Allgemeinanästhesie · Stufe PJ

Die erste Narkose: Evaluation, Atemweg, Monitoring und Medikamente

Was muss ich am Ende des Tertials können? Diese Einheit bündelt die Lernziele der Allgemeinanästhesie für das PJ in vier Schritten, vom Prämedikationsgespräch bis zur Ausleitung, und verweist für jede Vertiefung auf die ausführlichen Lerneinheiten.

Aus dem Manuskript des Autors (Lernziele Allgemeinanästhesie), für das E-Learning überarbeitet und um Kapnographie-Trainer, Relaxometrie-Simulator, ASA-Übung und Fall ergänzt (Recherchestand September 2026). Grundlage sind die Lernziele des PJ-Logbuchs der Klinik; Vertiefungen stehen in den verlinkten Einheiten.

Lernziele

Eine vollständige anästhesiologische Anamnese und Untersuchung durchführen und den ASA-Status begründen.
Hinweise auf einen schwierigen Atemweg und ein erhöhtes Aspirationsrisiko erkennen und daraus ein Konzept ableiten.
Präoxygenieren, mit der Maske beatmen, eine Larynxmaske einlegen und intubieren (Logbuch: mehr als 10 Intubationen) und die Tubuslage sicher prüfen.
Basismonitoring anlegen und deuten, Kapnographiekurven zuordnen, die Relaxometrie (TOF) erklären.
Für jede Medikamentengruppe mindestens einen Vertreter mit Dosis nennen.

Zu dieser Lerneinheit

Vier Lektionen mit ASA-Übung, Kapnographie-Trainer und Relaxometrie-Simulator, ein Fall in vier Schritten, Aufgabenblock, Abschlussquiz und Nachschlagen.
Vertiefung: Präoperative Risikoeinschätzung, Schwieriger Atemweg, Pharmakologie, Narkosetiefe, Lungenmechanik und Präoxygenierung.

Lektion 1

Anamnese, ASA, Atemweg und Aspirationsrisiko

Abbildung 1: Ablauf einer Allgemeinanästhesie. Eigene Darstellung

Die präoperative Evaluation schätzt das Risiko ein und verbessert das Ergebnis durch gezielte Vorbereitung. Pflichtbestandteile: Auskultation von Herz und Lunge, Gefäßstatus für Zugänge, Hinweise auf einen schwierigen Atemweg, Aspirationsrisiko und die Dauermedikation mit Blick auf Antikoagulanzien, kardiovaskuläre Medikamente und Antidiabetika.

Tabelle 1: ASA-Klassifikation mit Beispielen (ASA 2020)
ASA	Definition	Beispiele
I	gesund	Nichtraucher, kein oder minimaler Alkohol
II	leichte Systemerkrankung ohne Funktionseinschränkung	gut eingestellte Hypertonie oder Diabetes, Raucher, Schwangerschaft, BMI 30 bis unter 40
III	schwere Systemerkrankung mit Funktionseinschränkung	schlecht eingestellte Hypertonie oder Diabetes, COPD, BMI ab 40, mäßig reduzierte LVEF, Dialyse, Z. n. Myokardinfarkt, TIA oder Stent vor mehr als 3 Monaten
IV	schwere Systemerkrankung mit ständiger Lebensbedrohung	Myokardinfarkt, TIA oder Stent vor weniger als 3 Monaten, instabile Angina, Sepsis, schwer reduzierte LVEF
V	moribund, ohne Operation kein Überleben zu erwarten	rupturiertes Aortenaneurysma, intrakranielle Blutung mit Masseneffekt
VI	hirntot, Organspende

Zusatz „E“ für Notfalleingriffe. Die ASA-Klasse korreliert mit Komplikationen und Sterblichkeit, ist aber keine Risikoberechnung für den Eingriff; sie steuert, welche Zusatzdiagnostik sinnvoll ist (Lerneinheit Präoperative Risikoeinschätzung).

Schwieriger Atemweg

Prädiktoren: Mallampati III und IV, eingeschränkte Mundöffnung und Reklination, kurzer thyreomentaler Abstand, BMI über 35 kg/m², kurzer dicker Hals, Schnarchen oder Schlafapnoe, frühere schwierige Intubation. Kein einzelner Test ist zuverlässig; Summenscores wie der Arné-Score sind besser. Besonders gefährlich ist der physiologisch schwierige Atemweg: Hypoxämie, Hypotonie und Azidose, bei dem der Patient an der Einleitung stirbt, nicht am Laryngoskop. Grundsatz: stabilisieren vor intubieren.

Aspirationsrisiko

Voller Magen (Nahrung vor weniger als 6 Stunden), gestörte Magenentleerung (Ileus, Diabetes mit Gastroparese, GLP-1-Rezeptoragonisten, Opioide), gastrointestinale Blutung, Schwangerschaft ab dem zweiten Trimenon, Notfall. Aspiration ist selten (etwa 1 bis 2 auf 10 000 elektive Narkosen, bei Notfällen häufiger), war aber in NAP4 die häufigste Todesursache unter den Atemwegskomplikationen. Konsequenz: Rapid Sequence Induction.

ASA-Übung

Patientin oder Patient zuordnen; die Lösung erscheint nach der Auswahl.

Ihre Einstufung

Rückmeldung

Übung 1.1

Übung 1.2

Lektion 2

Präoxygenierung, Maske, Larynxmaske, Intubation

Fünf Elemente bilden das Handwerk der Narkoseeinleitung. Die Präoxygenierung erfolgt mit dicht sitzender Maske und 100 % Sauerstoff über drei bis fünf Minuten mit dem Ziel eines endtidalen Sauerstoffs über 90 %, am besten mit erhöhtem Oberkörper; bei kritisch Kranken werden nichtinvasive Beatmung oder High-Flow vor der Intubation und Sauerstoff während der Apnoe eingesetzt. Eine gute Oxygenierung senkt zudem über den Euler-Liljestrand-Mechanismus den pulmonalen Gefäßwiderstand, was bei Rechtsherzbelastung entscheidend sein kann.

Die Maskenbeatmung gelingt mit richtiger Kopflage, Esmarch-Handgriff, Guedel- oder Wendl-Tubus und bei Problemen mit der Zwei-Hände-Technik; wie eskaliert wird, regelt der Algorithmus für den schwierigen Atemweg. Dabei gilt: Oxygenierung geht vor Aspirationsangst. Die Larynxmaske ist Standard für viele elektive Eingriffe und bei hohem Aspirationsrisiko nur Rettungsmittel, dann als Modell der zweiten Generation mit Drainagekanal. Bei der Intubation werden Macintosh-Spatel, Tubus mit Führungsstab und bei Bedarf das BURP-Manöver eingesetzt, wobei heute oft primär videolaryngoskopiert wird; sicher ist die Lagekontrolle nur mit der Kapnographie über mehrere Atemzüge und der direkten Sicht durch die Stimmbänder, während Auskultation, Thoraxexkursion und Beschlagen des Tubus unsicher sind. Die Blitzeinleitung besteht aus Präoxygenierung, Hypnotikum und schnell wirkendem Relaxans, also Rocuronium 0,9 bis 1,2 mg/kg oder Succinylcholin 1 mg/kg, der Intubation ohne Zwischenbeatmung oder mit sanfter Beatmung bei Hypoxierisiko und einer bereitliegenden Absaugung.

Beim physiologisch schwierigen Atemweg schließlich wird der Kreislauf vor der Einleitung stabilisiert, mit Volumen und einem vorbereiteten oder bereits laufenden Vasopressor; das Hypnotikum wird kreislaufschonend gewählt und reduziert dosiert. Das Relaxans wird dabei ausdrücklich nicht weggelassen, denn ohne Relaxierung dauert die Intubation länger und wird schwieriger. Bei schwerer Azidose wird das Beatmungsgerät auf ein hohes Minutenvolumen eingestellt, damit die respiratorische Kompensation während der Apnoe nicht zusammenbricht.

Messfehler BoxEin Kapnogramm mit einzelnen kleinen Ausschlägen kann nach Maskenbeatmung auch aus dem Magen kommen und fällt dann schnell ab. Beweisend ist ein stabiles, wiederholtes Kapnogramm; im Kreislaufstillstand kann das etCO₂ trotz korrekter Lage sehr niedrig sein.

Übung 2.1

Übung 2.2

Lektion 3

Basismonitoring, Kapnographie, TOF

Basismonitoring: EKG, nichtinvasive Blutdruckmessung (manuell und automatisch, verschiedene Messorte), Pulsoxymetrie, dazu Kapnographie, inspiratorische Sauerstoffkonzentration und Beatmungsdrücke. Alarmgrenzen werden für den Patienten gewählt, nicht voreingestellt belassen. Pulsoxymetrie und Kapnographie haben seit den späten 1980er Jahren wesentlich zur Senkung der narkosebedingten Sterblichkeit beigetragen.

Abbildung 2: Normales Kapnogramm und seine Phasen. Eigene Darstellung

Kapnographie: normales Kapnogramm mit steilem Anstieg, Plateau und Abfall; etCO₂ 35 bis 45 mmHg, meist 2 bis 5 mmHg unter dem PaCO₂. Werte außerhalb von 30 bis 50 mmHg sind Warnsignale.

Kapnographie-Trainer

Kurve betrachten und die passende Ursache wählen.

Ursache

Rückmeldung

Relaxometrie (TOF): vier Reize mit 2 Hz am N. ulnaris, Antwort am M. adductor pollicis. Die TOF-Ratio (vierte zu erster Antwort) muss vor der Extubation mindestens 0,9 betragen; Restrelaxierung ist eine häufige und gefährliche Komplikation (Hypoxie, Aspiration). Quantitative Messung ist Standard, das Fühlen der Antwort reicht nicht aus. Die Antagonisierung von Relaxans und Opioiden war in einer großen Fall-Kontroll-Studie mit deutlich weniger schweren Komplikationen verbunden (Arbous 2005).

Relaxometrie-Simulator

Rocuronium 0,6 mg/kg zur Intubation; Zeit verschieben und Antagonisierung wählen (Lehrmodell).

Minuten nach Rocuronium

Antagonisierung

TOF-Count

TOF-Ratio

Bewertung

Weitere Aufgaben: 5-Kanal-EKG mit ST-Analyse (Grenzen bei der Ischämieerkennung), Blutgasanalyse deuten, arterielle Druckmessung und ZVD korrekt anlegen (Lerneinheit arterielle Druckkurve). Das Ösophagusstethoskop überträgt Herz- und Atemgeräusche kontinuierlich, heute vor allem in der Kinderanästhesie. Merke dazu: Ein dritter Herzton spricht beim Älteren für hohe Füllungsdrücke (Herzinsuffizienz), ein vierter für einen steifen Ventrikel; Giemen für Bronchospasmus, Stridor für eine Obstruktion der oberen Atemwege, feuchte Rasselgeräusche für Flüssigkeit in den Alveolen.

Übung 3.1

Lektion 4

Ein Vertreter je Gruppe, mit Dosis

Tabelle 2: Mindestwissen für das PJ (Erwachsene, Initialdosen; Fachinformation und Leitlinien beachten)
Gruppe	Vertreter	Dosis	Merke
Hypnotikum	Propofol	1,5 bis 2,5 mg/kg; TIVA 4 bis 10 mg/kg/h	Blutdruckabfall, Injektionsschmerz; MH-sicher
	Etomidat	0,2 bis 0,3 mg/kg	kreislaufstabil, Nebennierensuppression
	Esketamin	0,5 bis 1 mg/kg	Sympathikusstimulation, Bronchodilatation; bei Schock und Sepsis
Sedativum	Midazolam	Prämedikation 3,75 bis 7,5 mg p.o.; 1 bis 2 mg i.v. titriert	ältere Patienten: Delir, weniger
Opioid	Fentanyl	1 bis 3 µg/kg	Atemdepression, Thoraxrigidität bei schneller Gabe
	Sufentanil	0,2 bis 0,5 µg/kg	potenter, gut steuerbar
	Remifentanil	0,1 bis 0,5 µg/kg/min	kontextsensitive HWZ 3 bis 4 min, Anschlussanalgesie planen
Relaxans, nicht depolarisierend	Rocuronium	0,6 mg/kg; RSI 0,9 bis 1,2 mg/kg	Antidot Sugammadex 2 bis 16 mg/kg
Relaxans, depolarisierend	Succinylcholin	1 mg/kg	MH-Trigger, Hyperkaliämie, Bradykardie; nur noch für Sonderfälle
Volatil	Sevofluran	1 MAC etwa 2 Vol %	MH-Trigger, bronchodilatatorisch
Antidot MH	Dantrolen	2,5 mg/kg, wiederholen bis Wirkung, meist bis 10 mg/kg	Vorrat für mindestens 10 mg/kg bei 70 kg

Evidence Box und Korrekturen zum ManuskriptMH-sicher sind Propofol, Etomidat, Ketamin, Benzodiazepine, Opioide, nicht depolarisierende Relaxanzien und Lokalanästhetika; Trigger sind volatile Anästhetika und Succinylcholin. Beim Laryngospasmus reichen beim Erwachsenen kleine Dosen Succinylcholin (etwa 0,1 bis 0,5 mg/kg, beim Erwachsenen etwa 10 bis 30 mg) nach Vertiefung der Narkose. Die Vorhaltung für Dantrolen richtet sich nach der Flaschengröße (36 Flaschen zu 20 mg oder 6 Flaschen zu 120 mg für 10 mg/kg bei 70 kg). Die Zahl „systolisch 140 mmHg vor Einleitung“ im Manuskript ist keine Leitlinienvorgabe; entscheidend ist, einen Blutdruck mit Reserve zu erreichen und den Vasopressor vor der Einleitung bereit zu haben.

Übung 4.1

Übung 4.2, Rechenaufgabe

Patient 80 kg, RSI mit Rocuronium 1,2 mg/kg (10 mg/ml) und Propofol 2 mg/kg (10 mg/ml). Wie viele ml je Medikament?

Rocuronium (ml)

Propofol (ml)

Lektion 5

Fallsimulation: Die septische Patientin vor der Notoperation

Ausgangslage

68-jährige Patientin mit perforierter Divertikulitis, Blutdruck 95/55 mmHg, Herzfrequenz 118/min, Laktat 3,5 mmol/l, pH 7,31, Bikarbonat 17 mmol/l, Kreatinin 1,8 mg/dl, SpO₂ 92 % unter 4 l/min, Übelkeit, zuletzt gegessen vor 5 Stunden.

Schritt 1: Einschätzung

Schritt 2: Vorbereitung

Schritt 3: Einleitung

Schritt 4: Nach der Intubation

Merksätze

ASA beschreibt den Patienten, nicht den Eingriff.
Der physiologisch schwierige Atemweg tötet häufiger als der anatomische: stabilisieren vor intubieren.
Tubuslage sicher nur mit Kapnographie.
Vor der Extubation TOF-Ratio mindestens 0,9, quantitativ gemessen.
Je Gruppe ein Vertreter mit Dosis; MH-Trigger sind Volatile und Succinylcholin.

Aufgaben

Aufgabe 1: Das Prämedikationsgespräch

Gegeben:
72 Jahre, Hypertonie mit Ramipril, Diabetes mit Semaglutid wöchentlich, Apixaban wegen Vorhofflimmern, Hüft-TEP geplant.

Frage:
Welche drei Medikamente sprechen Sie an und warum?

Eigener Lösungsweg

Lösung

Apixaban: Pausierung nach Nierenfunktion und Verfahren (Spinalanästhesie verlangt längere Pause). Semaglutid: verzögerte Magenentleerung, Aspirationsrisiko; Vorgehen nach der aktuellen Konsensusempfehlung der Fachgesellschaften (2024): meist fortführen, Flüssigkost am Vortag, gegebenenfalls Magensonographie, bei Zweifel RSI. Ramipril: Hypotonie nach Einleitung; am OP-Tag meist pausieren.

Aufgabe 2: Kein Kapnogramm

Gegeben:
Nach der Intubation zeigt die Kapnographie eine Nulllinie, die Sättigung fällt.

Frage:
Was tun Sie?

Eigener Lösungsweg

Lösung

„No trace, wrong place“: bis zum Beweis des Gegenteils ösophageale Lage. Tubus entfernen, mit Maske oxygenieren, Hilfe rufen, erneuter Versuch mit Videolaryngoskop. Ausnahme Kreislaufstillstand: dann auch bei korrekter Lage sehr wenig CO₂.

Aufgabe 3: Die Ausleitung

Gegeben:
Nach 3 Stunden, zuletzt Rocuronium vor 25 Minuten, TOF-Count 2.

Frage:
Wie gehen Sie vor?

Eigener Lösungsweg

Lösung

Nicht extubieren. Sugammadex 2 mg/kg bei TOF-Count 2 oder mehr, dann quantitative Kontrolle bis TOF-Ratio mindestens 0,9. Erst dann extubieren, wach und mit Schutzreflexen.

Aufgabenblock abschließen

Markieren Sie den Block als bearbeitet, wenn Sie alle drei Aufgaben gelöst und mit den Lösungen verglichen haben.

Abschlussquiz, etwa 10 Minuten

Abschlussquiz

Zwölf Fragen, davon zwei Rechenaufgaben. Bestanden ab 80 %.

Zum Nachschlagen

Begriffe und Literatur

Begriff	Bedeutung
RSI	Rapid Sequence Induction bei Aspirationsrisiko
BURP	backward, upward, rightward pressure auf den Kehlkopf
TOF-Ratio	Verhältnis der vierten zur ersten Muskelantwort
NAP4	4. National Audit Project zu Atemwegskomplikationen (Großbritannien, 2011)

Literatur

American Society of Anesthesiologists. Statement on ASA Physical Status Classification System, 2020.
Cook TM, Woodall N, Frerk C. Major complications of airway management in the UK: results of the Fourth National Audit Project (NAP4). Br J Anaesth 2011;106:617–631.
Arbous MS, Meursing AE, van Kleef JW, et al. Impact of anesthesia management characteristics on severe morbidity and mortality. Anesthesiology 2005;102:257–268.
Mosier JM, Joshi R, Hypes C, et al. The physiologically difficult airway. West J Emerg Med 2015;16:1109–1117.
Thilen SR, Weigel WA, Todd MM, et al. 2023 American Society of Anesthesiologists practice guidelines for monitoring and antagonism of neuromuscular blockade. Anesthesiology 2023;138:13–41.
DGAI. S1-Leitlinie Atemwegsmanagement, AWMF 001-028, 2023.

© 2026 Ulrich Frey. Alle Rechte vorbehalten. Aus dem Manuskript des Autors, für das E-Learning überarbeitet. Die Inhalte dienen der Aus- und Weiterbildung und ersetzen keine Leitlinie, keine Fachinformation und keine lokalen Standards.