Gefäßanästhesie: Karotis, Aorta und Schutz des Rückenmarks

Die Karotisendarteriektomie ist ein Eingriff an einem Organ, das während der Operation selbst gefährdet ist. Drei Probleme treffen zusammen: Die zerebrale Perfusionsreserve ist durch die Stenose und die Kollateralsituation begrenzt, von der Plaque und der Gefäßnaht gehen Embolien aus, und fast alle Patienten haben eine koronare Herzkrankheit, eine Hypertonie oder einen Diabetes als Begleiterkrankung. Die Anästhesie muss deshalb zugleich das Gehirn schützen, das Herz nicht überlasten und das Operationsfeld ruhig halten. Die Leitlinie der European Society for Vascular Surgery von 2023 ist der europäische Rahmen für Indikation, Zeitpunkt und Nachsorge.¹

Vor der Operation

Der neurologische Ausgangsbefund wird vor der Einleitung genau dokumentiert, weil jede spätere Veränderung daran gemessen wird. Wichtig sind die Symptomatik (transitorische ischämische Attacke, Amaurosis fugax, Schlaganfall), der Abstand zum Ereignis, der Zustand der Gegenseite und die antithrombotische Behandlung. Symptomatische Stenosen werden früh versorgt; ESVS und die amerikanische Society for Vascular Surgery empfehlen übereinstimmend, innerhalb der ersten 14 Tage nach Symptombeginn die Endarteriektomie dem Stenting vorzuziehen.² Für die Anästhesie folgt daraus: Der Eingriff ist oft dringlich, die kardiale Abklärung darf ihn nicht verzögern, und die Thrombozytenaggregationshemmung wird nicht pausiert. Die ESVS-Leitlinie hält eine kombinierte Plättchenhemmung im perioperativen Verlauf für erwägenswert (Empfehlungsgrad IIa), sobald eine intrakranielle Blutung bildgebend ausgeschlossen ist.¹ Die Einheit Präoperative Risikoeinschätzung ordnet die Karotischirurgie als Eingriff mit mittlerem kardiovaskulärem Risiko ein.

Regional- oder Allgemeinanästhesie

Beide Verfahren sind etabliert. In Regionalanästhesie, meist als oberflächlicher oder intermediärer Zervikalplexusblock mit Infiltration durch den Operateur, bleibt der Patient wach. Er ist dann sein eigener Neuromonitor: Während der Abklemmung werden Sprache, Bewusstsein und die Kraft der Gegenhand fortlaufend geprüft, und ein Shunt wird nur eingelegt, wenn ein Defizit auftritt.³ In Allgemeinanästhesie fehlt diese direkte Beurteilung, dafür sind Atemweg, Kohlendioxid und Bewegung kontrolliert, und der Operateur arbeitet ohne Zeitdruck durch einen unruhigen Patienten. Die Blockade selbst wird in der Einheit Obere Extremität erweitert beschrieben.

Die Grundlagenstudie ist GALA: 3526 Patienten aus 95 Zentren in 24 Ländern wurden zu Allgemein- oder Lokalanästhesie randomisiert. Schlaganfall, Myokardinfarkt oder Tod innerhalb von 30 Tagen traten bei 4,8 % gegenüber 4,5 % auf; das entspricht drei verhinderten Ereignissen je 1000 Behandelte mit einem Konfidenzintervall von minus 11 bis plus 17. Ein Unterschied war also nicht nachweisbar, und die Autoren empfahlen, das Verfahren im Einzelfall gemeinsam mit dem Patienten zu wählen.⁴ Diese Aussage gilt bis heute: Die Wahl richtet sich nach Kooperationsfähigkeit, Lagerungstoleranz, Atemweg und Erfahrung des Teams, nicht nach einer vermeintlich überlegenen Technik. Ein wacher Patient mit Orthopnoe, Demenz oder ausgeprägter Angst ist kein guter Kandidat für Regionalanästhesie, und eine notfallmäßige Umstellung auf Allgemeinanästhesie mitten in der Abklemmung ist die ungünstigste aller Situationen.

Neuromonitoring und Shunt

In Allgemeinanästhesie ersetzen apparative Verfahren die klinische Prüfung. Sie messen unterschiedliche Dinge: Die Elektroenzephalographie zeigt die kortikale Funktion, die Nahinfrarotspektroskopie die regionale Sauerstoffsättigung im frontalen Kortex, die transkranielle Dopplersonographie die Flussgeschwindigkeit in der A. cerebri media und damit auch Embolien. Die Kriterien für einen Shunt sind nicht einheitlich; ein Überblick aus dem Jahr 2024 nennt für das EEG einen Amplitudenverlust über 50 % oder einen deutlichen Verlust schneller Aktivität, für die Nahinfrarotspektroskopie einen Abfall um mehr als 20 % vom Ausgangswert oder absolut unter 55 % und für den transkraniellen Doppler einen Abfall der Flussgeschwindigkeit um mehr als 90 %.⁵ Manche Zentren legen den Shunt routinemäßig, andere selektiv nach Monitoring; beide Wege haben Befürworter, und der Shunt selbst kann Dissektionen und Embolien verursachen.⁵

Blutdruck während der Abklemmung

Solange die Karotis abgeklemmt ist, hängt die Hirndurchblutung der operierten Seite am Circulus Willisii und damit am Systemdruck. In dieser Phase ist Hypotonie gefährlich. Üblich ist, den Blutdruck mindestens auf dem Ausgangsniveau zu halten und ihn während der Abklemmung bei Bedarf um etwa 10 % anzuheben.³ Dabei darf das Herz nicht vergessen werden: Eine Anhebung mit einem Vasopressor erhöht die Nachlast, und bei koronarer Herzkrankheit ist die Tachykardie der gefährlichere Teil. Die Blutdruckziele werden deshalb vor dem Hautschnitt im Team vereinbart, und der Vasopressor läuft, bevor die Klemme gesetzt wird.

Mit der Freigabe der Karotis wechselt das Risiko die Richtung. Während der Abklemmung fürchtet das Team die Minderperfusion, danach die Überperfusion, die Nachblutung und die Folgen einer gestörten Barorezeptorfunktion. Diese Phase dauert über die Ausleitung hinaus bis in die ersten Tage.

Zerebrales Hyperperfusionssyndrom

Hinter einer hochgradigen Stenose haben sich die Hirngefäße über lange Zeit maximal erweitert, um den Fluss zu halten. Nach der Desobliteration trifft plötzlich der volle Systemdruck auf ein Gefäßbett, dessen Autoregulation erschöpft ist. Der Fluss steigt über den Bedarf, es entsteht ein vasogenes Ödem, im schlimmsten Fall eine intrazerebrale Blutung. Typische Zeichen sind ein einseitiger Kopfschmerz auf der operierten Seite, Unruhe, Krampfanfälle und fokale Ausfälle, oft erst Stunden bis Tage nach dem Eingriff. Ein Anstieg der Flussgeschwindigkeit in der A. cerebri media auf mehr als das Doppelte des Wertes vor der Abklemmung wenige Minuten nach der Freigabe sagt ein Hyperperfusionssyndrom voraus.⁵ Die wichtigste Vorbeugung ist eine konsequente Blutdruckkontrolle nach der Freigabe; feste Zielwerte aus randomisierten Studien gibt es nicht (Lehrbuchwissen). Schmerzen, Harnverhalt, Hypoxie und Hyperkapnie treiben den Blutdruck und werden zuerst behandelt.

Barorezeptoren, Hirnnerven und Nachblutung

Die Präparation am Karotissinus kann den Barorezeptorreflex stören. Nach der Operation zeigen sich deshalb Hypotonie mit Bradykardie ebenso wie überschießende Hypertonie; beides wird engmaschig überwacht. Hirnnervenläsionen betreffen vor allem den N. hypoglossus, den N. vagus mit dem N. laryngeus recurrens und den Ramus marginalis mandibulae des N. facialis. Eine einseitige Rekurrensparese ist für sich meist unkritisch; problematisch wird sie, wenn die Gegenseite früher operiert wurde.

Das Halshämatom ist die Komplikation, die den Atemweg betrifft. Es entsteht unter Plättchenhemmung, Heparin und Hypertonie, und es wirkt nicht nur durch Druck von außen: Venöse und lymphatische Stauung lassen Pharynx und Larynx anschwellen, sodass eine Laryngoskopie schwieriger ist, als der Befund außen vermuten lässt. Die ESVS-Leitlinie hält eine selektive Wunddrainage für erwägenswert (Empfehlungsgrad IIa).¹ Bei zunehmender Schwellung mit Stridor, Schluckstörung oder Atemnot gilt: Hilfe rufen, Chirurgie sofort informieren, die Wunde bei drohender Atemwegsverlegung noch am Bett eröffnen, und die Intubation als erwartet schwierige Intubation mit Videolaryngoskop und vorbereitetem chirurgischem Atemweg planen (siehe Schwieriger Atemweg).

Ausleitung

Ziel ist ein ruhiges Erwachen ohne Husten, Pressen und Blutdruckspitzen, gefolgt von einer frühen neurologischen Beurteilung. Das spricht für kurz wirksame Substanzen, eine vollständige Erholung der neuromuskulären Funktion und eine vorbereitete antihypertensive Therapie. Die Überwachung danach umfasst Neurostatus, Blutdruck, Halsumfang und Atemweg; die Blutdruckziele für die Station werden schriftlich übergeben.

Die offene Operation eines Aortenaneurysmas ist ein Hochrisikoeingriff mit großem Blutverlust, Wärmeverlust und abrupten Kreislaufänderungen. Das Verständnis der Physiologie beim Abklemmen und bei der Freigabe macht diese Änderungen vorhersehbar. Die grundlegende Beschreibung stammt aus einer Übersichtsarbeit von 1995, deren Mechanismen bis heute gelten.⁶

Abklemmen: Nachlast und Volumenverschiebung

Die Klemme erhöht schlagartig den Widerstand, gegen den der linke Ventrikel auswirft. Proximal steigt der Druck, distal fällt er. Wie stark sich Vorlast und Herzzeitvolumen ändern, hängt vor allem von der Höhe der Klemme ab: Oberhalb des Truncus coeliacus wird das venöse Blut aus dem Splanchnikusgebiet, dem größten Kapazitätsspeicher, nach zentral verschoben; die Vorlast steigt, und ein vorgeschädigter Ventrikel dekompensiert mit Ischämie oder Lungenödem. Unterhalb der Nierenarterien bleibt diese Verschiebung gering, weil das Blut in das Splanchnikusgebiet ausweichen kann.⁶ Die Anästhesie senkt deshalb vor dem Abklemmen die Nachlast mit Vertiefung der Narkose oder einem Vasodilatator, beobachtet die Ventrikelfunktion, bei hohem Risiko mit transösophagealer Echokardiographie, und hält die Ischämiezeit mit dem Operateur im Blick.

Freigabe: der gefährlichste Moment

Bei der Freigabe fällt die Nachlast plötzlich, und das distale Gefäßbett ist nach der Ischämie maximal weit gestellt. Blut strömt in die Beine, die zentrale Füllung sinkt, und aus dem ischämischen Gewebe werden Säure, Kalium, Laktat und vasoaktive Mediatoren ausgeschwemmt, die die Gefäße weiter erweitern und die Kontraktilität mindern.⁶ Die Folge ist eine Hypotonie, die bei unvorbereitetem Team bis zum Kreislaufstillstand reichen kann. Vorbereitung bedeutet: vorher auffüllen, Vasodilatatoren beenden, den Vasopressor bereitstellen, die Freigabe ankündigen lassen und die Klemme schrittweise öffnen. Fällt der Druck zu stark ab, schließt der Operateur die Klemme wieder teilweise, bis der Kreislauf aufgeholt hat.

Niere, Blutung und Wärme

Die akute Nierenschädigung ist nach offener Aortenchirurgie häufig, besonders nach suprarenaler Klemmung. Wirksam sind kurze Ischämiezeiten, ein ausreichender Perfusionsdruck, Normovolämie und der Verzicht auf nephrotoxische Substanzen. Für Mannitol, Dopamin oder Schleifendiuretika ist ein nierenschützender Effekt auf harte Endpunkte nicht belegt (Lehrbuchwissen). Die Harnausscheidung während der Klemmung ist ein schlechter Marker der Nierenfunktion.

Die Blutungsstrategie wird vor dem Schnitt festgelegt: großlumige Zugänge, arterielle Druckmessung, zentralvenöser Zugang, bereitgestellte Blutprodukte, maschinelle Autotransfusion und viskoelastische Gerinnungsdiagnostik; die Grundlagen stehen in den Einheiten Perioperatives Gerinnungsmanagement und Hämotherapie und Transfusion. Wärme ist Teil der Blutstillung, weil Hypothermie die Gerinnung hemmt. Während der Klemmung werden allerdings nicht die ischämischen Beine gewärmt, sondern der Oberkörper, denn Wärme steigert den Sauerstoffbedarf eines Gewebes ohne Zufluss (Lehrbuchwissen).

Analgesie

Für die elektive offene Operation hält die ESVS-Leitlinie von 2024 eine perioperative Periduralanalgesie oder eine katheterbasierte kontinuierliche Wundanalgesie für erwägenswert (Empfehlungsgrad IIb, Evidenzniveau A), um Schmerzen und frühe Komplikationen zu verringern.⁷ Vor der Anlage stehen die Heparingabe während der Operation und die antithrombotische Dauertherapie; die Zeitabstände richten sich nach den Empfehlungen zu rückenmarknahen Verfahren unter Antithrombotika.

Beim rupturierten Aneurysma entscheidet die Zeit bis zur Blutungskontrolle. Die anästhesiologische Aufgabe ist paradox: Der Patient ist im hämorrhagischen Schock, aber jede Maßnahme, die den Druck unkritisch normalisiert, kann die Blutung aus dem eingedeckten Riss wieder anfachen. Die ESVS-Leitlinie von 2024 empfiehlt für das rupturierte Bauchaortenaneurysma ausdrücklich eine Strategie der permissiven Hypotension (Empfehlungsgrad I, Evidenzniveau C).⁷

Permissive Hypotension, aber nicht grenzenlos

Permissive Hypotension bedeutet: so viel Druck, wie Bewusstsein und Organperfusion erfordern, und nicht mehr, bis die Aorta kontrolliert ist. Volumen wird zurückhaltend gegeben, bevorzugt als Blutprodukte. Die Beobachtungen aus der IMPROVE-Studie mahnen aber zur Vorsicht bei zu niedrigen Werten: Der niedrigste systolische Druck war stark und unabhängig mit der 30-Tage-Sterblichkeit verbunden, die bei Werten unter 70 mmHg 51 % betrug. Die Autoren folgerten, dass 70 mmHg als Untergrenze der permissiven Hypotension zu niedrig ist.⁸ Wacher, ansprechbarer Patient und ein systolischer Druck, der das Bewusstsein erhält, sind deshalb praktische Orientierungen; feste Zielwerte aus randomisierten Studien gibt es nicht.

Einleitung erst, wenn das Team steht

Die Narkoseeinleitung ist beim rupturierten Aneurysma ein Moment höchster Gefahr: Mit dem Verlust des Sympathikotonus und der Muskelrelaxation fällt auch die Tamponade durch die Bauchdecke weg. Deshalb gilt in der Praxis: Patient gewaschen und abgedeckt, Operateur mit Instrument am Tisch, Blutprodukte im Saal, Vasopressor laufend, erst dann einleiten, mit reduzierter Dosis und kreislaufschonenden Substanzen (Lehrbuchwissen). Bei instabilen Patienten kann ein Aortenokklusionsballon unter Durchleuchtung die proximale Kontrolle herstellen; die ESVS-Leitlinie hält das für erwägenswert, hat die Empfehlung 2024 aber wegen unsicherer Wirkung abgeschwächt (Empfehlungsgrad IIb).⁷

Endovaskulär und in Lokalanästhesie

IMPROVE randomisierte Patienten mit klinischem Verdacht auf Ruptur zu einer endovaskulären Strategie oder zur offenen Operation. Die 30-Tage-Sterblichkeit lag bei 35,4 % gegenüber 37,4 % und unterschied sich nicht.⁹ Innerhalb der endovaskulären Gruppe fiel jedoch ein Befund auf, der die Anästhesie direkt betrifft: Patienten, deren Stentprothese allein in Lokalanästhesie implantiert wurde, hatten eine deutlich niedrigere 30-Tage-Sterblichkeit als Patienten in Allgemeinanästhesie (adjustiertes Odds Ratio 0,27, 95 % Konfidenzintervall 0,10 bis 0,70).⁸ Das ist eine Beobachtung innerhalb einer randomisierten Studie, keine randomisierte Vergleichsaussage: Wer in Lokalanästhesie operiert werden konnte, war möglicherweise weniger schwer krank. Der Mechanismus ist dennoch plausibel, weil Lokalanästhesie den Sympathikotonus und die Tamponade erhält. Die Anästhesie bleibt dabei voll gefordert: Atemweg und Einleitung liegen bereit, der Patient wird überwacht und behutsam sediert, und bei Konversion oder Verschlechterung wird ohne Verzögerung eingeleitet.

Nach der Versorgung: abdominelles Kompartment

Retroperitoneales Hämatom, Massivtransfusion und Kapillarleck erhöhen den intraabdominellen Druck. Ein abdominelles Kompartmentsyndrom zeigt sich mit steigenden Beatmungsdrücken, Oligurie und Hypotonie; der Blasendruck wird deshalb nach Ruptur gemessen. Nach Dekompression empfiehlt die ESVS-Leitlinie für das offene Abdomen einen Vakuumverband mit netzvermittelter Traktion und einen frühen Bauchdeckenverschluss (Empfehlungsgrad IIa).⁷

Die endovaskuläre Versorgung des Bauchaortenaneurysmas (EVAR) hat die offene Operation bei geeigneter Anatomie in vielen Zentren weitgehend abgelöst. Für die Anästhesie ist sie trotzdem kein kleiner Eingriff: Die Risiken verschieben sich von Klemme und Blutverlust zu Kontrastmittel, Zugangsgefäßen, Immobilität und der Möglichkeit einer Konversion zur offenen Operation.

Anästhesieverfahren bei elektiver EVAR

Standard-EVAR über die Leisten ist in Allgemeinanästhesie, rückenmarknaher Anästhesie oder Lokalanästhesie mit Sedierung möglich. Die ESVS-Leitlinie von 2024 hält es für erwägenswert, bei elektiver EVAR eine lokoregionale Anästhesie der Allgemeinanästhesie vorzuziehen (Empfehlungsgrad IIb).⁷ Eine Metaanalyse aus dem Jahr 2025 mit 16 Studien und 45 566 Patienten, von denen 8,9 % Lokalanästhesie erhielten, fand unter Lokalanästhesie einen um etwa einen Tag kürzeren Krankenhausaufenthalt, weniger Myokardinfarkte (Odds Ratio 0,52) und weniger Pneumonien (Odds Ratio 0,25); die Sterblichkeit war numerisch niedriger, der Unterschied aber nicht signifikant (Odds Ratio 0,85).¹⁰ Die Daten stammen überwiegend aus Beobachtungsstudien, und Patienten mit einfacher Anatomie und guter Kooperation erhalten eher eine Lokalanästhesie. Die Aussage lautet deshalb nicht, Lokalanästhesie sei für alle besser, sondern: Wo Anatomie, Dauer und Patient passen, ist sie eine gute Wahl.

Komplexe Verfahren

Fenestrierte und gebranchte Prothesen (FEVAR, BEVAR) für juxtarenale und thorakoabdominelle Aneurysmen dauern oft mehrere Stunden, brauchen große Kontrastmittelmengen, mehrere Zugänge einschließlich der oberen Extremität und eine vollständig ruhige Lage während der Implantation. Hier ist die Allgemeinanästhesie die Regel. Viszerale und renale Ischämie, Blutung an den Zugängen, kontrastmittelassoziierte Nierenschädigung und die Ischämie des Rückenmarks bestimmen das Risiko. Die Anästhesie plant deshalb Hydrierung und Nierenschutz durch Normovolämie, eine arterielle Druckmessung, ausreichende Zugänge für eine Konversion und das Konzept für den Schutz des Rückenmarks, das in der nächsten Lektion folgt.

Nach der Implantation

Ein technisch gelungenes Endograft beendet die Überwachung nicht. Nachblutungen aus der Leiste oder retroperitoneal, Extremitätenischämie durch Dissektion oder Verschluss eines Prothesenschenkels, ein Postimplantationssyndrom mit Fieber und Entzündungszeichen, die Nierenfunktion nach Kontrastmittel und bei thorakaler Beteiligung die Motorik der Beine gehören zur Übergabe. Wer Beinmotorik prüfen will, muss sie auch prüfen können: Eine rückenmarknahe Anästhesie oder ein Periduralkatheter mit motorischer Blockade kann eine Querschnittsischämie verdecken und muss im Konzept bedacht werden.

Die Ischämie des Rückenmarks ist die gefürchtetste Komplikation der thorakalen und thorakoabdominellen Aortenchirurgie. Sie führt zur Paraparese oder Paraplegie und ist oft nur teilweise rückbildungsfähig. Nach offener thorakoabdomineller Rekonstruktion lag sie in einer großen Serie bei 7,0 %, mit 15 % beim ausgedehnten Typ II.¹¹ In einer Metaanalyse endovaskulärer thorakaler und thorakoabdomineller Eingriffe mit 4793 Patienten betrug die Rate 3,5 %, davon 1,3 % sofort und 1,9 % verzögert.¹² Der verzögerte Beginn nach Stunden bis Tagen ist der Grund, warum die Anästhesie weit über das Operationsende hinaus zuständig ist.

Anatomie: ein Netzwerk, nicht eine Arterie

Das Rückenmark wird über die A. spinalis anterior und die paarigen hinteren Spinalarterien versorgt, die aus segmentalen Zuflüssen gespeist werden. Früher stand die A. radicularis magna (Adamkiewicz) im Mittelpunkt. Das heutige Modell beschreibt ein Kollateralnetz in und um den Spinalkanal, das aus vier Territorien gespeist wird: A. subclavia links mit A. vertebralis, Interkostalarterien, Lumbalarterien und A. iliaca interna. Nach der EACTS/STS-Leitlinie von 2024 hat der Verlust eines Territoriums allein wenig Einfluss, der Verlust von zweien ist dagegen hoch relevant, besonders zusammen mit intraoperativer Hypotonie; der Erhalt von A. subclavia links und A. iliaca interna hat deshalb besondere Bedeutung.¹³ Daraus erklären sich die Risikofaktoren: lange Abdeckung der thorakalen Aorta, frühere Aorteneingriffe mit Verlust weiterer Zuflüsse, Überdeckung der A. subclavia links ohne Revaskularisation, Verschluss der Beckenarterien und Hypotonie.

Der Perfusionsdruck des Rückenmarks

Das Rückenmark liegt in einem geschlossenen Raum. Sein Perfusionsdruck ist deshalb, wie beim Gehirn, der arterielle Mitteldruck minus dem Gegendruck; als Gegendruck wirkt der Liquordruck oder, wenn er höher ist, der Venendruck.¹⁴ Nach der Abdeckung segmentaler Arterien hängt die Durchblutung am Kollateralnetz, das passiv vom Druck abhängt. Drei Hebel stehen der Anästhesie zur Verfügung: den Mitteldruck anheben, den Liquordruck senken und den Venendruck niedrig halten. Hinzu kommt der Sauerstoffgehalt, also Hämoglobin und Oxygenierung. Protokolle eines großen Zentrums streben intraoperativ einen Perfusionsdruck von mindestens 60 mmHg an, etwa mit einem Mitteldruck von 80 mmHg bei einem Liquordruck von 15 mmHg, und postoperativ einen Mitteldruck von 80 bis 100 mmHg.¹¹ Eine Übersicht aus dem Jahr 2026 nennt einen Mitteldruck von mindestens 85 bis 90 mmHg in den ersten 48 bis 72 Stunden sowie für die Rettung einen Liquordruck unter 10 mmHg und einen Perfusionsdruck über 70 mmHg.¹⁴ Die Zahlen stammen aus Protokollen und Beobachtungsdaten, nicht aus randomisierten Vergleichen.

Liquordrainage: wirksam, aber nicht harmlos

Die lumbale Liquordrainage senkt den Gegendruck. Für die offene thorakoabdominelle Rekonstruktion bei hohem Risiko hat die ACC/AHA-Leitlinie von 2022 sie nach der Darstellung aktueller Übersichten mit dem höchsten Empfehlungsgrad versehen.^{15, 11, 14} Bei endovaskulären Eingriffen ist die Lage anders: In der genannten Metaanalyse unterschied sich die Rate der Rückenmarkischämie zwischen prophylaktisch drainierten und nicht drainierten Patienten nicht (Odds Ratio 1,34, 95 % Konfidenzintervall 0,88 bis 2,04); postpunktioneller Kopfschmerz trat bei 4,3 % auf, schwere Komplikationen bei 1,6 %, am häufigsten epidurale oder spinale Hämatome mit 0,9 %.¹² Eine Metaanalyse nach fenestrierter und gebranchter Versorgung fand eine drainagebedingte Morbidität von 25,6 %, eine drainagebedingte Sterblichkeit von 1,4 % und in 11,4 % nicht funktionierende Drainagen; die Autoren raten, die routinemäßige prophylaktische Drainage kritisch abzuwägen.¹⁶ Zu den Risiken gehören Subduralhämatom und intrakranielle Blutung durch Überdrainage, weshalb die Drainagemenge begrenzt und der Druck am Wandler kontrolliert wird.¹¹

Daraus folgt eine differenzierte Praxis: prophylaktische Drainage bei offener Rekonstruktion mit hohem Risiko, selektive oder therapeutische Drainage bei endovaskulären Eingriffen, jeweils mit Gerinnungsstatus, Zeitabständen zu Antikoagulanzien und Thrombozytenhemmern, einem Plan für die Heparingabe und einer geschulten Pflege. Die ACC/AHA-Leitlinie hält außerdem ein intraoperatives Neuromonitoring bei hohem Risiko für sinnvoll (Empfehlungsgrad IIa).¹⁴

Merksätze

• Karotis: Das Verfahren wird individuell gewählt; GALA fand keinen Unterschied zwischen Allgemein- und Lokalanästhesie.⁴
• Während der Abklemmung schützt Druck das Gehirn; nach der Freigabe schützt Drucksenkung vor Hyperperfusion.
• Ein neues Defizit nach Karotisoperation ist ein Notfall: Revision oder dringliche Bildgebung.¹
• Supracoeliakale Klemme: Nachlast und Vorlast steigen; Freigabe: Hypotonie durch Umverteilung und Auswaschen.⁶
• Ruptur: permissive Hypotension, aber nicht unter 70 mmHg systolisch; Einleitung erst, wenn das Team steht.^{7, 8}
• Rückenmarkperfusionsdruck gleich MAP minus Liquordruck oder ZVD, je nachdem, was höher ist.
• Liquordrainage: bei offener thorakoabdomineller Rekonstruktion mit hohem Risiko prophylaktisch, bei endovaskulären Eingriffen selektiv; Komplikationen sind real.^{12, 16}
• Neue Beinschwäche: MAP hoch, Liquordruck runter, Hämoglobin und Oxygenierung sichern, sofort.

Aufgaben