Leber: Durchblutung, Zirrhose und hepatorenales Syndrom

Die Leber ist ein Organ zwischen zwei Kreisläufen. Sie erhält fast ein Viertel des Herzzeitvolumens, etwa drei Viertel davon über die Pfortader und ein Viertel über die Leberarterie, und sie gibt ihr Blut über die Lebervenen unmittelbar vor dem rechten Vorhof ab. Die Grundlagen dieser doppelten Versorgung, die Zonierung des Läppchens und die hepatische Clearance aus Blutfluss und Extraktionsrate stehen in der Einheit Die Leber als Stoffwechselorgan. Diese Einheit baut darauf auf und fragt, was aus dieser Anatomie folgt, wenn die Leber krank ist oder wenn Anästhesie und Intensivmedizin in ihren Kreislauf eingreifen.

Die arterielle Pufferantwort und ihre Grenze

Die Pfortader besitzt keine Autoregulation; ihr Fluss ist, was aus Darm, Milz und Pankreas abfließt. Die Leberarterie gleicht einen Abfall dieses Flusses teilweise aus, und der Mechanismus ist bemerkenswert einfach: Um die Portalfelder wird fortlaufend Adenosin gebildet und vom Pfortaderblut ausgewaschen. Sinkt der Pfortaderfluss, reichert sich Adenosin an, und die Arteriolen der Leberarterie weiten sich.¹ Diese hepatische arterielle Pufferantwort wirkt nur in eine Richtung. Ein verminderter arterieller Zufluss wird von der Pfortader nicht kompensiert, und auch der Ausgleich eines Pfortaderausfalls ist unvollständig: In experimentellen Arbeiten glich die Arterie nur einen Teil des Verlustes aus, und die Größe der Kompensation hing von der Adenosinwirkung ab.² Für die Praxis bedeutet das, dass die Leber bei Hypotonie, niedrigem Herzzeitvolumen und hoher Dosis von Vasokonstriktoren keine Reserve hat, die ihre Sauerstoffversorgung garantiert.

Nach einer Lebertransplantation wird dieselbe Physiologie zum klinischen Problem. Ein zu kleines Transplantat mit sehr hohem Pfortaderfluss wäscht das Adenosin aus, die Leberarterie verengt sich, und es entsteht eine arterielle Minderversorgung trotz reichlicher Gesamtdurchblutung. Behandelt wird das über eine Senkung des Pfortaderzuflusses, zunächst medikamentös mit Octreotid und bei Versagen durch Embolisation der Milzarterie.² Die Einheit Anästhesie zur Leber- und Nierentransplantation greift diesen Zusammenhang auf.

Der venöse Abfluss: die unterschätzte Seite

Zwischen den Sinusoiden und dem rechten Vorhof liegt kein Ventil. Jeder Anstieg des Drucks im rechten Vorhof wird deshalb nahezu ungedämpft in die Lebervenen und die Sinusoide fortgeleitet. Bei Rechtsherzversagen, schwerer Trikuspidalinsuffizienz, Perikardkonstriktion oder nach einer Fontan-Operation entsteht so eine Stauungsleber: Die Sinusoide weiten sich, die Zone um die Zentralvene wird schlechter versorgt, und über Monate kann eine kardiale Fibrose entstehen. Laborchemisch dominieren Bilirubin und cholestatische Enzyme, die Transaminasen sind nur mäßig erhöht. Davon zu trennen ist die ischämische Hepatitis oder Schockleber nach einer Phase schwerer Hypotonie, oft auf dem Boden einer bereits gestauten Leber: Die Transaminasen steigen innerhalb von ein bis zwei Tagen auf ein Vielfaches und fallen danach rasch. Beide Bilder sind Lehrbuchwissen, und beide haben eine gemeinsame Botschaft: Für die Leber zählt nicht der arterielle Druck allein, sondern die Differenz zwischen Zufluss und venösem Abflussdruck.

Anästhesiologisch folgt daraus, dass ein höherer Mitteldruck eine Leberstauung nicht behebt. Beatmung mit hohem positivem endexspiratorischem Druck, eine großzügige Volumengabe mit hohem zentralvenösem Druck, ein Pneumoperitoneum und eine Rechtsherzbelastung durch pulmonale Hypertonie vermindern die Leberdurchblutung und damit die Clearance hoch extrahierter Wirkstoffe wie Lidocain, Propofol oder Fentanyl, auch wenn die Leberwerte normal sind. In der Leberchirurgie wird dieser Zusammenhang bewusst genutzt, indem ein niedriger zentralvenöser Druck den Blutverlust aus den Lebervenen vermindert.

Die Zirrhose ist nicht nur eine Leberkrankheit, sondern eine Kreislaufkrankheit. Fibrose, Regeneratknoten und eine gestörte Endothelfunktion der Sinusoide erhöhen den Widerstand gegen den Pfortaderfluss. Der Druck vor der Leber steigt, und der Körper reagiert darauf mit einer Kette von Anpassungen, die für die Anästhesie wichtiger sind als die meisten Laborwerte.

Portale Hypertension messen und einordnen

Gemessen wird der Pfortaderdruck indirekt über den hepatisch-venösen Druckgradienten (HVPG): die Differenz zwischen dem Verschlussdruck in einer Lebervene, der den sinusoidalen Druck widerspiegelt, und dem freien Lebervenendruck. Normal sind bis 5 mmHg; höhere Werte zeigen eine sinusoidale portale Hypertension an. Ab 10 mmHg spricht der Baveno-VII-Konsens von einer klinisch signifikanten portalen Hypertension, bei der Varizen, Aszites und Dekompensation drohen.³ Weil die Katheteruntersuchung invasiv ist, stützt sich die Einschätzung heute oft auf die Lebersteifigkeit in der Elastographie und die Thrombozytenzahl. Bei klinisch signifikanter portaler Hypertension empfiehlt Baveno VII nichtselektive Betablocker, bevorzugt Carvedilol, um eine Dekompensation zu verhindern.³ Diese Patienten kommen also mit einem Betablocker in den Operationssaal, der die Kompensation einer Hypovolämie oder Blutung über die Herzfrequenz begrenzt.

Splanchnikusvasodilatation und hyperdyname Zirkulation

Paradoxerweise sinkt bei portaler Hypertension der Widerstand im Splanchnikusgebiet. Stickstoffmonoxid und andere Vasodilatatoren, deren Bildung durch Scherkräfte und durch bakterielle Produkte aus dem Darm gesteigert wird, weiten die Arteriolen von Darm und Milz. Das Blut versackt im Splanchnikusgebiet, das zentrale arterielle Volumen wird als zu klein wahrgenommen, und der Körper aktiviert das Renin-Angiotensin-Aldosteron-System, den Sympathikus und die nichtosmotische Vasopressinfreisetzung. Das Ergebnis ist ein hyperdynamer Kreislauf mit niedrigem systemischem Widerstand, hohem Herzzeitvolumen und niedrig-normalem Blutdruck, dazu Natrium- und Wasserretention, Aszites und Verdünnungshyponatriämie. Die Niere ist das Organ, das diese Gegenregulation am teuersten bezahlt: Ihre Gefäße verengen sich unter Angiotensin und Sympathikus, während die Gefäße des Splanchnikusgebiets weit bleiben. Am Ende dieser Kette steht das hepatorenale Syndrom, das in Lektion 5 behandelt wird.

Das Herz wirkt in Ruhe leistungsfähig, doch der hohe Auswurf verdeckt eine eingeschränkte Reserve. Die zirrhotische Kardiomyopathie ist heute über moderne Echokardiographie definiert: systolisch durch eine Ejektionsfraktion von höchstens 50 Prozent oder einen absoluten globalen longitudinalen Strain unter 18 Prozent, diastolisch durch eine fortgeschrittene Funktionsstörung mit Kriterien wie verminderter septaler Gewebegeschwindigkeit, erhöhtem Quotienten E zu e’, vergrößertem linkem Vorhof und erhöhter Trikuspidalregurgitations­geschwindigkeit.⁴ Klinisch zeigt sie sich unter Belastung: bei Sepsis, großen Volumenverschiebungen, nach Anlage eines transjugulären intrahepatischen portosystemischen Shunts (TIPS) und nach Reperfusion eines Lebertransplantats. Zwei pulmonale Komplikationen gehören ebenfalls in dieses Bild, das hepatopulmonale Syndrom mit intrapulmonalen Gefäßerweiterungen und Hypoxämie und die portopulmonale Hypertension. Beide werden vor größeren Eingriffen und vor einer Transplantation gezielt gesucht.

Die Leber bildet fast alle Gerinnungsfaktoren, aber auch die Hemmstoffe Antithrombin, Protein C und Protein S und das Plasminogen. Bei stabiler Zirrhose fallen beide Seiten gemeinsam ab, während der im Endothel gebildete Faktor VIII und der Von-Willebrand-Faktor steigen. Das Ergebnis ist eine neu austarierte Hämostase: im Gleichgewicht, aber mit geringer Reserve in beide Richtungen. Die Grundzüge dieses Konzepts stehen in der Einheit zur Leber als Stoffwechselorgan. Hier geht es um die Konsequenzen für Diagnostik, Punktionen und Operationen.

Warum die INR kein Blutungsmaß ist

Die INR wurde entwickelt, um die Wirkung von Vitamin-K-Antagonisten zu steuern. Sie misst in plättchenarmem Plasma ohne Endothel, wie rasch nach starker Aktivierung Fibrin entsteht, und erfasst damit nur die prokoagulatorischen Faktoren. Der Verlust von Protein C und Antithrombin bleibt unsichtbar, weil der Test das Thrombomodulin der Gefäßwand nicht enthält, über das Protein C aktiviert wird. Eine verlängerte INR bei Zirrhose beschreibt deshalb eine verminderte Syntheseleistung, nicht eine Blutungsneigung. Die Leitlinie der Europäischen Lebergesellschaft rät, eine verlängerte INR vor Eingriffen nicht mit Plasma zu korrigieren, weil das die eingriffsbedingten Blutungen nicht vermindert.⁵ Die amerikanische Leitlinie zur perioperativen Versorgung formuliert ebenso, dass eine routinemäßige Korrektur der INR mit Vitamin K oder Plasma nicht empfohlen wird und dass kein Thrombozytengrenzwert das Blutungsrisiko zuverlässig vorhersagt.⁶

Plasma schadet dabei auf eine Weise, die aus der Kreislaufphysiologie der vorigen Lektion folgt: Um die INR nennenswert zu senken, wären große Volumina nötig, die den Pfortaderdruck erhöhen und so die Blutung aus Varizen oder Operationsflächen fördern können. Bei Patienten mit Aszites und Kardiomyopathie kommt die Gefahr der Volumenüberladung hinzu.

Was stattdessen zählt

Für die Blutstillung an einer Wunde sind Thrombozyten und Fibrinogen die wichtigeren Größen. Viskoelastische Tests wie Thrombelastographie und Rotations­thrombelastometrie messen im Vollblut die Bildung, Festigkeit und Auflösung des Gerinnsels unter Beteiligung der Thrombozyten und des Fibrinogens. Sie zeigen bei vielen Patienten mit Zirrhose trotz verlängerter INR eine normale Gerinnselbildung und erlauben, bei Blutung gezielt Fibrinogen oder Thrombozyten zu geben statt pauschal Plasma. Die amerikanische Leitlinie hält ihren Einsatz, wo verfügbar, für erwägenswert und empfiehlt bei schwerer Thrombozytopenie vor invasiven Eingriffen Thrombopoetin­rezeptoragonisten.⁶ Grenzen bleiben: Auch viskoelastische Tests enthalten kein Endothel und bilden das Protein-C-System und den Von-Willebrand-Faktor nur unvollständig ab, und ihr Nutzen für die Vorhersage eingriffsbedingter Blutungen ist nicht überzeugend belegt.⁵

Die andere Seite der Waage wird leicht vergessen. Patienten mit Zirrhose haben ein erhöhtes Risiko für Pfortaderthrombosen und venöse Thromboembolien. Eine verlängerte INR ist kein Schutz davor und kein Grund, eine indizierte Thromboseprophylaxe zu unterlassen. Für rückenmarksnahe Verfahren gibt es keine zirrhosespezifischen Grenzwerte; die Entscheidung stützt sich auf Thrombozyten, Fibrinogen, gegebenenfalls einen viskoelastischen Test, den Nutzen des Verfahrens und die Alternativen. Die allgemeinen Regeln stehen in der Einheit Perioperatives Gerinnungsmanagement.

Operationen bei Zirrhose sind riskant, und das Risiko hängt an drei Dingen: der Schwere der Lebererkrankung, der Art und Dringlichkeit des Eingriffs und den Begleiterkrankungen. Child-Pugh-Klassifikation und MELD mit ihren Bestandteilen sind in der Einheit zur Leber als Stoffwechselorgan erklärt. Das MELD entstand als Vorhersage der Sterblichkeit nach TIPS-Anlage und wurde an weiteren Patientengruppen mit fortgeschrittener Lebererkrankung bestätigt⁷; später wurde es für die Allokation von Spenderlebern übernommen. Für das Operationsrisiko reichen beide Werte allein nicht aus.

VOCAL-Penn: Risiko mit Blick auf den Eingriff

Der VOCAL-Penn-Score wurde an 4 712 Eingriffen bei 3 785 Patienten mit Zirrhose aus 128 Krankenhäusern der amerikanischen Veteranenversorgung entwickelt. Er verbindet Alter, Albumin, Thrombozyten, Bilirubin, Eingriffskategorie, Notfallindikation, Fettlebererkrankung, ASA-Klasse und Adipositas und sagte die 30-Tage-Sterblichkeit mit einer C-Statistik von 0,859 voraus; in allen Zeiträumen war er MELD, MELD-Na, Child-Pugh und dem Mayo-Risikoscore überlegen.⁸ Die amerikanische Leitlinie von 2025 nennt VOCAL-Penn das derzeit am besten geeignete Instrument, hält MELD und Child-Pugh allein für unzureichend und empfiehlt, Patienten mit einer vorhergesagten 90-Tage-Sterblichkeit über 15 Prozent vor dem Eingriff zur Transplantationsevaluation vorzustellen. Größere Eingriffe sollen, wo möglich, in Zentren mit großer Erfahrung oder Transplantationsprogramm erfolgen, und eine TIPS-Anlage allein zur Senkung des Operationsrisikos wird nicht routinemäßig empfohlen.⁶ Der Score ist online verfügbar; seine Formel ist hier nicht nachgebildet, weil er für die Entscheidung im Team und nicht für die Kopfrechnung gedacht ist.

Vorbereitung und Optimierung

Die Leitlinie von 2025 betont neben der Risikoabschätzung die Optimierung vor dem Eingriff: Ernährung, portale Hypertension, Hämostase, Gebrechlichkeit und Sarkopenie werden gezielt angegangen, und die Entscheidung über Art, Zeitpunkt und Ort des Eingriffs wird gemeinsam mit dem Patienten auf Grundlage einer objektiven Risikoschätzung getroffen.⁶ Für die Anästhesie heißt das konkret: Aszites wird vor einem elektiven Bauchwandeingriff kontrolliert, weil ein gespannter Aszites Wundheilung und Hernienverschluss gefährdet und nach der Operation über die Wunde abfließen kann. Eine hepatische Enzephalopathie wird vorbehandelt, Diuretika werden mit Blick auf Natrium, Kalium und Nierenfunktion angepasst, und eine Infektion wird vor einem elektiven Eingriff ausgeschlossen. Der Betablocker zur Senkung des Pfortaderdrucks wird fortgeführt, die Narkoseführung aber auf die fehlende Tachykardie eingestellt. Nüchternphasen werden kurz gehalten und Glucose kontinuierlich zugeführt, weil die Glykogenreserve der kranken Leber klein ist. Und schon vor dem Eingriff wird festgelegt, wo der Patient danach überwacht wird: Bei fortgeschrittener Erkrankung und größeren Eingriffen ist das eine Intermediate-Care- oder Intensivstation, weil Dekompensation, Nierenversagen und Blutung meist in den ersten Tagen auftreten. Viele dieser Schritte sind Lehrbuchwissen und Expertenmeinung, sie folgen aber direkt aus der Physiologie der vorigen Lektionen.

Anästhetika bei Zirrhose

Die pharmakokinetischen Grundlagen, fluss- und enzymbestimmte Clearance, stehen in der Einheit zur Leber als Stoffwechselorgan. Die wichtigste Zahl daraus: Bei Child-Pugh-Klasse C war die Eliminationsrate von Midazolam um 60 Prozent vermindert, die Aktivität der Cytochrome CYP2C19, CYP2D6 und CYP3A deutlich reduziert, die von CYP2C9 erhalten.⁹ Daraus folgen einige Regeln, die weitgehend Lehrbuchwissen sind.

• Einleitung: Propofol in reduzierter Dosis und langsam titriert; die vasodilatierte Zirkulation reagiert mit ausgeprägter Hypotonie. Ein Vasopressor sollte vorbereitet sein. Bei gespanntem Aszites, oberer gastrointestinaler Blutung oder Enzephalopathie ist eine Einleitung mit Aspirationsschutz zu erwägen.
• Aufrechterhaltung: Die modernen Inhalationsanästhetika erhalten die Leberdurchblutung weitgehend; Propofol ist ebenso möglich. Entscheidend ist ein stabiler Kreislauf mit niedrigem venösem Druck.
• Opioide: Remifentanil wird organunabhängig abgebaut; Fentanyl und Sufentanil als Einzeldosen sind vertretbar, wiederholte Gaben kumulieren. Morphin und Oxycodon werden bei schwerer Zirrhose langsamer eliminiert.
• Benzodiazepine: möglichst vermeiden, weil sie eine hepatische Enzephalopathie auslösen oder verstärken; Midazolam kumuliert.⁹
• Muskelrelaxanzien: Cisatracurium ist organunabhängig; Rocuronium wirkt länger bei vergrößertem Verteilungsvolumen. Quantitatives Monitoring ist Pflicht, Sugammadex antagonisiert zuverlässig.
• Analgesie: Paracetamol in reduzierter Tagesdosis ist das Nichtopioid der Wahl; nichtsteroidale Antirheumatika werden vermieden, weil sie ein akutes Nierenversagen auslösen können¹⁰ und die Blutungsneigung verstärken.

Ein akutes Nierenversagen gehört zu den häufigsten und folgenschwersten Komplikationen der dekompensierten Zirrhose. Das gemeinsame Konsensuspapier von International Club of Ascites (ICA) und Acute Disease Quality Initiative (ADQI) von 2024 hat Definition, Diagnostik und Behandlung neu geordnet.¹⁰ Es ist die Grundlage dieser und der folgenden Lektion.

Die neue Definition

Ein akutes Nierenversagen liegt bei Zirrhose vor, wenn das Kreatinin um mindestens 0,3 mg/dl (26,5 µmol/l) in 48 Stunden oder um mindestens 50 Prozent gegenüber dem Ausgangswert innerhalb von 7 Tagen steigt oder wenn die Urinausscheidung über mindestens 6 Stunden höchstens 0,5 ml/kg/h beträgt. Neu ist also die Aufnahme der Urinausscheidung. Als Ausgangswert gilt das niedrigste stabile Kreatinin der letzten 3 Monate, ersatzweise der jüngste Wert bis 12 Monate zurück; fehlen frühere Werte, wird der niedrigere aus Aufnahmewert und dem aus einer geschätzten Filtrationsrate von 75 ml/min/1,73 m² zurückgerechneten Wert verwendet.¹⁰ Die Stadien folgen der KDIGO-Systematik. Weil Patienten mit Zirrhose oft wenig Muskelmasse haben, ist ein scheinbar normales Kreatinin trügerisch; ein Anstieg von 0,6 auf 1,0 mg/dl kann bereits ein Stadium bedeuten.

Phänotypen: nicht jedes Nierenversagen ist ein hepatorenales Syndrom

Hinter einem Kreatininanstieg bei Zirrhose stehen verschiedene Mechanismen. Häufig ist ein hypovolämisches, prärenales Nierenversagen nach Diuretika, Laktulose-induzierter Diarrhö, Blutung oder großvolumiger Parazentese. Das hepatorenale Syndrom ist eine funktionelle Störung: Die Niere ist strukturell intakt, aber ihre Gefäße sind maximal verengt, als letzte Stufe der in Lektion 2 beschriebenen Gegenregulation. Eine akute tubuläre Schädigung entsteht durch Schock, Sepsis, Kontrastmittel oder Nephrotoxine. Dazu kommen postrenale Ursachen und Glomerulopathien, etwa bei Hepatitis-B- oder Hepatitis-C-Infektion. Der Konsens betont, dass diese Formen nicht immer scharf getrennt sind: Ein zunächst funktionelles hepatorenales Syndrom kann bei langer Dauer in eine strukturelle Schädigung übergehen.¹⁰

Die Kriterien des HRS-AKI

Das hepatorenale Syndrom mit akutem Nierenversagen (HRS-AKI) wird nach ICA-ADQI 2024 diagnostiziert, wenn vier Bedingungen erfüllt sind: eine Zirrhose mit Aszites; ein akutes Nierenversagen nach Kreatinin oder Urinausscheidung; keine Besserung von Kreatinin oder Urinausscheidung innerhalb von 24 Stunden nach angemessener Volumengabe, wenn diese klinisch angezeigt ist; und kein starker Hinweis auf eine andere Hauptursache.¹⁰ Die wichtigste Änderung gegenüber früheren Kriterien betrifft das Volumen. Früher war eine zweitägige Albumingabe von 1 g/kg Voraussetzung der Diagnose. Das Konsenspapier empfiehlt ausdrücklich, darauf als Bedingung zu verzichten. Ist ein Volumenmangel wahrscheinlich, genügt eine Volumenprobe mit 250 bis 500 ml Kristalloid oder 1 bis 1,5 g/kg Albumin 20 bis 25 Prozent; bleibt eine Besserung in 24 Stunden aus, ist an ein HRS-AKI zu denken.¹⁰ Bei Patienten, die bereits überwässert sind, wäre eine schematische Volumengabe schädlich und würde die Behandlung verzögern.

Zur Abgrenzung von einer tubulären Schädigung helfen Urinbefunde. Eine fraktionelle Natriumausscheidung unter 0,1 bis 0,2 Prozent spricht zusammen mit anderen Befunden für ein HRS-AKI, und das Lipocalin im Urin (uNGAL) trennt in einem Bereich um 220 bis 250 µg je Gramm Kreatinin die tubuläre Schädigung von den übrigen Formen; bei niedrigem Wert sprachen in den zitierten Daten 70 Prozent auf Terlipressin an, bei hohem nur 33 Prozent.¹⁰ Die alte Einteilung in HRS Typ 1 und Typ 2 wird ersetzt durch HRS-AKI, HRS-AKD bei einer Dauer unter 90 Tagen ohne AKI-Kriterien und HRS-CKD bei einer Dauer über 90 Tage; ein HRS-AKI kann auch auf eine vorbestehende chronische Nierenkrankheit aufgepfropft sein.¹⁰

Das HRS-AKI ist ohne Behandlung mit einer hohen Sterblichkeit verbunden, und die einzige kausale Behandlung ist eine neue Leber. Alle übrigen Maßnahmen zielen darauf, die Splanchnikusvasodilatation zu überwinden, die Nierendurchblutung wiederherzustellen und so die Zeit bis zur Erholung oder zur Transplantation zu überbrücken.¹⁰

Terlipressin und Albumin

Terlipressin ist ein Vasopressinanalogon mit bevorzugter Wirkung auf V1-Rezeptoren. Es verengt die Gefäße des Splanchnikusgebiets, erhöht das zentrale arterielle Volumen und dämpft damit die Gegenregulation, die die Nierengefäße verengt. Die entscheidende Studie für die Zulassung in den USA war CONFIRM: 300 Patienten mit HRS Typ 1 erhielten im Verhältnis 2 zu 1 Terlipressin oder Placebo für bis zu 14 Tage, jeweils mit empfohlener Albumingabe. Eine bestätigte Rückbildung des HRS erreichten 32 gegenüber 17 Prozent. Die Sterblichkeit nach 90 Tagen unterschied sich nicht zugunsten von Terlipressin, 51 gegenüber 45 Prozent, und Todesfälle durch respiratorische Ursachen traten bei 11 gegenüber 2 Prozent auf.¹¹ Terlipressin verbessert also die Nierenfunktion, erkauft das aber mit Nebenwirkungen, vor allem Lungenödem und respiratorischem Versagen bei Volumenüberladung sowie ischämischen Ereignissen an Herz, Darm und Extremitäten.

Der ICA-ADQI-Konsens empfiehlt Terlipressin als erste Wahl, entweder als kontinuierliche Infusion mit 2 bis 12 mg/Tag oder als Bolus mit 1 bis 2 mg alle 6 Stunden. Die kontinuierliche Infusion ist mit weniger Nebenwirkungen verbunden. Die Dosis wird alle 24 Stunden gesteigert, wenn das Kreatinin nicht um mindestens 25 Prozent gegenüber dem Ausgangswert gefallen ist. Beendet wird die Behandlung, wenn das Kreatinin wieder innerhalb von 0,3 mg/dl des Ausgangswerts liegt, wenn eine schwere Nebenwirkung auftritt, wenn sich die Nierenfunktion nach 48 Stunden unter der höchsten vertragenen Dosis nicht bessert, wenn ein Nierenersatz nötig wird oder nach höchstens 14 Tagen. Albumin 20 bis 25 Prozent wird begleitend mit 20 bis 40 g/Tag gegeben, täglich nach dem Volumenstatus angepasst und bei Zeichen der Überladung sofort beendet.¹⁰ Die Europäische Arzneimittelagentur hat 2022 nach der Auswertung von CONFIRM festgelegt, Terlipressin bei einem Kreatinin ab 5 mg/dl sowie bei akut-auf-chronischem Leberversagen Grad 3 oder einem MELD ab 39 zu vermeiden, sofern der Nutzen das Risiko nicht überwiegt, und die kontinuierliche Infusion als Alternative zum Bolus zu erwägen.¹²

Noradrenalin und andere Alternativen

Ist Terlipressin kontraindiziert oder nicht verfügbar, ist Noradrenalin die zweite Wahl. Der Konsens nennt eine kontinuierliche Infusion von 0,5 bis 3 mg/h, die alle 4 Stunden gesteigert wird, wenn der Mitteldruck nicht um mindestens 10 mmHg über den Ausgangswert gestiegen ist; sie verlangt eine Intensivstation und einen zentralen Venenkatheter.¹⁰ Für Anästhesie und Intensivmedizin ist das die vertraute Substanz, und bei Patienten, die ohnehin auf der Intensivstation liegen, ist sie oft der pragmatische Weg. Midodrin mit Octreotid kommt nur in Betracht, wenn weder Terlipressin noch eine Verlegung zur Noradrenalintherapie möglich ist.¹⁰

TIPS, Nierenersatz, ACLF und Transplantation

Ein TIPS senkt den Pfortaderdruck und verbessert bei refraktärem Aszites die Nierenfunktion über die Zeit; für die Behandlung des akuten HRS-AKI reicht die Evidenz nach dem Konsens aber nicht aus, eine randomisierte Studie läuft.¹⁰ Ein Nierenersatzverfahren wird individuell begonnen, nach lebensbedrohlichen Komplikationen und Gesamtprognose; früh ist es bei Volumenüberladung ohne Ansprechen auf Diuretika zu erwägen.¹⁰ Es ist beim HRS-AKI vor allem eine Brücke zur Transplantation. Die Einzelheiten zu Verfahren und Citratantikoagulation bei Leberkranken stehen in der Einheit Nierenersatzverfahren und regionale Citratantikoagulation.

Viele dieser Patienten erfüllen die Kriterien des akut-auf-chronischen Leberversagens (ACLF): einer akuten Dekompensation einer Zirrhose mit Organversagen und hoher Kurzzeitsterblichkeit, die mit der Zahl der versagenden Organe steigt. Die Leitlinie der Europäischen Lebergesellschaft stuft das ACLF nach der Zahl der Organversagen in drei Grade ein und behandelt die Frage der Transplantation und der Grenzen der Intensivtherapie ausführlich.¹³

Die Lebertransplantation ist die einzige definitive Behandlung. Der ICA-ADQI-Konsens empfiehlt sie bei geeigneten Patienten als definitive Therapie des HRS-AKI, unabhängig vom Ansprechen auf Vasokonstriktoren, und eine beschleunigte Transplantationsevaluation nach jeder Episode eines akuten Nierenversagens bei dekompensierter Zirrhose.¹⁰ Die Leitlinie der Europäischen Lebergesellschaft zur Lebertransplantation ordnet Indikation, Allokation und Nachsorge ein.¹⁴ Die Anästhesie zur Transplantation selbst ist Thema einer eigenen Einheit.

Merksätze

• Die Leberarterie puffert einen Abfall des Pfortaderflusses über Adenosin nur teilweise und nur in eine Richtung; für die gestaute Leber zählt der venöse Druck.¹
• Ab einem HVPG von 10 mmHg liegt eine klinisch signifikante portale Hypertension vor.³
• Zirrhose bedeutet Splanchnikusvasodilatation, hyperdyname Zirkulation und aktivierte Gegenregulation; die Niere zahlt mit Vasokonstriktion.
• Die INR ist bei Zirrhose kein Blutungsmaß; Plasma zur INR-Korrektur wird nicht empfohlen.^{5, 6}
• Für das Operationsrisiko ist VOCAL-Penn besser als MELD oder Child-Pugh allein.^{8, 6}
• AKI bei Zirrhose: Kreatinin +0,3 mg/dl in 48 h, +50 Prozent in 7 Tagen oder Urin ≤0,5 ml/kg/h über 6 h; keine obligate zweitägige Albumingabe mehr.¹⁰
• HRS-AKI: Terlipressin plus Albumin nach Volumenstatus, Noradrenalin als Alternative, Lebertransplantation als definitive Therapie.¹⁰
• Terlipressin wirkt auf die Niere, gefährdet aber die Lunge: Volumenstatus und Oxygenierung täglich prüfen.^{11, 12}

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