Kardioanästhesie und Herz-Lungen-Maschine

Die Herz-Lungen-Maschine übernimmt für die Dauer der extrakorporalen Zirkulation drei Aufgaben des Körpers: den venösen Rückstrom, den Gasaustausch und den systemischen Blutfluss. Dafür wird das venöse Blut über eine Kanüle im rechten Vorhof oder in beiden Hohlvenen abgeleitet, meist allein durch die Schwerkraft, die das Blut in ein tiefer stehendes Reservoir fließen lässt. Aus dem Reservoir fördert eine Pumpe das Blut durch den Oxygenator, in den der Wärmetauscher integriert ist, weiter durch einen arteriellen Filter und über die Aortenkanüle zurück in den Patienten. Sauger und Vent führen Blut aus dem Operationsfeld und aus den Herzhöhlen in das Reservoir zurück; eine eigene Pumpe fördert die Kardioplegielösung. Die ECMO ist technisch verwandt, unterscheidet sich aber im Grundsatz: Sie arbeitet als geschlossenes System ohne offenes Reservoir über Tage und Wochen, die Herz-Lungen-Maschine als offenes System mit Reservoir über Stunden.

Die europäische Leitlinie zur extrakorporalen Zirkulation von 2024 behandelt Konsole, Sicherheitseinrichtungen, Gasversorgung, Kohlendioxidspülung des Operationsfelds, Heiz- und Kühlgeräte und die Dokumentation in eigenen Abschnitten; zu den Sicherheitseinrichtungen zählen Druckmessung, Blasendetektoren und arterielle Filter.¹ Für die Anästhesie ist das Verständnis der Bauteile keine Technikkunde, sondern Grundlage der Kommunikation mit der Perfusion: Ein Füllstandsalarm im Reservoir bedeutet Volumenbedarf oder behinderte Drainage, ein fallender Sauerstoffpartialdruck in der arteriellen Linie ein Problem des Oxygenators, nicht der Lunge.

Priming und Hämodilution

Bevor die Maschine an den Patienten angeschlossen wird, muss das System luftfrei gefüllt sein. Dieses Priming besteht meist aus einer balancierten kristalloiden Lösung, deren Volumen je nach System bei etwa einem bis anderthalb Litern liegt; miniaturisierte Systeme kommen mit deutlich weniger aus (Lehrbuchwissen). Beim Start der extrakorporalen Zirkulation mischt sich das Priming mit dem Blutvolumen des Patienten. Hämoglobin und Hämatokrit fallen dabei abrupt, und zwar umso stärker, je kleiner das Blutvolumen und je größer das Primingvolumen ist. Eine kleine, anämische Patientin kann auf diese Weise ohne einen Tropfen Blutverlust unter eine Transfusionsschwelle fallen. Die Leitlinie zum Blutmanagement von 2024 zählt deshalb Maßnahmen gegen die Hämodilution zu den Grundpfeilern: möglichst kleine Systeme, ein retrogrades autologes Priming, bei dem ein Teil des Primings vor dem Start durch das eigene Blut des Patienten verdrängt wird, und eine zurückhaltende Volumengabe vor dem Anschluss.²

Die Rechnung dahinter ist eine einfache Mischungsgleichung. Der Hämatokrit nach dem Start ergibt sich aus dem Hämatokrit vorher mal dem Blutvolumen, geteilt durch die Summe aus Blutvolumen und Primingvolumen. Die Gleichung vernachlässigt Blutverlust, Kardiotomieblut und Flüssigkeitsverschiebung ins Gewebe; sie reicht aber, um vor dem Start abzuschätzen, ob eine Patientin eine Transfusion an der Maschine brauchen wird.

Ein ausreichender arterieller Mitteldruck an der Maschine sagt wenig darüber, ob die Organe genug Sauerstoff erhalten. Der Druck entsteht aus Fluss und Widerstand; der Sauerstofftransport aus Fluss und Sauerstoffgehalt. Ein vasokonstringierter Patient kann bei zu niedrigem Fluss einen schönen Druck haben und trotzdem Laktat bilden. Die physiologischen Grundlagen des Sauerstoffgehalts behandelt die Einheit zum Sauerstoffgehalt im Blut; hier wird die Gleichung auf die Maschine übertragen.

Das Sauerstoffangebot ist das eigentliche Ziel

An der Maschine ersetzt der Pumpenfluss das Herzzeitvolumen. Indiziert auf die Körperoberfläche ergibt er den Flussindex; bei Normothermie werden traditionell etwa 2,2 bis 2,4 l/min/m² angestrebt (Lehrbuchwissen). Multipliziert mit dem arteriellen Sauerstoffgehalt ergibt sich das indizierte Sauerstoffangebot, DO₂i. Weil die Hämodilution den Sauerstoffgehalt senkt, kann ein unveränderter Pumpenfluss nach dem Start plötzlich ein zu geringes Angebot liefern. Beobachtungsstudien hatten gezeigt, dass akute Nierenschädigungen häufiger werden, wenn das Angebot unter einen Bereich um 270 bis 280 ml/min/m² fällt. Die randomisierte GIFT-Studie prüfte daraufhin eine zielgerichtete Perfusion, die das Angebot über 280 ml/min/m² hielt, und fand weniger leichte akute Nierenschädigungen, aber keinen Unterschied bei den schweren Stadien.³ Die Leitlinie von 2024 widmet der zielgerichteten Perfusion einen eigenen Abschnitt und bewertet sie im Zusammenhang mit Laktat, venöser Sättigung und Nahinfrarotspektroskopie.¹ Der praktische Gewinn der Größe liegt darin, dass sie einen Handlungsweg vorgibt: Fällt das Angebot, wird zuerst der Fluss gesteigert, dann an die Transfusion gedacht, und nicht umgekehrt.

Druckziele

Beim Einbringen der Aortenkanüle wird der systolische Druck kurzzeitig gesenkt, in der Regel unter 100 mmHg, um das Risiko einer Aortendissektion zu verringern.¹ Während der extrakorporalen Zirkulation liegt der übliche Zielbereich des Mitteldrucks bei etwa 50 bis 80 mmHg (Lehrbuchwissen). Die individuelle Untergrenze ist jedoch die Autoregulationsgrenze des Gehirns, die bei chronischer Hypertonie nach oben verschoben ist; die Leitlinie diskutiert Arbeiten, in denen ein Druck oberhalb der individuell gemessenen Autoregulationsgrenze das Delir verringerte.¹ Ein niedriger Druck wird deshalb nicht nur mit Vasopressor korrigiert: Ist der Fluss knapp, steigert eine Flusserhöhung zugleich Druck und Sauerstoffangebot, während ein Vasopressor bei unverändertem Fluss nur den Widerstand erhöht.

Temperatur, Alpha-Stat und pH-Stat

Hypothermie senkt den Sauerstoffverbrauch, etwa um 5 bis 7 % pro Grad Celsius (Lehrbuchwissen), und schützt dadurch Gehirn und Organe. Die meisten Eingriffe laufen heute in Normothermie oder milder Hypothermie. Gefährlich ist die Wiedererwärmung: Zu schnelles Erwärmen erzeugt Gasblasen, weil die Löslichkeit der Gase mit steigender Temperatur sinkt, und eine zu hohe Bluttemperatur schädigt das Gehirn. Deshalb wird langsam erwärmt, die arterielle Auslasstemperatur wird begrenzt, und die Temperatur wird an mehreren Orten gemessen, weil Nasopharynx, Blase und arterielle Linie verschieden schnell reagieren; die Leitlinie behandelt das Temperaturmanagement in einem eigenen Abschnitt.¹

Mit der Temperatur ändert sich die Löslichkeit von Kohlendioxid. Kühlt ein Blutgas ab, sinkt sein PaCO₂, und der pH steigt. Zwei Strategien gehen damit verschieden um. Beim Alpha-Stat-Management wird das bei 37 °C gemessene Blutgas nicht korrigiert und auf Normalwerte geführt. Der Ionisierungsgrad des Imidazolrings im Histidin, das Alpha, bleibt dabei konstant, Enzyme arbeiten optimal, und die zerebrale Autoregulation bleibt erhalten. Beim pH-Stat-Management werden die Werte auf die tatsächliche Temperatur korrigiert und dort normal gehalten, wofür Kohlendioxid zugesetzt wird. Das erweitert die Hirngefäße, verbessert die Kühlung des Gehirns, erhöht aber die Emboliefracht. Für Erwachsene bei milder bis moderater Hypothermie gilt Alpha-Stat als Standard, in der Kinderherzchirurgie und vor tiefem hypothermem Kreislaufstillstand wird pH-Stat oft bevorzugt (Lehrbuchwissen).

Ohne Antikoagulation gerinnt das Blut im Fremdmaterial der Maschine innerhalb von Minuten. Unfraktioniertes Heparin verstärkt die Wirkung von Antithrombin um ein Vielfaches und hemmt so vor allem Thrombin und Faktor Xa. Es wird vor dem Kanülieren in hoher Dosis gegeben, typischerweise gewichtsbezogen im Bereich von 300 bis 400 IE/kg, und seine Wirkung wird mit der aktivierten Gerinnungszeit, der ACT, kontrolliert, bevor die Maschine startet (Lehrbuchwissen). Die Grundlagen von Heparin und Antithrombin behandelt die Einheit zur Gerinnungshemmung.

Was die ACT misst und was nicht

Die ACT ist ein Vollbluttest: Blut wird mit einem Oberflächenaktivator gemischt, und das Gerät misst die Zeit bis zur Gerinnselbildung. Sie beschreibt damit die Gerinnungsfähigkeit der Probe und nicht die Heparinkonzentration. Hypothermie und Hämodilution verlängern die ACT unabhängig vom Heparin, eine Thrombozytose oder hohe Faktorspiegel verkürzen sie. Eine lange ACT an der gekühlten Maschine kann deshalb eine Sicherheit vortäuschen, die bei Normothermie nicht besteht. Einige Zentren ergänzen die ACT deshalb um Heparinkonzentrationsmessungen. Steigt die ACT trotz hoher Heparindosis nicht ausreichend, liegt eine Heparinresistenz vor. Häufigste Ursachen sind ein Antithrombinmangel, etwa nach längerer Heparintherapie, eine hohe Thrombozytenzahl und eine akute Entzündung. Die Behandlung folgt der Ursache: zunächst eine weitere Heparingabe, bei Antithrombinmangel die Gabe von Antithrombin, das die Heparinwirkung wiederherstellt (Lehrbuchwissen).

Heparininduzierte Thrombozytopenie

Bei der heparininduzierten Thrombozytopenie Typ II bilden sich Antikörper gegen den Komplex aus Plättchenfaktor 4 und Heparin. Sie aktivieren Thrombozyten und führen paradoxerweise zu Thrombosen, typischerweise 5 bis 10 Tage nach Beginn einer Heparintherapie. Für die Herzchirurgie ist die Phase entscheidend. Liegt die HIT länger zurück und sind die Antikörper nicht mehr nachweisbar, kann für die Operation kurzzeitig Heparin gegeben werden, wenn es vor und nach dem Eingriff strikt vermieden wird. Bei akuter HIT und nicht aufschiebbarer Operation schlägt die Leitlinie der American Society of Hematology Bivalirudin als intraoperatives Antikoagulans vor; alternativ kommen Plasmaaustausch vor der Heparingabe oder Heparin zusammen mit einem stark wirksamen Thrombozytenhemmer in Frage.⁴ Wenn es medizinisch vertretbar ist, wird die Operation verschoben, bis die Antikörper verschwunden sind.⁴ Bivalirudin wird teils enzymatisch, teils renal eliminiert und hat kein Antidot; stehendes Blut im System und im Perikard kann gerinnen, was eine eigene Technik der Perfusion erfordert.

Protamin

Nach dem Abgang von der Maschine wird Heparin mit Protamin neutralisiert, einem stark basischen Protein, das mit dem sauren Heparin einen inaktiven Komplex bildet. Nach Herstellerangabe neutralisiert 1 mg Protamin etwa 100 IE Heparin. Da ein Teil des Heparins bis zum Ende der Maschinenzeit bereits abgebaut ist, führt eine Dosierung nach der gesamten gegebenen Heparinmenge leicht zu einem Protaminüberschuss, und überschüssiges Protamin wirkt selbst gerinnungshemmend, unter anderem über eine Hemmung der Thrombozytenfunktion (Lehrbuchwissen). Die Leitlinie zum Blutmanagement behandelt die Protamindosierung als Teil eines strukturierten Gerinnungsmanagements.² Protamin wird langsam gegeben, weil eine schnelle Injektion Hypotonie auslöst. Seltener, aber gefährlicher sind anaphylaktische Reaktionen und eine akute pulmonale Vasokonstriktion mit Rechtsherzversagen (Tabelle 3). Wer Protamin gibt, informiert Chirurgie und Perfusion, weil ab diesem Moment die Sauger nicht mehr in das Reservoir fördern dürfen.

Die Herzchirurgie verbraucht einen großen Teil aller Blutkonserven. Das Patient Blood Management verfolgt deshalb drei Ziele: die eigene Blutmenge vor der Operation zu optimieren, den Blutverlust zu begrenzen und die Toleranz gegenüber Anämie zu nutzen, statt reflexartig zu transfundieren. Die europäische Leitlinie von 2024 fasst diese Säulen für die Herzchirurgie zusammen, von der Anämiediagnostik vor dem Eingriff über Maßnahmen an der Maschine bis zu gerinnungsgesteuerten Algorithmen nach dem Abgang.²

Vor der Operation

Eine präoperative Anämie ist in der Herzchirurgie häufig und mit Transfusionen und Komplikationen verbunden. Sie wird abgeklärt, ein Eisenmangel wird behandelt, wenn die Zeit bis zum Eingriff es erlaubt. Thrombozytenhemmer und Antikoagulanzien werden nach ihrer Indikation und dem Blutungsrisiko pausiert, wobei die Entscheidung bei frischen Koronarstents zusammen mit der Kardiologie fällt.²

An der Maschine und danach

Tranexamsäure hemmt die Fibrinolyse, die durch die extrakorporale Zirkulation aktiviert wird, und reduziert Blutverlust und Transfusionen. Die Dosis ist ein Abwägungsproblem, weil hohe Dosen Krampfanfälle begünstigen. Die randomisierte OPTIMAL-Studie mit über 3000 Patienten verglich ein hohes mit einem niedrigen Dosisschema: Das hohe Schema senkte die Transfusionsrate etwas stärker, ohne dass der zusammengesetzte Sicherheitsendpunkt aus Tod, Thrombosen, Krampfanfällen und Nierenschädigung schlechter ausfiel.⁵ Maschinelle Autotransfusion sammelt Wundblut, wäscht es und gibt die Erythrozyten zurück. Nach dem Abgang von der Maschine hilft eine viskoelastische Gerinnungsdiagnostik, gezielt Fibrinogen, Thrombozyten oder Gerinnungsfaktoren zu geben, statt Plasma ungezielt zu transfundieren; die Leitlinie empfiehlt solche algorithmusbasierten Vorgehensweisen.²

Wann transfundiert wird

Die TRICS-III-Studie verglich bei über 5000 Patienten mit mittlerem bis hohem Risiko eine restriktive Transfusionsschwelle von 7,5 g/dl mit einer liberalen und fand die restriktive Strategie beim zusammengesetzten Endpunkt aus Tod, Infarkt, Schlaganfall und Nierenversagen nicht unterlegen.⁶ Eine Schwelle ist allerdings kein Automatismus: An der Maschine zählt das Sauerstoffangebot, das sich über den Fluss steigern lässt, und nach dem Abgang zählen Zeichen der Minderversorgung wie Laktat, venöse Sättigung und EKG-Veränderungen.

Um am stillstehenden, blutleeren Herzen operieren zu können, wird die Aorta abgeklemmt, und das Myokard erhält eine Kardioplegielösung. Ihr Kaliumgehalt depolarisiert die Membran und bringt das Herz in der Diastole zum Stillstand; Kälte senkt den Energiebedarf zusätzlich. Ob die Lösung kristalloid oder blutbasiert, kalt oder warm, einmalig oder wiederholt gegeben wird, unterscheidet sich zwischen Zentren. Entscheidend ist, dass sie das ganze Myokard erreicht.

Antegrad und retrograd

Antegrad wird die Lösung über die Aortenwurzel oder direkt in die Koronarostien gegeben. Bei relevanter Aorteninsuffizienz fließt Lösung über die Aortenwurzel in den linken Ventrikel, statt in die Koronarien, und dehnt ihn; dann wird direkt in die Ostien oder retrograd über den Koronarsinus gegeben. Retrograd erreicht die Lösung auch Myokard hinter verschlossenen Koronarien, schützt den rechten Ventrikel aber weniger zuverlässig, weil dessen Venen teils nicht in den Koronarsinus münden (Lehrbuchwissen). Hält elektrische Aktivität während der Klemmung an, ist die Protektion unvollständig, und Kardioplegie wird nachgegeben.

Entlüftung und Checkliste vor dem Abgang

Nach dem Öffnen der Herzhöhlen sammelt sich Luft in Vorhof, Ventrikel und Lungenvenen. Wird sie ausgeworfen, gelangt sie bevorzugt in die rechte Koronarie, deren Abgang in Rückenlage oben liegt, und ins Gehirn. Die Folge sind eine inferiore ST-Hebung und eine akute Rechtsherzschwäche. Die Chirurgie entlüftet über Vent und Aortenwurzel, die Anästhesie bläht die Lunge, um die Lungenvenen auszustreichen, und die transösophageale Echokardiographie zeigt, ob noch Luft vorhanden ist. Eine Kohlendioxideinleitung in das Operationsfeld verdrängt Luft, weil Kohlendioxid besser löslich ist; die Leitlinie behandelt sie in einem eigenen Abschnitt.¹

Vor dem Abgang wird strukturiert geprüft, ob Herz und Kreislauf die Arbeit wieder übernehmen können. Eine bewährte Reihenfolge folgt dem Körper von innen nach außen:

1. Temperatur: Kerntemperatur im Zielbereich, Gradient zwischen den Messorten gering.
2. Rhythmus und Frequenz: Sinusrhythmus oder Schrittmacher angeschlossen und getestet, Defibrillator bereit.
3. Beatmung: Lunge gebläht, Beatmung wieder aufgenommen, Alarme eingeschaltet, Atelektasen gelöst.
4. Labor: Kalium, ionisiertes Calcium, Säure-Basen-Status, Hämoglobin und Glucose im Zielbereich.
5. Entlüftung abgeschlossen, Vent aus, Klemme offen, keine Luft mehr im Echo.
6. Medikamente: Vasopressor und Inotropikum vorbereitet oder laufend, Protamin aufgezogen, aber noch nicht gegeben.
7. Monitoring: Druckabnehmer neu genullt, Messwerte plausibel, TEE-Bild der Ventrikel eingestellt.

Warum der Abgang scheitert

Scheitert der Abgang, ist mehr Katecholamin keine Diagnose. Die transösophageale Echokardiographie unterscheidet in Minuten, ob der rechte oder der linke Ventrikel versagt, ob die Kammern leer sind, ob nach einer Mitralrekonstruktion das vordere Mitralsegel in den Ausflusstrakt schlägt oder ob eine neue regionale Wandbewegungsstörung auf eine Ischämie hinweist (Tabelle 4). Die Konsequenzen sind gegensätzlich: Ein unterfülltes Herz braucht Volumen, ein dilatierter, versagender rechter Ventrikel wird durch Volumen weiter gedehnt; eine Ausflusstraktobstruktion mit systolischer Vorwärtsbewegung des Mitralsegels wird durch Inotropika verschlimmert, ein versagender linker Ventrikel braucht sie. Die Vasoplegie nach extrakorporaler Zirkulation zeigt einen gut kontrahierenden, gefüllten Ventrikel bei niedrigem Widerstand und wird mit Vasopressoren behandelt. Eine sorgfältige Bewertung der Klappenfunktion nach Rekonstruktion oder Ersatz gehört dazu, bevor die Kanülen entfernt werden. Die Echokardiographie in der Prämedikationsambulanz und die fokussierte Untersuchung behandelt eine eigene Einheit.

Nicht jede Koronaroperation braucht die Herz-Lungen-Maschine. Bei der Bypassoperation am schlagenden Herzen, Off-Pump, stabilisiert die Chirurgie das Areal der Anastomose mechanisch, während das Herz weiter auswirft. Für die Anästhesie verlagert sich die Aufgabe: Statt die Maschine zu steuern, muss der eigene Kreislauf die Manipulation tragen. Beim Anheben und Verdrehen des Herzens für Anastomosen an der Hinterwand werden Ventrikel und Klappenebenen verformt, die Füllung sinkt, Mitral- und Trikuspidalinsuffizienz nehmen zu, und der Blutdruck fällt. Volumen, Kopftieflage, Vasopressor und eine enge Kommunikation mit der Chirurgie gehören zum Handwerk, ebenso die Bereitschaft, bei anhaltender Ischämie oder Instabilität auf die Maschine zu wechseln (Lehrbuchwissen). Die große randomisierte CORONARY-Studie fand nach fünf Jahren keinen Unterschied im zusammengesetzten Endpunkt aus Tod, Schlaganfall, Infarkt, Nierenversagen und erneuter Revaskularisation zwischen beiden Verfahren.⁷

Pharmakokinetik unter extrakorporaler Zirkulation

Mit dem Start der Maschine ändert sich die Pharmakokinetik schlagartig. Die Hämodilution senkt die Gesamtkonzentration der Medikamente im Plasma, zugleich fallen die Plasmaproteine, und der freie, wirksame Anteil stark gebundener Substanzen steigt. Lipophile Substanzen wie Fentanyl und Propofol werden an Schläuche und Oxygenator gebunden. Die Lunge ist während des vollen Bypasses weitgehend von der Durchblutung ausgeschlossen und gibt gespeicherte Substanzen erst bei der Reperfusion wieder frei. Hypothermie verlangsamt den Stoffwechsel in der Leber und die Clearance. Modellberechnete Konzentrationen einer zielgesteuerten Infusion stimmen deshalb an der Maschine nicht zuverlässig mit den tatsächlichen überein (Lehrbuchwissen). Die Einheit zur Pharmakokinetik und TCI erklärt die Modelle, die hier an ihre Grenzen stoßen.

Volatile Anästhetika werden über einen Verdampfer im Frischgas des Oxygenators zugeführt; die Leitlinie zur extrakorporalen Zirkulation behandelt sowohl volatile als auch intravenöse Verfahren und das Monitoring der Narkosetiefe während der Maschinenzeit.¹ Die große MYRIAD-Studie fand bei Bypassoperationen keinen Unterschied in der Einjahressterblichkeit zwischen volatilen Anästhetika und totaler intravenöser Anästhesie.⁸ Das Risiko intraoperativer Wachheit ist in der Herzchirurgie erhöht, besonders beim Wiedererwärmen und bei rein intravenöser Narkose ohne Konzentrationsmessung. Eine EEG-gesteuerte Narkose verringerte in ENGAGES-Canada das postoperative Delir älterer Patienten nach Herzoperationen allerdings nicht.⁹

Fast Track und frühe Extubation

Fast Track bedeutet, die Narkose so zu führen, dass Patienten nach unkomplizierten Eingriffen wenige Stunden nach der Operation extubiert werden können. Voraussetzungen sind eine kurz wirksame, gut steuerbare Anästhesie und Analgesie, Normothermie, eine abgeschlossene Muskelrelaxation, stabile Kreislaufverhältnisse und keine relevante Blutung. Die Empfehlungen der ERAS-Gesellschaft für die Herzchirurgie nennen unter anderem die frühe Extubation, eine multimodale opioidsparende Analgesie, eine strukturierte Delirprävention und ein zielgerichtetes Glucosemanagement als Bausteine.¹⁰ Auch die Prävention von Vorhofflimmern nach der Operation gehört dazu; ein hochnormales Kaliumziel brachte in TIGHT K keinen Vorteil gegenüber einer Substitution erst unter 3,6 mmol/l.¹¹ Die Lerneinheit zu Antihypertensiva und Antiarrhythmika behandelt das postoperative Vorhofflimmern ausführlich.

Merksätze

• Druck ist nicht Fluss: An der Maschine zählt das Sauerstoffangebot, bei Mangel zuerst den Fluss steigern.³
• Hämatokrit nach dem Start = Hämatokrit vorher mal Blutvolumen durch Blutvolumen plus Priming.
• Alpha-Stat bei Erwachsenen, pH-Stat bei Kindern und tiefer Hypothermie.
• Die ACT misst Gerinnung, nicht Heparin: Kälte und Verdünnung verlängern sie.
• Akute HIT und dringliche Operation: Bivalirudin; wenn möglich warten, bis die Antikörper verschwunden sind.⁴
• Protamin langsam und nicht im Überschuss; bei Blutung erst die Differenzialdiagnose.
• Rechts oder links, voll oder leer, Obstruktion oder Ischämie: erst das Echo, dann das Katecholamin.
• Restriktive Transfusion ist nicht unterlegen (TRICS III), wenn Sauerstoffangebot und Zeichen der Minderversorgung beachtet werden.⁶

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