁹ Der Ultraschall ist genauer. Zwei Techniken haben sich durchgesetzt. Bei der queren Technik, im Englischen TACA für thyroid, airline, cricoid, airline, wird der Schallkopf quer auf den Hals gesetzt; der Schildknorpel erscheint als helles Dreieck, die Membran als helle Linie der Luft-Gewebe-Grenze, der Ringknorpel als dunkles, liegendes C mit heller Innenlinie. Bei der Längstechnik erscheinen die Trachealknorpel als dunkle Perlen auf einer hellen Schnur; der Ringknorpel ist die größere, weiter vorn liegende Perle, und die Membran liegt unmittelbar darüber.¹⁹ Die DAS 2025 empfiehlt bei erwartet schwierigem Atemweg die sonographische Markierung vor der Einleitung, am besten bei rekliniertem Hals, und verlangt, dass die Tastbarkeit der Membran bei der Beurteilung festgestellt und spätestens am Ende von Plan A laut genannt wird.¹

Skalpell, Bougie, Tubus: der vertikale Zugang Schritt für Schritt

Das Set besteht aus einem Skalpell mit Klinge Nr. 10, einem Bougie und einem geblockten Tubus mit 6,0 mm Innendurchmesser; eine Absaugung wird fast immer gebraucht. Die Leitlinie empfiehlt, eine einzige Technik zu trainieren, weil eine Auswahl im Notfall die Leistung verschlechtert. Ist die Tastbarkeit unsicher oder nicht ausdrücklich festgestellt, ist der vertikale Hautschnitt die Voreinstellung; er eignet sich für tastbare wie nicht tastbare Membranen. Der quere Stich durch Haut und Membran bleibt Fällen vorbehalten, in denen die Membran sicher identifiziert ist.¹ Die Schritte für eine rechtshändige Person lauten:

1. Links neben dem Patienten stehen, Hals maximal rekliniert; Kehlkopf mit der nicht dominanten Hand in der Mittellinie fixieren, Haut spannen.
2. Vertikaler Hautschnitt in der Mittellinie, bis 8 cm lang, von kaudal nach kranial.
3. Stumpf mit beiden Händen präparieren, Kehlkopf erneut fassen, mit dem Zeigefinger der nicht dominanten Hand die Membran tasten.
4. Quere Stichinzision durch die Membran, die Schneide zeigt zur operierenden Person.
5. Skalpell senkrecht halten und um 90 Grad drehen, sodass die Schneide nach kaudal zeigt; die Hände wechseln, das Skalpell mit der nicht dominanten Hand leicht nach lateral ziehen, Griff senkrecht.
6. Bougie mit der dominanten Hand nehmen, die abgewinkelte Spitze an der Klinge entlang in die Trachea gleiten lassen, ausrichten und 10 bis 15 cm vorschieben.
7. Skalpell entfernen, Trachea stabilisieren, Tubus 6,0 unter Drehen über den Bougie schieben, Bougie entfernen.
8. Cuff blocken, mit reinem Sauerstoff beatmen, Lage mit Kapnographie bestätigen, Tubus sichern.

Die Schrittfolge folgt der Leitlinie.¹ Danach werden eine endobronchiale Lage und ein Pneumothorax ausgeschlossen, eine chirurgische Beurteilung für das weitere Vorgehen veranlasst, und das Team erhält eine Nachbesprechung und psychologische Unterstützung, weil ein solches Ereignis nicht nur die ausführende Person belastet. Misslingt der erste Versuch, sind die Auswege: Schnitt verlängern, weiter stumpf präparieren, Lagerung ändern, Person wechseln, kleineren Tubus nehmen und erkennen, dass die Lage katastrophal ist.¹ Die deutsche S1-Leitlinie sieht die chirurgische Koniotomie den perkutanen Techniken in Schnelligkeit, Erfolgsrate und Komplikationen überlegen.⁴

Training

Die DAS 2025 verlangt regelmäßiges Training der Notfallkoniotomie für alle, die Atemwege sichern, unter Zeitdruck und Stress, dazu Teamtraining mit Führung und Gefolgschaft, das Üben des Widerspruchs gegen Hierarchien und kurze Einheiten am Arbeitsplatz. Misslungene Intubationen und Koniotomien werden in Morbiditäts- und Mortalitätskonferenzen aufgearbeitet.¹ Das Lesen dieser Lektion ersetzt kein Training; eine richtig beantwortete Prüfungsfrage belegt keine Handlungskompetenz.

Prüfungsfragen zu dieser Leitlinie prüfen selten Details der Grafik, häufig aber Fehlannahmen, die aus älteren Fassungen, aus dem Klinikalltag oder aus Merkformeln stammen. Die folgenden Aussagen klingen plausibel und sind falsch oder unvollständig.

Der Blick der Prüfung

In einer strukturierten mündlichen Prüfung wird oft ein Verlauf erzählt und an jeder Stelle gefragt, was jetzt geschieht. Die Antworten, die überzeugen, benennen den Plan, den Grund für den Wechsel und die Kommunikation: „Plan A ist nach zwei Versuchen mit Änderung gescheitert, die Sättigung fällt, ich sage die misslungene Intubation an, rufe Hilfe, lege einen supraglottischen Atemweg der zweiten Generation ein und lasse das Koniotomieset öffnen.“ Wer stattdessen über Spatelmodelle spricht, verfehlt die Frage. Ebenso prüfungsnah ist die Begründung der Neuerungen: Die Videolaryngoskopie ist durch die größte Datenbasis gestützt, die Reihenfolge der Pläne durch Konsens.^{7, 1}

Ein zweites Prüfungsthema ist die Einordnung gegenüber anderen Leitlinien. Die amerikanische Fassung verlangt eine Strategie für Intubation und Extubation, die vor der Einleitung steht, und stellt Zeit und Sättigung in den Vordergrund.³ Die deutsche S1-Leitlinie ist strenger bei der Zahl direkter Laryngoskopien.⁴ Die PUMA-Leitlinie ist fachübergreifend und gilt überall, wo intubiert wird, also auch in Notaufnahme, Rettungsdienst und Intensivstation.¹⁰ Diese Verbindungen zeigen, dass die Leitlinien einander ergänzen und nicht konkurrieren.

Merksätze

• Erfolg im ersten Versuch ist das Ziel: Hochlage, messbare Präoxygenierung, Sauerstoff über die Nase, Videolaryngoskop, volle Relaxierung.¹
• Drei plus eins ist eine Obergrenze. Jeder Versuch ändert etwas, fallende Sättigung beendet ihn.¹
• Anhaltendes Kohlendioxid über mindestens sieben Atemzüge schließt die ösophageale Lage aus; die Zwei-Punkte-Kontrolle ergänzt die Sicht.^{11, 1}
• Plan B oxygeniert: innehalten, besprechen, im Zweifel aufwachen lassen; nie blind intubieren.¹
• CICO laut aussprechen, voll relaxieren, Hals reklinieren, Skalpell, Bougie, Tubus 6,0; vertikal bei jeder Unsicherheit.¹
• Extubation ist eine eigene Entscheidung: Risiko einstufen, Train-of-Four mindestens 0,9, Rückfallebene wie bei der Intubation.^{14, 15}
• Ein liegender Austauschkatheter ist eine Brücke, keine Garantie.¹⁶
• Die Membran im Ultraschall markieren, wenn sie nicht sicher tastbar ist.^{19, 1}

Aufgaben