Anästhesie zur Leber- und Nierentransplantation

Eine Lebertransplantation ist ein Eingriff, in dem sich innerhalb weniger Stunden fast alles verändert, was Anästhesie steuert: Blutvolumen, Gerinnung, Kalium, Calcium, Säure-Basen-Status, Temperatur und Herzfunktion. Der Empfänger bringt die Physiologie der fortgeschrittenen Zirrhose mit, die in der Einheit Leber: Durchblutung, Zirrhose und hepatorenales Syndrom dargestellt ist: hyperdyname Zirkulation mit niedrigem Widerstand, begrenzte kardiale Reserve, neu austarierte Hämostase, oft eine Nierenfunktionsstörung und eine Enzephalopathie. Die Indikation, die Allokation und die Nachsorge ordnet die Leitlinie der Europäischen Lebergesellschaft.¹ Die Organspende selbst, der Hirnfunktionsausfall und die Anästhesie bei Patienten, die bereits transplantiert sind, stehen in der Einheit Organspende und Transplantationsmedizin.

Vorbereitung des Empfängers

Die anästhesiologische Evaluation konzentriert sich auf Herz, Lunge und Niere. Die zirrhotische Kardiomyopathie ist heute über Ejektionsfraktion, globalen longitudinalen Strain und diastolische Kriterien definiert und wird in der Transplantationsabklärung gezielt gesucht, weil die Reperfusion das Herz maximal belastet.² Eine koronare Herzkrankheit wird bei Risikopatienten, etwa bei nichtalkoholischer Fettlebererkrankung, Diabetes oder höherem Alter, weiter abgeklärt. Die portopulmonale Hypertension ist gefährlich, weil der rechte Ventrikel die Volumen- und Säurelast der Reperfusion nicht bewältigt; das hepatopulmonale Syndrom erklärt eine Hypoxämie, die sich nach der Transplantation oft über Monate zurückbildet. Ein hepatorenales Syndrom ist kein Hindernis, sondern eine Indikation: Die Transplantation ist seine einzige definitive Behandlung.³ Ob ein Patient bereits vor dem Eingriff ein Nierenersatzverfahren braucht, entscheidet über die intraoperative Strategie für Kalium und Volumen.

Monitoring nach systematischer Übersicht

Für das Monitoring liegt eine systematische Übersicht der Arbeitsgruppe zur verbesserten Erholung nach Lebertransplantation mit Empfehlungen eines Expertengremiums vor. Von 2 619 gesichteten Arbeiten gingen nur 16 in die Auswertung ein, überwiegend kleine, retrospektive Beobachtungsstudien.⁴ Die Empfehlungen sind deshalb vor allem Expertenkonsens. Die invasive arterielle Druckmessung gilt als Mindeststandard, der zentralvenöse Druck wird empfohlen, besonders bei instabilem Kreislauf, und bei hohem Vasopressorbedarf soll ein erweitertes Flussmonitoring erwogen werden. Transösophageale Echokardiographie und Pulmonalarterienkatheter werden ausdrücklich für Patienten mit instabilem Kreislauf, portopulmonaler Hypertension oder kardialer Funktionsstörung empfohlen, die TEE zudem zur raschen Diagnose eines Kreislaufzusammenbruchs. Die aufgenommenen Studien berichteten wenige Komplikationen der Katheteranlage und eine geringe Rate ösophagealer Blutungen unter TEE. Schließlich wird die Normothermie ausdrücklich gefordert, weil hypotherme Patienten mehr Blut benötigten und länger beatmet wurden.⁴

Die Transplantation gliedert sich in drei Phasen mit jeweils eigenen Risiken. Die Grenze zwischen ihnen markieren zwei chirurgische Ereignisse: die Unterbrechung der Blutzufuhr zur erkrankten Leber und die Freigabe des Blutstroms durch das Transplantat. Abbildung 1 zeigt den schematischen Verlauf der wichtigsten Messgrößen.

Präanhepatische Phase

Von der Inzision bis zur Klemmung der Lebergefäße wird die erkrankte Leber freigelegt. Bei portaler Hypertension verlaufen in Bauchwand und Ligamenten zahlreiche Kollateralen, Voroperationen hinterlassen Verwachsungen, und die Blutung kann erheblich sein. Das Ablassen großer Aszitesmengen senkt den Druck im Bauchraum schlagartig und verschiebt Volumen; Hypotonie ist die Folge. Mit jeder Transfusion erhält der Patient Citrat aus den Blutprodukten, und weil die kranke Leber es schlecht verstoffwechselt, fällt das ionisierte Calcium. Kalium steigt mit jeder Transfusion älterer Erythrozytenkonzentrate, besonders bei eingeschränkter Nierenfunktion. In dieser Phase werden die Weichen gestellt: Normothermie, ein ausgeglichener Säure-Basen-Status, ein Kalium im unteren Normbereich und ein ausreichendes ionisiertes Calcium sind die Voraussetzungen, um die Reperfusion gut zu überstehen.

Anhepatische Phase

Mit der Klemmung von Pfortader, Leberarterie und Hohlvene oder der Lebervenen beginnt die anhepatische Phase. Es gibt zwei chirurgische Techniken mit sehr unterschiedlichen Folgen für den Kreislauf. Bei der klassischen Technik wird die untere Hohlvene ober- und unterhalb der Leber abgeklemmt und mit entfernt; der venöse Rückstrom aus der unteren Körperhälfte bricht ein, und das Herzzeitvolumen fällt erheblich. Ein venovenöser Bypass leitet dann Blut aus Pfortader und Femoralvene in eine Vene der oberen Körperhälfte zurück, erhält die Vorlast und entlastet Darm und Nieren, bringt aber eigene Risiken wie Luftembolie, Thromboembolie und Gefäßverletzung an den Zugängen. Bei der Piggyback-Technik bleibt die Hohlvene erhalten; die Lebervenen werden an ihrer Mündung abgeklemmt, die Hohlvene nur tangential ausgeklemmt, und der Rückstrom bleibt großenteils erhalten. Heute wird überwiegend in Piggyback-Technik operiert, ein Bypass ist die Ausnahme. Diese Aussagen sind Lehrbuchwissen; vergleichende randomisierte Daten mit harten Endpunkten fehlen.

Ohne Leber fehlen Clearance und Synthese. Laktat steigt, weil es nicht verwertet wird, Citrat aus Transfusionen reichert sich an und senkt das ionisierte Calcium, die Säurelast nimmt zu, und die Körpertemperatur fällt. Die Gerinnung verschiebt sich zur Hyperfibrinolyse, weil der Gewebeplasminogenaktivator nicht mehr abgebaut wird. Gleichzeitig ist Zurückhaltung bei Volumen geboten: Ein hoher zentralvenöser Druck erschwert die Venenanastomose und führt nach Reperfusion zur Stauung des Transplantats.

Neohepatische Phase

Mit der Freigabe des Pfortaderflusses erreicht das Blut aus dem Transplantat und dem gestauten Splanchnikusgebiet schlagartig den rechten Vorhof. Es ist kalt, sauer, kalium- und laktatreich und enthält vasoaktive Mediatoren und gelegentlich Luft oder Thromben. Die Folgen reichen von einer kurzen Hypotonie bis zu Bradykardie, Rechtsherzversagen und Kreislaufstillstand; diesem Postreperfusionssyndrom ist die nächste Lektion gewidmet. Nach der Reperfusion zeigt sich, ob das Transplantat arbeitet: Das Laktat fällt, das ionisierte Calcium erholt sich ohne weitere Gaben, der Glucosespiegel steigt, und Galle wird gebildet. Nach der arteriellen Anastomose gewinnt die arterielle Pufferantwort wieder Bedeutung; bei sehr hohem Pfortaderfluss, etwa bei kleinem Transplantat, kann sie die Arterie drosseln und muss dann durch Senkung des Pfortaderzuflusses behandelt werden.⁵

Das Postreperfusionssyndrom ist das gefährlichste Einzelereignis der Lebertransplantation. Nach der klassischen Definition aus der Frühzeit der Transplantation liegt es vor, wenn der Mitteldruck innerhalb der ersten 5 Minuten nach Reperfusion um mehr als 30 Prozent fällt und mindestens eine Minute niedrig bleibt (Lehrbuchwissen). Es tritt je nach Definition und Spenderqualität bei einem erheblichen Teil der Empfänger auf; Transplantate mit längerer Ischämiezeit, Organe von Spendern nach Kreislaufstillstand und stark verfettete Organe gelten als Risikofaktoren.

Was bei der Reperfusion geschieht

Mehrere Mechanismen wirken gleichzeitig. Das erste Blut aus dem Transplantat enthält Kalium aus der Konservierungslösung und aus geschädigten Zellen; der Kaliumgipfel kann Bradykardie, Leitungsstörungen und Kammerflimmern auslösen. Es ist kalt, was die Erregungsleitung weiter verlangsamt. Es ist sauer, weil sich im gestauten Darm und in der anhepatischen Phase Laktat und Kohlendioxid angesammelt haben, und die Säurelast senkt die Kontraktilität und die Wirkung der Katecholamine. Das ionisierte Calcium ist zu diesem Zeitpunkt oft auf dem Tiefpunkt, weil Citrat aus den Transfusionen nicht verwertet wurde. Vasoaktive Mediatoren erweitern die Gefäße, und Luft oder Thromben können die Lungenstrombahn verlegen. Für einen rechten Ventrikel, der bei portopulmonaler Hypertension ohnehin belastet ist, ist diese Kombination besonders gefährlich; die TEE zeigt dann den dilatierten, hypokinetischen rechten Ventrikel, eine Verlagerung des Septums, Luft oder Thromben.⁴

Vorbereitung und Behandlung

Die wichtigste Behandlung ist die Vorbereitung. Vor der Freigabe werden Kalium, ionisiertes Calcium, pH, Temperatur und Volumenstatus überprüft und korrigiert, der Chirurg spült das Transplantat nach Protokoll des Zentrums, und das Team spricht die Reperfusion an. Calcium, ein Vasopressor und Adrenalin in kleinen Boli liegen bereit. Genaue Zielwerte sind nicht durch randomisierte Studien belegt; verbreitet ist, das Kalium vor Reperfusion im unteren Normbereich und das ionisierte Calcium im Normbereich zu halten (Expertenmeinung). Kommt es zum Syndrom, stehen Calcium, Vasopressor, kleine Adrenalindosen und bei Bradykardie Atropin oder Adrenalin im Vordergrund; eine Hyperkaliämie wird zusätzlich mit Insulin und Glucose behandelt. Bei Kreislaufstillstand gelten die Regeln der Reanimation mit besonderem Augenmerk auf Kalium, Calcium und Lungenembolie.

Kalium, Calcium und Citrat

Kalium steigt intraoperativ aus drei Quellen: Transfusion gelagerter Erythrozyten, Freisetzung aus dem Transplantat und Azidose. Bei eingeschränkter Nierenfunktion fehlt die Ausscheidung. Strategien sind gewaschene oder frische Erythrozyten, ein Cell-Saver, Insulin mit Glucose, eine Korrektur der Azidose und bei präoperativem Nierenersatz ein intraoperativ fortgeführtes kontinuierliches Verfahren. Calcium fällt mit jeder Einheit Plasma oder Erythrozyten, weil das darin enthaltene Citrat ionisiertes Calcium bindet und ohne funktionierende Leber nicht abgebaut wird. Die Folgen sind Hypotonie, eine verminderte Kontraktilität und eine gestörte Gerinnung. Für die Substitution gilt dieselbe Umrechnung wie bei der Citratantikoagulation: Calciumchlorid 10 Prozent enthält 0,68 mmol/ml, Calciumgluconat 10 Prozent nur 0,226 mmol/ml.⁶ Die italienische Stellungnahme zur Citratantikoagulation nennt ausdrücklich die Phase der Ischämie und Reperfusion nach Lebertransplantation als Situation, in der die Citratverwertung vorübergehend gestört sein kann.⁶ Ein sich ohne Gaben normalisierendes ionisiertes Calcium nach Reperfusion ist deshalb eines der frühesten Zeichen eines funktionierenden Transplantats.

Die Hämostase des Empfängers ist vor der Operation neu austariert: Pro- und antikoagulatorische Faktoren sind gleichermaßen vermindert, und die INR bildet die Blutungsneigung nicht ab. Die Leitlinie der Europäischen Lebergesellschaft rät, eine verlängerte INR nicht mit Plasma zu korrigieren, weil das Blutungen nicht verhindert.⁷ Für die Transplantation hat das zwei Konsequenzen. Erstens ist eine Plasmagabe allein nach Laborwerten zu vermeiden, weil das Volumen den Druck in Pfortader und Hohlvene erhöht und die Blutung aus dem Operationsgebiet verstärken kann. Zweitens verändert sich die Gerinnung im Verlauf dramatisch, und nur wiederholte Messungen im Vollblut folgen diesem Tempo.

Viskoelastisch gesteuerte Therapie

Viskoelastische Tests wie Thrombelastographie und Rotationsthrombelastometrie zeigen innerhalb von Minuten, ob ein Mangel an Gerinnungsfaktoren, an Fibrinogen oder an Thrombozyten vorliegt und ob eine Hyperfibrinolyse das Gerinnsel auflöst. In der anhepatischen Phase und unmittelbar nach Reperfusion ist die Hyperfibrinolyse häufig; sie wird mit einem Antifibrinolytikum behandelt, wenn sie nachgewiesen und klinisch relevant ist. Nach Reperfusion setzt das Transplantat heparinähnliche Substanzen aus dem Endothel und der Konservierung frei, was sich im Vergleich eines Tests mit und ohne Heparinase zeigt. Die Therapie folgt dem Befund: Fibrinogen bei niedriger Gerinnselfestigkeit durch Fibrinogenmangel, Thrombozyten bei thrombozytär bedingter Schwäche, Faktorenkonzentrate oder Plasma bei verlängerter Gerinnungszeit mit Blutung. Die allgemeine Methodik steht in der Einheit Perioperatives Gerinnungsmanagement.

Die Gegenseite verdient ebenso Aufmerksamkeit. Eine Thrombose der Leberarterie oder der Pfortader gefährdet das Transplantat, und Patienten mit Zirrhose haben ein erhöhtes Thromboserisiko.⁷ Prokoagulatorische Konzentrate und Antifibrinolytika werden deshalb nicht prophylaktisch nach Schema, sondern gezielt bei Blutung und passendem Befund eingesetzt. Diese Grundsätze sind weitgehend Expertenkonsens, randomisierte Studien mit harten Endpunkten sind selten.

TEE als Werkzeug für konkrete Fragen

Erweiterte Messverfahren sind nur so gut wie die Frage, die sie beantworten sollen. Die TEE unterscheidet bei Kreislaufinstabilität zwischen leerem Ventrikel, Pumpversagen links oder rechts, Obstruktion des Ausflusstrakts, Perikarderguss, Luftembolie und Thromben im rechten Herzen oder in der Pulmonalarterie. Die Expertenempfehlungen halten sie bei Instabilität, portopulmonaler Hypertension und kardialer Funktionsstörung für angezeigt und als Notfalldiagnostik bei Kreislaufzusammenbruch für angemessen.⁴ Ösophagusvarizen sind ein Grund zur Vorsicht bei der Sondenführung; in den ausgewerteten Studien waren ösophageale Blutungen selten.⁴

Verbesserte Erholung nach Lebertransplantation

Die Konsensuskonferenz der International Liver Transplantation Society von 2022 hat Empfehlungen zur verbesserten Erholung nach Lebertransplantation erarbeitet. Grundlage waren systematische Übersichten zu 32 Elementen des perioperativen Vorgehens; 273 Fachleute aus 30 Ländern bereiteten Stellungnahmen vor, eine unabhängige Jury von acht Mitgliedern bewertete sie nach dem dänischen Konsensmodell, und die Evidenz wurde nach GRADE eingestuft. Das Ergebnis sind 80 Empfehlungen zu Vorbereitung und Optimierung, zum chirurgischen und anästhesiologischen Vorgehen und zur postoperativen Versorgung für Empfänger von Organen verstorbener und lebender Spender und für Lebendspender selbst.⁸ Für die Anästhesie bedeutet das ein strukturiertes Konzept statt Einzelentscheidungen: Prähabilitation und Ernährung, ein zielgerichtetes Volumen- und Gerinnungsmanagement, Normothermie, eine Analgesie, die frühe Mobilisation erlaubt, und die frühe Extubation geeigneter Patienten. Nicht jede Empfehlung dieser Spezialdisziplin beruht auf hochsicherer randomisierter Evidenz; viele stützen sich auf Beobachtungsdaten und Expertenmeinung.⁸

Die Nierentransplantation ist der häufigste Transplantationseingriff und anästhesiologisch weniger dramatisch als die Lebertransplantation, aber sie hat ein eigenes Ziel: Das Transplantat soll nach der Reperfusion sofort durchblutet werden und Urin bilden. Fast jede anästhesiologische Entscheidung dient diesem Ziel, und die häufigsten Fehler entstehen, wenn Kalium, Volumen und Blutdruck isoliert statt im Hinblick auf das Transplantat betrachtet werden.

Der Empfänger: Dialyse, Kalium und Volumen

Empfänger mit terminaler Niereninsuffizienz haben eine hohe kardiovaskuläre Last aus Hypertonie, Diabetes, koronarer Herzkrankheit und linksventrikulärer Hypertrophie, dazu eine renale Anämie, eine urämische Thrombozytenfunktionsstörung und oft eine verzögerte Magenentleerung. Die Übersicht von 2024 empfiehlt Erythropoese stimulierende Substanzen bei einem Hämoglobin unter 9 bis 10 g/dl und betont die präoperative Optimierung der Risikofaktoren.¹¹ Bei Organen verstorbener Spender bleibt wenig Zeit. Entscheidend sind dann der Zeitpunkt der letzten Dialyse, das aktuelle Kalium, das Trockengewicht und die Restdiurese. Eine Dialyse unmittelbar vor der Operation senkt das Kalium, kann aber eine Hypovolämie hinterlassen, die nach Einleitung zur Hypotonie führt; eine ausgelassene Dialyse hinterlässt Hyperkaliämie und Überwässerung. Der Shuntarm wird geschützt: keine Blutdruckmanschette, keine Punktion, sorgfältige Lagerung. Die Einheit Dialysepatienten und mechanische Kreislaufunterstützung behandelt Shunt, Katheter und Hyperkaliämie im Notfall.

Narkoseführung

Für die Einleitung gelten die Regeln bei Niereninsuffizienz. Succinylcholin erhöht das Kalium; bei normalem Ausgangswert ist es nicht grundsätzlich verboten, bei Hyperkaliämie aber zu vermeiden. Cisatracurium wird organunabhängig abgebaut. Rocuronium wirkt bei Niereninsuffizienz länger; Sugammadex und der Sugammadex-Rocuronium-Komplex werden renal ausgeschieden, und die Fachinformation rät bei schwerer Niereninsuffizienz von der Anwendung ab. Die Übersicht von 2024 hält neuromuskuläres Monitoring und den überlegten Einsatz von Relaxanzien und Antagonisten für wesentlich.¹¹ Morphin wird wegen seines aktiven, renal ausgeschiedenen Metaboliten Morphin-6-Glucuronid gemieden; Fentanyl, Sufentanil und Remifentanil sind besser steuerbar. Zur Aufrechterhaltung sind Propofol und die Inhalationsanästhetika geeignet.

Volumen, Lösungen und Perfusionsdruck

Die ASA-Arbeitsgruppe für Transplantationsanästhesie hat 2021 einen Konsens zum Flüssigkeitsmanagement vorgelegt. Hydroxyethylstärke soll wegen des Risikos einer Nierenschädigung vermieden werden, für einen routinemäßigen Einsatz von Albumin reichen die Daten nicht, und balancierte Kristalloide wie Ringer-Laktat führen im Vergleich zu Kochsalzlösung 0,9 Prozent zu weniger metabolischer Azidose und seltener zu Hyperkaliämie. Der zentralvenöse Druck korreliert nur schwach mit dem Volumenstatus und ist als alleinige Zielgröße ungeeignet; die Arbeitsgruppe befürwortet ein hämodynamisches Monitoring zur individuellen Steuerung.¹⁰ Die verbreitete Sorge, Ringer-Laktat oder andere kaliumhaltige balancierte Lösungen würden bei Niereninsuffizienz das Kalium erhöhen, ist nach diesen Daten unbegründet: Kochsalzlösung erzeugt eine hyperchlorämische Azidose, die Kalium aus den Zellen verschiebt, und hebt das Kalium dadurch eher stärker an als die geringe Kaliummenge der balancierten Lösung.

Die größte randomisierte Studie zu dieser Frage ist BEST-Fluids, eine pragmatische, doppelblinde Studie, die bei Transplantationen von Nieren verstorbener Spender eine balancierte Kristalloidlösung mit Kochsalzlösung verglich. Primärer Endpunkt war die verzögerte Transplantatfunktion, und sie trat unter der balancierten Lösung seltener auf.⁹ Weil die Studie doppelblind und pragmatisch angelegt war, lässt sich ihr Ergebnis gut auf die Routine übertragen: Die balancierte Lösung ist bei Nierentransplantation die Standardwahl, Kochsalz braucht eine besondere Begründung.

Der Blutdruck ist die zweite Stellgröße. Das frisch transplantierte Organ ist denerviert, seine Autoregulation ist gestört, und seine Durchblutung folgt weitgehend dem Perfusionsdruck. Die Übersicht von 2024 nennt einen Mitteldruck von 80 bis 110 mmHg als hämodynamisches Ziel.¹¹ Das ist nicht durch große randomisierte Studien belegt, sondern beruht auf Beobachtungsdaten und Physiologie; bei Patienten mit chronischer Hypertonie liegt die individuelle Untergrenze eher höher. Die Antwort auf einen niedrigen Druck ist nicht automatisch mehr Volumen: Eine Überwässerung führt zu Lungenödem und Gewebeödem, auch im Transplantat, und verlängert die Erholung.

Verzögerte Transplantatfunktion

Eine verzögerte Transplantatfunktion liegt nach klassischer Definition vor, wenn in der ersten Woche nach Transplantation eine Dialyse nötig wird (Lehrbuchwissen). Sie ist bei Organen verstorbener Spender, nach langer kalter Ischämie und bei Spendern nach Kreislaufstillstand häufiger und verschlechtert die Langzeitfunktion. Bleibt nach Reperfusion die Urinproduktion aus, braucht es eine Differenzialdiagnose statt eines reflexhaften Bolus: Ist der Perfusionsdruck ausreichend? Ist die Arterie oder die Vene verschlossen oder abgeknickt, was die Doppler-Sonographie klärt? Ist der Harnleiter oder der Katheter verlegt? Liegt eine Hypovolämie vor, oder ist der Patient bereits überwässert? Und ist das Organ selbst durch Ischämie geschädigt, sodass nur Zeit hilft? Diuretika und die Einzelheiten ihres Einsatzes werden in der Übersicht als Teil des Managements diskutiert, ersetzen aber keine dieser Fragen.¹¹

Die ersten Stunden nach der Operation

Nach der Nierentransplantation wird der Patient im Aufwachraum oder auf einer Überwachungsstation geführt, und die Anästhesie übergibt dort ein klares Ziel für Blutdruck, Bilanz und Urinausscheidung. Die Übersicht von 2024 nennt für diese Phase das Temperaturmanagement, eine multimodale Analgesie und die Vorbeugung eines Delirs als Bausteine einer guten Erholung und empfiehlt, die Prinzipien der verbesserten Erholung nach Operationen anzuwenden.¹¹ Die Urinausscheidung wird stündlich gemessen und mit der zugeführten Flüssigkeit verglichen, denn ein gut funktionierendes Transplantat kann in den ersten Stunden sehr große Mengen ausscheiden, die ersetzt werden müssen, während ein ruhendes Transplantat jede Überwässerung schlecht verträgt. Kalium, Natrium, Glucose und Hämoglobin werden in kurzen Abständen kontrolliert. Ein plötzlicher Abfall der Urinausscheidung nach anfänglich guter Funktion ist ein Alarmsignal für eine Gefäßkomplikation oder eine Abflussstörung und wird sofort sonographisch abgeklärt. Die Anästhesie trägt damit über das Ende der Narkose hinaus Verantwortung für das Transplantat.

Nach der Transplantation beginnt eine lebenslange Immunsuppression, und bereits intraoperativ werden die ersten Dosen gegeben. Die Anästhesie muss ihre Wirkungen und Wechselwirkungen kennen. Die Grundzüge für bereits transplantierte Patienten, die zu anderen Eingriffen kommen, stehen in der Einheit zur Organspende; hier geht es um die perioperative Phase der Transplantation selbst.

Immunsuppression und ihre Wechselwirkungen

Die Induktion erfolgt meist mit hochdosierten Glukokortikoiden und, je nach Protokoll, mit einem Antikörper gegen den Interleukin-2-Rezeptor oder einem polyklonalen Antithymozytenglobulin. Antithymozytenglobulin kann bei der ersten Gabe eine Zytokinfreisetzung mit Fieber, Hypotonie und Bronchospasmus auslösen; es wird langsam über einen zentralen Zugang infundiert. Die Erhaltung stützt sich auf Calcineurininhibitoren wie Tacrolimus und Ciclosporin, Antimetabolite wie Mycophenolat und Glukokortikoide. Calcineurininhibitoren sind selbst nephrotoxisch, verengen die zuführende Arteriole, erhöhen Kalium und senken Magnesium; sie werden über CYP3A abgebaut, und Hemmstoffe wie Azole und Makrolide erhöhen, Induktoren wie Rifampicin oder Carbamazepin senken ihre Spiegel. Glukokortikoide erhöhen den Blutzucker und fordern bei vorbestehender Dauertherapie eine perioperative Stressdosis. Diese Zusammenhänge sind Lehrbuchwissen der Transplantationsmedizin; die konkreten Protokolle legt das Transplantationszentrum fest.

Für die Anästhesie folgen daraus einige Regeln. Nephrotoxische Zusätze wie nichtsteroidale Antirheumatika, Aminoglykoside und Kontrastmittel werden vermieden oder streng abgewogen, weil sie mit dem Calcineurininhibitor und der frisch transplantierten Niere zusammenwirken. Der Blutzucker wird engmaschig gemessen. Bei Antibiotika und Antimykotika wird an Wechselwirkungen mit dem Spiegel des Calcineurininhibitors gedacht. Und jede Infektionsprophylaxe wird mit besonderer Sorgfalt umgesetzt.

Analgesie

Nach Nierentransplantation ist eine multimodale Analgesie das Ziel.¹¹ Nichtsteroidale Antirheumatika scheiden aus. Paracetamol ist die Basis, Opioide werden nach Wirkung titriert, bevorzugt Substanzen ohne aktive renale Metabolite. Regionalverfahren der Bauchwand wie Transversus-abdominis-Plane- oder Quadratus-lumborum-Blockaden ergänzen die Analgesie am Unterbauch; die Periduralanalgesie wird wegen Hypotonie und urämischer Thrombozytenfunktionsstörung sorgfältig abgewogen. Nach Lebertransplantation sind die Schnitte größer, die Gerinnung ist in den ersten Tagen oft noch verändert, und rückenmarksnahe Verfahren kommen meist nicht in Betracht; Opioide werden bei funktionierendem Transplantat zunehmend normal verstoffwechselt.

Lebendspende

Bei der Lebendspende ist ein gesunder Mensch der Patient, der keinen gesundheitlichen Nutzen von dem Eingriff hat. Daraus folgt der höchste Anspruch an Sicherheit. Die Empfehlungen der ILTS von 2022 schließen ausdrücklich den Lebendspender der Leber ein.⁸ Die Spenderhepatektomie, besonders die Entnahme des rechten Leberlappens, ist ein großer Lebereingriff mit dem Ziel geringen Blutverlustes; ein niedriger zentralvenöser Druck während der Parenchymdurchtrennung, eine sorgfältige Analgesie und eine enge Überwachung der Leberfunktion des Restorgans gehören dazu. Die Lebendnierenspende erfolgt heute meist laparoskopisch; die Anästhesie berücksichtigt das Pneumoperitoneum mit seiner Wirkung auf Nierendurchblutung und Urinproduktion und vermeidet nephrotoxische Substanzen, weil der Spender mit einer Niere weiterlebt. Diese Grundsätze sind Lehrbuchwissen und Expertenkonsens.

Merksätze

• Die invasive arterielle Druckmessung ist bei Lebertransplantation Mindeststandard; TEE und Pulmonalarterienkatheter gezielt bei Instabilität, portopulmonaler Hypertension oder kardialer Funktionsstörung.⁴
• Die anhepatische Phase bedeutet: keine Clearance für Laktat und Citrat, fallendes ionisiertes Calcium, Hyperfibrinolyse, Auskühlung.
• Das Postreperfusionssyndrom wird vorbereitet: Kalium senken, Calcium anheben, Azidose und Temperatur korrigieren, Adrenalin bereithalten.
• Calciumchlorid 10 Prozent enthält 0,68 mmol/ml, Calciumgluconat 10 Prozent 0,226 mmol/ml.⁶
• Gerinnung bei Lebertransplantation viskoelastisch gezielt behandeln, nicht nach INR.⁷
• Bei Nierentransplantation balancierte Kristalloide statt Kochsalz, keine Hydroxyethylstärke, zentralvenöser Druck nicht als alleiniges Ziel.¹⁰
• Perfusionsdruck des Transplantats sichern, Mitteldruck 80 bis 110 mmHg als genanntes Ziel; fehlende Diurese erst abklären, dann behandeln.¹¹
• Calcineurininhibitoren sind nephrotoxisch und CYP3A-abhängig; Azole und Makrolide erhöhen ihre Spiegel.

Aufgaben