Intensivmedizin · Stufe PJ

Intensivmedizin für das PJ: Sepsis, Polytrauma, Beatmung, Katecholamine

Vier Krankheitsbilder und Werkzeuge, die auf jeder Intensivstation täglich vorkommen. Diese Einheit gibt den Einstieg auf PJ-Niveau mit Rechnern und verweist für die Tiefe auf die Lerneinheiten des Moduls.

Aus dem Manuskript des Autors (Lernziele Intensivmedizin), für das E-Learning überarbeitet. Grundlagen: S3-Leitlinie Sepsis (AWMF 079-001, Update 07/2025), Surviving Sepsis Campaign 2026, S3-Leitlinie Polytrauma (187-023, 2022), S3-Leitlinie Invasive Beatmung (001-021, 2025), Querschnitts-Leitlinien Hämotherapie der Bundesärztekammer (Recherchestand September 2026).

Lernziele

Sepsis und septischen Schock erkennen (SOFA, qSOFA, Laktat) und die Maßnahmen der ersten Stunde nennen.
Einen Schwerverletzten nach ABCDE einschätzen und die Indikation zur Atemwegssicherung begründen.
Eine lungenprotektive Beatmung nach Standardkörpergewicht einstellen.
Noradrenalin und Dobutamin nach Wirkprinzip einsetzen und Laufraten berechnen.
Die Transfusionsschwelle mit dem Sauerstoffangebot begründen.

Zu dieser Lerneinheit

Vier Lektionen mit Sepsis-Rechner, CURB-65, Beatmungs- und Perfusorrechner, ein Fall, Aufgabenblock, Abschlussquiz und Nachschlagen.
Vertiefung: Sepsis, Schock, Respiratorische Insuffizienz, Schockraum, Kritische DO₂.

Lektion 1

Sepsis erkennen und die erste Stunde nutzen

Sepsis ist eine lebensbedrohliche Organdysfunktion durch eine fehlregulierte Antwort auf eine Infektion, operationalisiert als Anstieg des SOFA-Scores um mindestens 2 Punkte. Septischer Schock: Vasopressorbedarf für MAD 65 mmHg und Laktat über 2 mmol/l trotz Volumen (Sepsis-3). Der qSOFA (Atemfrequenz ab 22, veränderter Bewusstseinszustand, systolisch höchstens 100 mmHg) ist ein Warnsignal, als alleiniges Screening aber zu wenig sensitiv; Leitlinien raten davon ab, ihn allein zu verwenden.

Abbildung 1: Die erste Stunde bei Sepsis. Eigene Darstellung

Tabelle 1: Die erste Stunde (Sepsis-Bündel)
Maßnahme	Ziel
Laktat messen, bei über 2 mmol/l wiederholen	Schwere und Verlauf
Blutkulturen vor Antibiotika (ohne Verzögerung)	Erreger
Breite Antibiotikatherapie innerhalb 1 Stunde bei Schock oder hoher Wahrscheinlichkeit	Sterblichkeit senken
Kristalloid (balanciert) bei Hypotonie oder Laktat ab 4 mmol/l, zum Beispiel 30 ml/kg in 3 Stunden, nach Reagibilität	Vorlast
Noradrenalin bei MAD unter 65 mmHg, früh, auch peripher über großen Zugang	Perfusionsdruck
Fokussuche und Fokussanierung	Ursache

Evidence BoxDer qSOFA sagt die Sterblichkeit außerhalb der Intensivstation voraus, ist als Screening aber zu wenig sensitiv; die Surviving Sepsis Campaign 2026 empfiehlt stark, NEWS, NEWS2, MEWS oder SIRS statt des qSOFA als alleiniges Screeninginstrument zu nutzen. Die Antibiotikagabe innerhalb einer Stunde betrifft vor allem den Schock und die wahrscheinliche Sepsis; bei unsicherer Diagnose ohne Schock ist eine rasche Abklärung innerhalb von 3 Stunden vertretbar (Evans 2021).

Pneumonie außerhalb der Klinik: CURB-65 schätzt die Schwere (Verwirrtheit, Harnstoff über 7 mmol/l, Atemfrequenz ab 30, Blutdruck unter 90 systolisch oder höchstens 60 diastolisch, Alter ab 65).

qSOFA und CURB-65

Atemfrequenz ab 22

Bewusstsein verändert

Systolisch höchstens 100 mmHg

Harnstoff über 7 mmol/l

Atemfrequenz ab 30

Alter ab 65

qSOFAvon 3

CURB-65von 5

Deutung

Für CURB-65 zählen Verwirrtheit und Blutdruck (unter 90 systolisch oder höchstens 60 diastolisch) aus den qSOFA-Feldern mit; der Blutdruck wird hier vereinfacht aus dem qSOFA-Feld übernommen.

Übung 1.1

Lektion 2

Der Schwerverletzte: ABCDE

Abbildung 2: Schwerverletzte nach ABCDE. Eigene Darstellung

A, Atemweg mit HWS-Schutz; B, Atmung (Spannungspneumothorax entlasten); C, Kreislauf und Blutungskontrolle (Tourniquet, Beckenschlinge, Tranexamsäure 1 g innerhalb 3 Stunden, permissive Hypotonie ohne SHT); D, Neurologie (GCS, Pupillen, Analgesie); E, Entkleiden und Wärmeerhalt.
Atemwegssicherung nach S3-Leitlinie Polytrauma: Apnoe oder Schnappatmung, SHT mit GCS höchstens 8, Hypoxie mit SpO₂ unter 90 % trotz Sauerstoff (nach Ausschluss eines Spannungspneumothorax), dazu zunehmende Kreislaufinstabilität mit operationspflichtigem Verletzungsmuster.
Einleitung beim Schwerverletzten: kreislaufschonend (Esketamin oder Etomidat, reduzierte Dosis), Rocuronium, Noradrenalin bereit; das Manuskript beschreibt Noradrenalin bis 0,25 µg/kg/min im Verlauf eines Falls mit zunehmender Instabilität.

Korrektur zum ManuskriptDie Intubationsindikation beim Schädel-Hirn-Trauma liegt nach der S3-Leitlinie bei einem GCS von höchstens 8, nicht bei 8 bis 10. Ein GCS von 9 bis 10 verlangt engmaschige Beobachtung und Einzelfallentscheidung.

Übung 2.1

Lektion 3

Lungenprotektive Beatmung einstellen

Tidalvolumen 6 ml/kg nach Standardkörpergewicht (aus Größe und Geschlecht, nicht aus dem tatsächlichen Gewicht), Plateaudruck höchstens 30 cmH₂O, Driving Pressure möglichst unter 15 cmH₂O, PEEP nach Oxygenierung und Mechanik, FiO₂ so niedrig wie möglich (SpO₂ 92 bis 96 %). Kapnographie: Werte außerhalb von 30 bis 50 mmHg sind Warnsignale. Der Wechsel zur Beatmung und die Mechanik sind in den Lerneinheiten Lungenmechanik und Respiratorische Insuffizienz vertieft.

Tidalvolumen-Rechner

Geschlecht

Größe (cm)

Tatsächliches Gewicht (kg)

Standardkörpergewichtkg

Vt 6 ml/kgml (Bereich 4 bis 8 ml/kg: )

Fehler bei tatsächlichem Gewicht

Übung 3.1

Lektion 4

Katecholamine, Volumen und Transfusion

Tabelle 2: Katecholamine und Vasopressoren
Substanz	Rezeptoren	Wirkung	Einsatz
Noradrenalin	α₁ ≫ β₁	Vasokonstriktion, SVR ↑	erste Wahl bei septischem und vasoplegischem Schock
Adrenalin	β₁, β₂, α₁	Inotropie, Chronotropie, Vasokonstriktion	Reanimation, Anaphylaxie, Reserve im Schock
Dobutamin	β₁ > β₂	Inotropie, leichte Vasodilatation	Pumpversagen mit niedrigem HZV
Vasopressin	V₁	katecholaminunabhängige Vasokonstriktion	ergänzend ab etwa 0,25 bis 0,5 µg/kg/min Noradrenalin

Transfusion: Restriktive Schwelle Hb 7 g/dl beim stabilen Intensivpatienten (7 bis 8 g/dl bei kardialer Vorerkrankung), gestützt durch TRICC und TRISS. Die Begründung liegt im Sauerstoffangebot DO₂ = HZV × (1,34 × Hb × SaO₂): Ein stark erniedrigtes Hb senkt das Angebot mehr als eine mäßig erniedrigte Sättigung. Bei Hb 7,3 g/dl, Sepsis und Hypoxämie mit Zeichen der Minderversorgung (Laktat, niedrige ScvO₂) ist eine Transfusion daher gut begründbar.

Perfusor-Rechner Noradrenalin

Konzentration

Gewicht (kg)

Dosis (µg/kg/min)

Laufrateml/h

Hinweis

Übung 4.1, Rechenaufgabe

Patient 70 kg, Noradrenalin 0,15 µg/kg/min, Perfusor 5 mg auf 50 ml. Laufrate in ml/h?

Laufrate (ml/h)

Lektion 5

Fallsimulation: Fieber am dritten postoperativen Tag

Ausgangslage

71-jähriger Patient, Tag 3 nach Hemikolektomie. Fieber 38,9 °C, Atemfrequenz 26/min, Blutdruck 92/50 mmHg, Herzfrequenz 115/min, neu verwirrt, Urin 20 ml/h, Laktat 3,8 mmol/l, Ödeme.

Schritt 1: Einordnung

Schritt 2: Die erste Stunde

Schritt 3: Nach 2 l Kristalloid

Merksätze

Sepsis ist Organdysfunktion durch Infektion; qSOFA warnt, ersetzt aber nicht die Beurteilung.
In der ersten Stunde: Laktat, Kulturen, Antibiotika, Volumen, Noradrenalin, Fokus.
Intubation beim SHT ab GCS höchstens 8.
Tidalvolumen nach Standardkörpergewicht, nicht nach tatsächlichem Gewicht.
Noradrenalin für den Tonus, Dobutamin für die Pumpe; Hb-Schwelle 7 g/dl.

Aufgaben

Aufgabe 1: Peripher oder zentral?

Gegeben:
Septischer Schock, noch kein ZVK, MAD 55 mmHg nach 1,5 l Kristalloid.

Frage:
Warten Sie auf den ZVK?

Eigener Lösungsweg

Lösung

Nein. Noradrenalin sofort peripher über einen großen, gut laufenden Zugang in der Ellenbeuge oder proximal beginnen, Einstichstelle überwachen; ZVK danach ohne Zeitdruck.

Aufgabe 2: Das Gewicht

Gegeben:
Frau, 160 cm, 120 kg, ARDS; eingestellt sind 720 ml Tidalvolumen (6 ml/kg tatsächliches Gewicht).

Frage:
Was ist falsch?

Eigener Lösungsweg

Lösung

Standardkörpergewicht 45,5 + 0,91 × (160 − 152,4) ≈ 52 kg; 6 ml/kg sind etwa 315 ml. 720 ml entsprechen fast 14 ml/kg und überdehnen die Lunge.

Aufgabe 3: Der Nierenschutz

Gegeben:
Sepsis, Kreatinin 1,8 mg/dl, Urin 15 ml/h, MAD 62 mmHg, Furosemid wird angeordnet.

Frage:
Was verbessert die Niere wirklich?

Eigener Lösungsweg

Lösung

Perfusionsdruck (MAD mindestens 65 mmHg, bei Hypertonikern eher höher), Volumenstatus nach Reagibilität, nephrotoxische Substanzen meiden (Kontrastmittel, Aminoglykoside dosisangepasst, NSAR), Fokus sanieren. Diuretika verbessern die Nierenfunktion nicht, allenfalls die Bilanz bei Überwässerung.

Aufgabenblock abschließen

Markieren Sie den Block als bearbeitet, wenn Sie alle drei Aufgaben gelöst und mit den Lösungen verglichen haben.

Abschlussquiz, etwa 8 Minuten

Abschlussquiz

Zehn Fragen, davon zwei Rechenaufgaben. Bestanden ab 80 %.

Zum Nachschlagen

Begriffe und Literatur

Begriff	Bedeutung
SOFA	Sequential Organ Failure Assessment, sechs Organsysteme
Standardkörpergewicht	Männer 50 + 0,91 × (Größe − 152,4); Frauen 45,5 + 0,91 × (Größe − 152,4)
Permissive Hypotonie	niedrigerer Zielblutdruck bei unkontrollierter Blutung ohne SHT

Literatur

Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, et al. The third international consensus definitions for sepsis and septic shock (Sepsis-3). JAMA 2016;315:801–810.
Evans L, Rhodes A, Alhazzani W, et al. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines 2021. Intensive Care Med 2021;47:1181–1247.
Deutsche Sepsis-Gesellschaft. S3-Leitlinie Sepsis, AWMF 079-001, Update 2025.
DGU. S3-Leitlinie Polytrauma/Schwerverletzten-Behandlung, AWMF 187-023, 2022.
ARDS Network. Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes. N Engl J Med 2000;342:1301–1308.
Holst LB, Haase N, Wetterslev J, et al. Lower versus higher hemoglobin threshold for transfusion in septic shock (TRISS). N Engl J Med 2014;371:1381–1391.

© 2026 Ulrich Frey. Alle Rechte vorbehalten. Aus dem Manuskript des Autors, für das E-Learning überarbeitet. Die Inhalte dienen der Aus- und Weiterbildung und ersetzen keine Leitlinie, keine Fachinformation und keine lokalen Standards.