HNO- und Augenanästhesie: geteilter Atemweg, Laser und okulokardialer Reflex

In keinem anderen Fach teilen sich Anästhesie und Operation so unmittelbar denselben Raum. Bei Eingriffen an Larynx, Pharynx und Trachea braucht der Operateur freie Sicht und Platz, die Anästhesie braucht einen offenen Weg für Sauerstoff und Kohlendioxid. Jede Entscheidung über den Atemweg ist deshalb zugleich eine Entscheidung über die Operationsbedingungen, und umgekehrt. Tumor, Stenose, Blutung, Schwellung oder eine vorausgegangene Bestrahlung verändern das Risiko, und ein routinemäßiges Einleitungsschema kann bei kritischer Obstruktion ungeeignet sein. Der Plan entsteht daher gemeinsam, bevor der Patient den Saal betritt: primäre Atemwegssicherung, Verfahren der Oxygenierung und Ventilation, Abbruchkriterien, Rückfallebene und der Notfallzugang über den Hals.

Die gemeinsame Planung

Die Planung beginnt mit der Lokalisation und dem Ausmaß der Einengung. Die flexible Nasenendoskopie der HNO, oft wach am Vortag, zeigt Tumor, Beweglichkeit der Stimmlippen und Restlumen; die Schnittbildgebung zeigt Länge und Tiefe einer Stenose und ihre Beziehung zur Membrana cricothyroidea. Klinisch zählen Stridor in Ruhe, Orthopnoe, Schlafen im Sitzen und eine veränderte Stimme mehr als jede Zahl. Aus diesen Befunden folgen drei Fragen: Kann der Patient sicher eingeleitet werden, oder wird der Atemweg wach gesichert? Wer übernimmt den Atemweg, wenn der erste Plan scheitert? Und wo liegt der Notfallzugang, wenn die Membran durch Tumor oder Bestrahlung nicht zugänglich ist?

Die DAS-Leitlinie 2025 fordert, dass die Atemwegsstrategie alle vier Pläne A bis D abdeckt, und empfiehlt eine Wachintubation zu erwägen, sobald in einem dieser Pläne eine Schwierigkeit zu erwarten ist; die sonographische Markierung der Membrana cricothyroidea vor der Einleitung ist dabei ausdrücklich empfohlen.¹ Die amerikanische Leitlinie von 2022 stellt ein Entscheidungsschema zur Wachintubation vor die Einleitung.² Für die Durchführung gliedert die britische Leitlinie zur Wachintubation das Verfahren in Sedierung, Topikalisierung, Oxygenierung und Durchführung.³ Bei Tumoren im Larynxeingang kann die Wachtracheotomie in Lokalanästhesie der sicherere erste Schritt sein, weil jede Instrumentierung von oben blutet und den Restweg verschließen kann (Expertenmeinung). Wie ein solcher Plan bei einer tiefen Halsinfektion aussieht, zeigt der Fall Der Atemweg, der sich schließt.

Die Tabelle fasst Lehrbuchwissen und die Grundsätze der Leitlinien zusammen.^{1, 2} Der wichtigste Unterschied liegt zwischen Einengungen oberhalb und unterhalb der Glottis. Oberhalb bietet der Hals noch einen Ausweg durch die Membran; unterhalb kann die Stenose gerade dort liegen, wo der Notfallzugang ankommen soll, und dann ist das starre Bronchoskop in der Hand eines erfahrenen Operateurs die eigentliche Rückfallebene.

Tubusfreie Verfahren geben dem Operateur den ganzen Larynx. Die Anästhesie muss dafür auf die Messung des endtidalen Kohlendioxids am Tubus, auf den Aspirationsschutz und auf eine kontrollierte Ventilation verzichten oder sie ersetzen. Drei Prinzipien stehen zur Verfügung: die Apnoe mit befeuchtetem High-Flow-Sauerstoff über die Nase, die Spontanatmung unter intravenöser Anästhesie mit High-Flow-Sauerstoff und die Jetventilation, die in der nächsten Lektion folgt. Dazu kommt die intermittierende Apnoe, bei der ein Tubus für die Laserphasen entfernt und für die Beatmung wieder eingeführt wird.

High-Flow in der Apnoe: was die Daten zeigen

Die erste Serie mit befeuchtetem High-Flow-Sauerstoff über die Nase, im Englischen transnasal humidified rapid-insufflation ventilatory exchange (THRIVE), beschrieb 25 Patienten mit schwierigem Atemweg in der Larynx- und Trachealchirurgie. Die mediane Apnoezeit lag bei 14 Minuten, die Spanne reichte von 5 bis 65 Minuten, und keiner entsättigte unter 90 %. Das endtidale Kohlendioxid lag nach der Apnoe im Mittel bei 7,8 kPa und stieg um etwa 0,15 kPa pro Minute.⁴ Der Befund war physiologisch bemerkenswert, weil der Anstieg langsamer war als bei klassischer Apnoe; ob der hohe Fluss tatsächlich Kohlendioxid auswäscht, ist umstritten (Lehrbuchwissen). Sicher ist: Die Oxygenierung ist bei offenem Atemweg lange gesichert, die Ventilation nicht. Die Grenze der Apnoe ist deshalb das Kohlendioxid mit Azidose, nicht die Sättigung.

Wann ist das Verfahren ungeeignet? Bei hohem Aspirationsrisiko, bei ausgeprägter Adipositas und kleiner Reserve, bei erhöhtem Hirndruck, bei dem ein Anstieg des Kohlendioxids schadet, bei langen Eingriffen und bei Laserchirurgie, wenn reiner Sauerstoff in das Operationsfeld strömt (Lehrbuchwissen). Die Laserfrage ist entscheidend: High-Flow mit einer Sauerstofffraktion nahe 1,0 im Pharynx bedeutet eine sauerstoffangereicherte Umgebung, in der eine Zündquelle einen Brand auslösen kann. Wer tubusfrei lasert, braucht eine Absprache über Pausen der Sauerstoffzufuhr, eine reduzierte Konzentration oder eine andere Technik für die Laserphasen.⁶

Spontanatmung unter intravenöser Anästhesie

Bei der zweiten Variante atmet der Patient unter Propofol und Remifentanil spontan, während über die Nase High-Flow-Sauerstoff läuft. Die Spontanatmung eliminiert Kohlendioxid, und der Atemweg bleibt offen, solange die Narkose nicht zu tief ist. Die Schwierigkeit liegt im schmalen Fenster: flach genug für die Atmung, tief genug für Laryngoskopie und Laserschnitt ohne Laryngospasmus. Eine Topikalisierung der Stimmlippen erleichtert das (Lehrbuchwissen). Für die Überwachung der Ventilation eignet sich eine transkutane Messung des Kohlendioxids oder eine arterielle Blutgasanalyse, weil die endtidale Messung an der Nase unzuverlässig ist.

Bei der Jetventilation wird Gas unter hohem Druck in kurzen Stößen durch eine dünne Kanüle oder einen Kanal im Laryngoskop in den Atemweg geblasen. Das Prinzip unterscheidet sich grundlegend von der konventionellen Beatmung: Das System ist offen, die Einatmung ist aktiv, die Ausatmung passiv, und sie gelingt nur, wenn der Weg nach außen frei ist. Ist er verlegt, staut sich jeder Stoß in der Lunge; die Folge sind Überblähung, Barotrauma, Pneumothorax und Kreislaufversagen. Die Forderung nach einem offenen Atemweg für die passive Ausatmung ist deshalb keine Empfehlung, sondern die Bedingung des Verfahrens.⁷

Hoch- und niederfrequent, supraglottisch, subglottisch, transtracheal

Eine aktuelle Übersicht nennt für die niederfrequente Jetventilation 4 bis 12 Stöße pro Minute (manuelle Geräte 10 bis 20) bei Arbeitsdrücken von 0,2 bis 1,8 bar, für die hochfrequente 100 bis 140 Stöße pro Minute bei 0,2 bis 3 bar. Automatische Geräte überwachen einen Pausendruck und einen Spitzendruck und unterbrechen die Zufuhr, wenn der Druck im Atemweg steigt.⁷ Der Ort der Kanüle bestimmt Nutzen und Risiko.

Die Tabelle beruht auf der Übersicht.⁷ Für den subglottischen Weg mit einem speziellen Katheter berichtet sie aus der größten Auswertung mit 837 Fällen eine Komplikationsrate von 5,8 %; beim transtrachealen Weg sind Barotraumen durch Abflussbehinderung beschrieben. Die Adäquanz der Ventilation lässt sich bei supraglottischer Jetventilation nicht mit der Kapnographie beurteilen, Atemwegsdrücke sind nicht messbar, und ein BMI über 25 war mit Hyperkapnie verbunden. Volatile Anästhetika lassen sich nicht zuverlässig zuführen, die Narkose ist deshalb eine totale intravenöse Anästhesie.⁷

Wann der Jet gefährlich wird

Gefährlich wird die Jetventilation überall dort, wo der Ausweg des Gases unsicher ist: bei einer Stenose, die den Katheter umschließt, bei einem Laryngospasmus bei zu flacher Narkose, bei einer Blutung, die den Larynx verlegt, und bei einem Katheter, dessen Spitze in einen Bronchus rutscht. Warnzeichen sind ein steigender Pausendruck, ein sich hebender Thorax, der zwischen den Stößen nicht mehr absinkt, und ein fallender Blutdruck. Die Sofortmaßnahme ist, die Jetzufuhr zu stoppen, den Ausweg zu öffnen und passiv ausatmen zu lassen; erst dann wird die Ursache gesucht (Lehrbuchwissen). Der gleiche Grundsatz gilt für einen Atemwegsaustauschkatheter nach der Extubation: Sauerstoff darüber ist möglich, eine Jetventilation darüber ist wegen des unsicheren Auswegs riskant (siehe Atemweg nach DAS 2025).

Für einen Brand braucht es Zündquelle, Brennstoff und Oxidationsmittel. In der Laserchirurgie des Atemwegs liegen alle drei auf wenigen Zentimetern: der Laserstrahl, ein Tubus aus Kunststoff mit Cuff und ein Gasgemisch mit Sauerstoff und möglicherweise Lachgas. Die Grundlagen des Brandschutzes im OP stehen in der Einheit Narkosegerät, Lektion 6; hier geht es um das Besondere des Atemwegs. Eine systematische Übersicht zu Strategien beim CO₂-Laser in der Mikrolaryngochirurgie fand 103 Arbeiten und ordnete die Sicherheitsmaßnahmen in vorbereitende (Umgebung, Personal, Schutz des Patienten, Ventilation), intraoperative (Schutz nicht betroffener Strukturen, Technik, Medikamente) und postoperative Maßnahmen; die Praxis war uneinheitlich, und die Autoren empfehlen daraus abgeleitete Protokolle und Simulationstraining.⁸

Tubuswahl und Gasgemisch

Ein Tubus aus Polyvinylchlorid ist nicht laserresistent; er entzündet sich, und die Verbrennungsprodukte schädigen die Lunge. Für Laserchirurgie werden laserresistente Tuben mit Metallummantelung oder spezieller Beschichtung verwendet, oft mit zwei Cuffs hintereinander. Der Cuff wird mit Kochsalzlösung statt Luft gefüllt, gern mit einem Farbstoff, damit eine Perforation durch den Laser sofort auffällt und die Flüssigkeit die Hitze aufnimmt. Feuchte Tupfer schützen den Cuff und das umliegende Gewebe. Das Gasgemisch enthält die niedrigste Sauerstoffkonzentration, die eine Hypoxämie vermeidet, und kein Lachgas, denn Lachgas unterhält die Verbrennung ebenso wie Sauerstoff. Vor jeder Laseraktivierung wird kommuniziert.⁶ Als Zielwert wird in Lehrbüchern meist eine Sauerstofffraktion unter 0,3 genannt; entscheidend ist die gemessene Konzentration im Atemsystem, nicht die Einstellung, und nach einer Reduktion dauert es einige Atemzüge, bis sie im Atemweg angekommen ist (Lehrbuchwissen).

Sofortmaßnahmen beim Atemwegsbrand

Ein Atemwegsbrand ist selten und verläuft ohne sofortiges Handeln katastrophal. Die Maßnahmen erfolgen gleichzeitig, nicht nacheinander, und das Team soll sie vorher besprochen haben.⁶

1. Laser stoppen, laut „Feuer im Atemweg“ ansagen.
2. Tubus entfernen und gleichzeitig die Zufuhr aller Atemgase unterbrechen.
3. Brennendes Material aus dem Atemweg entfernen, Kochsalzlösung in den Atemweg geben.
4. Nach dem Löschen mit Maske beatmen, zunächst mit Luft und dann mit der nötigen Sauerstoffkonzentration.
5. Atemweg bronchoskopisch auf Reste und Schäden untersuchen, Tubusreste bergen, erneut intubieren.
6. Weiterbehandlung auf der Intensivstation, Verlauf von Schwellung und Inhalationsschaden überwachen.

Die Reihenfolge der ersten drei Schritte ist kein Nacheinander: Wird der Tubus gezogen, während Sauerstoff weiter fließt, brennt es im Rachen weiter; bleibt der Tubus liegen, brennt er in der Trachea. Deshalb werden Gasfluss und Tubus in einem Handgriff getrennt.⁶

Tonsillektomie und Nachblutung

Die Tonsillektomie ist anästhesiologisch meist unkompliziert, die Nachblutung nicht. In der größten Kohorte zur operativen Revision bei Kindern lag die Inzidenz bei 2,9 %; eine Hypotonie trat nur bei 2,5 % auf, eine Bradykardie bei 4,2 %, und Hypoxämien ereigneten sich überwiegend bei Ausleitung oder Extubation.⁹ Der Blutdruck ist bei Kindern ein spätes Zeichen, und das verschluckte Blut macht aus jedem Kind einen nicht nüchternen Patienten. Der Laryngospasmus ist bei Tonsillektomie und Adenotomie mit bis zu 25 % besonders häufig.¹⁰ Den vollständigen Ablauf mit Schockeinschätzung, Einleitung und Ausleitung lehrt der Fall Am sechsten Tag.

Tracheotomie: der geteilte Atemweg in einem Moment

Bei der chirurgischen Tracheotomie wechselt der Atemweg in einem einzigen, kurzen Moment vom Tubus zur Kanüle. Die Brandgefahr ist real, wenn die Trachea mit monopolarer Hochfrequenzchirurgie bei hoher Sauerstoffkonzentration eröffnet wird, denn dann trifft die Zündquelle direkt auf das Oxidationsmittel im Tubus.⁶ Vor der Eröffnung wird deshalb die Sauerstofffraktion gesenkt, soweit die Oxygenierung es erlaubt, und die Trachea mit Schere oder Skalpell statt mit monopolarem Strom eröffnet (Lehrbuchwissen). Vor dem Einführen der Kanüle wird der Tubus unter Sicht zurückgezogen, bis seine Spitze knapp oberhalb des Stomas liegt, aber noch in der Trachea bleibt, damit er bei einem Fehlschlag wieder vorgeschoben werden kann. Erst eine anhaltende Kapnographiekurve über die Kanüle beweist die Lage (Lehrbuchwissen).

Die meisten Augenoperationen laufen in Lokal- oder Regionalanästhesie, die Mehrzahl davon Kataraktoperationen an älteren Menschen. In einer britischen Erhebung mit über 350 000 Kataraktoperationen erhielten etwa 4 % eine Sedierung, und retrobulbäre Blockaden machten nur noch 1,3 % aus.¹¹ Die Wahl des Verfahrens hängt vom Eingriff, von der Dauer, von der Gerinnung, von der Kooperation und von der Fähigkeit ab, flach und ruhig zu liegen.

Die Angaben zu Volumen, Nadellänge und Komplikationen folgen der aktuellen Übersicht.¹¹ Nadelblockaden verursachen danach etwa 2,5-mal häufiger schwere Komplikationen als die sub-Tenon-Anästhesie, die auch bei Acetylsalicylsäure, Clopidogrel und Warfarin sicherer erscheint. Für die peribulbäre Blockade wird ein Zugang ganz inferotemporal empfohlen, weil er lebens- und sehbedrohende Komplikationen vermindern kann, und die früher übliche Blickrichtung nach oben innen wird wegen der Gefährdung des Sehnervs nicht mehr empfohlen. Als Lokalanästhetikum ist eine Mischung aus Lidocain 2 % und Bupivacain 0,5 % verbreitet, oft mit Hyaluronidase in einer Konzentration von 5 bis 150 IE/ml.¹¹

Hirnstammanästhesie und retrobulbäre Blutung

Die Hirnstammanästhesie entsteht, wenn Lokalanästhetikum in die Hülle des Sehnervs und von dort in den Liquorraum gelangt. Sie beginnt typischerweise wenige Minuten nach der Injektion mit Unruhe oder Verwirrtheit, dann folgen Bewusstseinsverlust, Apnoe, Kreislaufinstabilität und gelegentlich eine Amaurose des Gegenauges (Lehrbuchwissen). Die Behandlung ist symptomatisch: Atemweg sichern, beatmen, Kreislauf stützen, bis die Wirkung nach Stunden abklingt. Deshalb gehören Monitoring, ein venöser Zugang und eine Person mit Atemwegskompetenz zu jeder Nadelblockade. Die retrobulbäre Blutung zeigt sich als rasch zunehmende Protrusion, gespannte Lider und steigender Augeninnendruck; der Eingriff wird verschoben, und die Augenheilkunde entscheidet über eine Entlastung.

Sedierung unter Abdeckung

Sedierung und Analgesie sollen Angst und Unbehagen nehmen und das Stillliegen erleichtern.¹¹ Unter der Abdeckung ist sie aber riskanter als anderswo. Der Kopf ist nicht zugänglich, eine Atemwegsverlegung fällt spät auf, die Kapnographie über eine Nasensonde ist die wichtigste Überwachung, und unter dem Tuch sammelt sich Sauerstoff, der mit einer Kauterisation einen Brand auslösen kann.⁶ Ein übersedierter Patient bewegt sich unkontrolliert, schnarcht, erschrickt beim Erwachen und gefährdet das offene Auge; eine tiefere Sedierung verbessert die Operationsbedingungen deshalb nicht verlässlich. Für tiefe Sedierung und Allgemeinanästhesie gelten die üblichen Nüchternheitsregeln, bei minimaler Sedierung zur Lokalanästhesie verzichten viele Zentren darauf.¹¹ Eine Allgemeinanästhesie ist angezeigt bei langen und komplexen Eingriffen, bei fehlender Kooperation etwa durch Demenz, Tremor oder Klaustrophobie und bei Eingriffen mit offenem Auge wie der perforierenden Keratoplastik.¹¹

Okulokardialer Reflex

Zug an den äußeren Augenmuskeln, Druck auf den Bulbus oder eine retrobulbäre Injektion können über den ersten Trigeminusast und die vagalen Kerne eine Bradykardie bis zur Asystolie auslösen; der Reflexbogen ist in der Einheit Autonome Reflexe beschrieben. Betroffen sind vor allem Kinder bei Schieloperationen, am häufigsten beim Zug am Musculus rectus medialis, und der Reflex schwächt sich bei wiederholtem Zug oft ab (Lehrbuchwissen). Eine totale intravenöse Anästhesie mindert Übelkeit und Erbrechen, ist aber mit einer höheren Häufigkeit des Reflexes verbunden.¹¹ Die Behandlung folgt einer festen Reihenfolge: Operateur bitten, den Zug sofort zu lösen; Narkosetiefe und Oxygenierung prüfen, denn Hypoxämie und Hyperkapnie verstärken den Reflex; bei anhaltender oder erneuter Bradykardie ein Anticholinergikum wie Atropin intravenös; bei Asystolie Reanimation (Lehrbuchwissen). Eine prophylaktische Gabe vor der Schieloperation wird bei Kindern häufig praktiziert; einheitliche Leitlinienempfehlungen dazu fehlen.

Augeninnendruck

Der Augeninnendruck liegt normal bei etwa 10 bis 21 mmHg und hängt vom Kammerwasser, vom choroidalen Blutvolumen und vom äußeren Druck auf den Bulbus ab (Lehrbuchwissen). Steigern lassen ihn alles, was den venösen Druck erhöht (Husten, Pressen, Erbrechen, Kopftieflage, Laryngoskopie bei zu flacher Narkose), die Hyperkapnie über die Weitstellung der choroidalen Gefäße, Druck einer Gesichtsmaske auf das Auge und Succinylcholin, das ihn für einige Minuten mäßig anhebt. Senken lassen ihn Hypnotika, volatile Anästhetika, eine leichte Hypokapnie, Oberkörperhochlage und die Behandlung mit Carboanhydrasehemmern oder Osmotherapie durch die Augenheilkunde (Lehrbuchwissen). Nach glaukomchirurgischen Eingriffen kann der Druck postoperativ steigen; kurz wirksame Lokalanästhetika werden dort bevorzugt, damit Symptome nicht verdeckt werden.¹¹

Intraokulare Gase und Lachgas

Nach einer Vitrektomie wird der Glaskörperraum oft mit Luft oder einem lang wirksamen Gas wie Schwefelhexafluorid (SF₆) oder Perfluorpropan (C₃F₈) gefüllt. Lachgas ist viel besser löslich als diese Gase und als Stickstoff; es strömt schneller in die Blase ein, als die Gase der Blase abfließen. Im starren Auge steigt dadurch der Druck, bis er die Perfusion der Netzhaut unterbricht. Beschrieben ist ein dauerhafter Sehverlust nach einer Narkose mit Lachgas bei noch vorhandenem intraokularem Gas.¹² Nach Lehrbuchangaben verschwindet SF₆ in etwa zwei Wochen, C₃F₈ in etwa sechs bis acht Wochen; maßgeblich ist die Angabe der operierenden Augenklinik. Solange Gas im Auge sein kann, wird kein Lachgas gegeben; die Frage nach einer kürzlichen Netzhautoperation gehört deshalb in jede Prämedikation.

Offene Bulbusverletzung

Bei einer offenen Bulbusverletzung trifft ein nicht nüchterner Patient auf ein Auge, aus dem bei Druckanstieg Inhalt austreten kann. Die Einleitung ist eine Blitzeinleitung ohne Maskendruck auf das verletzte Auge, mit ausreichender Narkosetiefe vor der Laryngoskopie, damit Husten und Pressen unterbleiben. Rocuronium in hoher Dosis mit Sugammadex als Rückfallebene ist eine verbreitete Wahl; der mäßige, kurze Anstieg des Augeninnendrucks durch Succinylcholin gilt dagegen nicht als absolute Kontraindikation, wenn ein schwieriger Atemweg eine rasch abklingende Blockade verlangt (Lehrbuchwissen). Die Ausleitung ist ebenso wichtig: glatt, ohne Husten, mit Prophylaxe gegen Erbrechen.

Strabismuschirurgie und Erbrechen

Die Schieloperation ist einer der vier Risikofaktoren im POVOC-Score für postoperatives Erbrechen bei Kindern, zusammen mit einer Operationsdauer von mindestens 30 Minuten, einem Alter ab drei Jahren und Erbrechen in der Vorgeschichte des Kindes oder bei Eltern und Geschwistern.¹³ Die fünfte Konsensusleitlinie empfiehlt bei Kindern mit Risikofaktoren eine Zweifachprophylaxe, bevorzugt Ondansetron und Dexamethason, und zur Therapie ein Antiemetikum aus einer anderen Substanzklasse als in der Prophylaxe.¹⁴

Merksätze

• Beim geteilten Atemweg entsteht der Plan gemeinsam: Obstruktionsort, primäre Sicherung, Abbruchkriterien, Rückfallebene, Zugang über den Hals.¹
• Tubusfrei mit High-Flow: Sauerstoff hält lange, das Kohlendioxid setzt die Grenze.^{4, 5}
• Jetventilation braucht einen offenen Ausweg; steigt der Pausendruck, zuerst stoppen und ausatmen lassen.⁷
• Laser: laserresistenter Tubus, Cuff mit Kochsalzlösung, niedrigste Sauerstoffkonzentration, kein Lachgas, Aktivierung ansagen.⁶
• Atemwegsbrand: Tubus raus und Gas aus in einem Handgriff, Kochsalzlösung, dann Maske und Bronchoskopie.⁶
• Sub-Tenon vor Nadel, besonders bei Antikoagulation; Nadel kürzer als 31 mm, Blick geradeaus.¹¹
• Okulokardialer Reflex: Zug lösen, Oxygenierung und Narkosetiefe prüfen, dann Atropin.
• Gas im Auge: kein Lachgas, solange Gas im Auge sein kann; Gasart und Datum erfragen.¹²
• Schieloperation beim Kind: POVOC-Faktor, Prophylaxe mit Ondansetron und Dexamethason.^{13, 14}

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