Peripartale Blutung: Früherkennung, Maßnahmenbündel, Uterotonika, Tranexamsäure und befundgesteuerte Gerinnungstherapie

Die peripartale Blutung ist die Situation im Kreißsaal, in der Zeit am unmittelbarsten in Blut umgerechnet wird. Die Grundzüge stehen in der Einheit Anästhesie in der Geburtshilfe; diese Einheit vertieft, was die Anästhesie in den ersten Minuten, bei der Gerinnungstherapie und bei der geplanten Hochrisikoentbindung entscheidet. Die physiologischen Grundlagen der Schwangerschaft finden Sie in der Kachel Schwangerschaft, Plazenta und Fetus.

Definitionen im Wandel

Lange galt ein Blutverlust ab 500 ml nach vaginaler Geburt und ab 1000 ml nach Sectio als peripartale Blutung (Lehrbuchdefinition). Diese Mengen haben zwei Schwächen: Sie werden meist geschätzt, und sie setzen erst ein, wenn bereits viel Blut verloren ist. Die deutschsprachige S2k-Leitlinie 015-063 stellt deshalb den Kreislauf in den Vordergrund: Zeigt eine Wöchnerin Zeichen eines hämorrhagischen Schocks mit einem Schockindex über 0,9, ist von einer Blutung auszugehen, auch wenn kein Blut zu sehen ist.¹ Die WHO hat 2025 gemeinsam mit FIGO und ICM eine neue Handlungsschwelle festgelegt: Eine peripartale Blutung liegt vor, wenn ein objektiv gemessener Blutverlust ab 300 ml mit mindestens einem auffälligen Kreislaufwert zusammentrifft (Puls über 100/min, Schockindex über 1, systolischer Blutdruck unter 100 mmHg oder diastolischer Blutdruck unter 60 mmHg) oder wenn objektiv mindestens 500 ml gemessen werden, je nachdem, was innerhalb von 24 Stunden zuerst eintritt; besondere Wachsamkeit gilt in den ersten zwei Stunden.² Die niedrigere Schwelle soll die Behandlung vorverlegen, nicht mehr Frauen transfundieren.

Ursachen und Risikofaktoren

Die Ursachen werden mit den vier T geordnet: Tonus (Uterusatonie, mit Abstand am häufigsten), Trauma (Verletzungen der Geburtswege, Uterusruptur), Tissue (Plazentareste, Plazentationsstörungen) und Thrombin (Gerinnungsstörungen). Die Reihenfolge der Häufigkeit ist Lehrbuchwissen; für die Praxis wichtiger ist, dass mehrere T gleichzeitig vorliegen können und dass jede lange Blutung sekundär zur Gerinnungsstörung führt. Tabelle 1 zeigt die in der Leitlinie genannten Risikofaktoren. Viele Blutungen treffen dennoch Frauen ohne erkennbares Risiko; deshalb setzen alle neueren Konzepte auf Messung und Struktur bei jeder Geburt, nicht allein auf Risikolisten.

Tabelle 1 nennt nur einen Teil der Liste; auch Adipositas, lange Wehenunterstützung mit Oxytocin, Einleitung, Polyhydramnion, Makrosomie und hohe Parität erhöhen das Risiko.¹ Wie die antepartale anästhesiologische Vorstellung organisiert wird, beschreibt die Einheit Organisation, Aufklärung und Risikoschwangerschaft.

Messen statt schätzen, Schockindex lesen

Schwangere kompensieren einen Volumenverlust lange über Tachykardie und Vasokonstriktion; der Blutdruck fällt spät. Visuell geschätzte Mengen liegen bei großen Blutungen regelhaft zu niedrig. Die Leitlinie verlangt, dass bei zunehmender Blutung alle Unterlagen, Tücher und Koagel gesammelt und gewogen werden.¹ Der Schockindex aus Herzfrequenz geteilt durch systolischen Blutdruck ist ein einfacher Frühindikator. In einer älteren, aber grundlegenden Kohorte von Frauen mit mindestens 1500 ml Blutverlust sagte er eine Intensivaufnahme besser voraus als der Blutdruck allein (Fläche unter der ROC-Kurve 0,75 gegenüber 0,64); ein Wert unter 0,9 war beruhigend, ein Wert ab 1,7 hatte eine Spezifität von 97,7 % für eine Intensivaufnahme.³ Der Schockindex ist kein Beweis einer Blutung: Schmerz, Fieber und Oxytocin erhöhen die Herzfrequenz, Betablocker dämpfen sie.

Bündel statt Stufenleiter

Klassische Algorithmen arbeiten eine Maßnahme nach der anderen ab. Die E-MOTIVE-Studie hat gezeigt, dass Gleichzeitigkeit wirkt: In 80 Kliniken in Kenia, Nigeria, Südafrika und Tansania mit 210 132 vaginalen Geburten wurden ein kalibrierter Auffangbeutel zur Messung und ein sofort gemeinsam begonnenes Behandlungsbündel eingeführt. Der kombinierte Endpunkt aus schwerer Blutung ab 1000 ml, Laparotomie wegen Blutung oder mütterlichem Tod durch Blutung trat bei 1,6 % gegenüber 4,3 % auf (relatives Risiko 0,40; 95 % KI 0,32 bis 0,50). Die Erkennungsrate stieg von 51,1 % auf 93,1 %, die Anwendung des Bündels von 19,4 % auf 91,2 %.⁴ Die WHO empfiehlt seitdem für alle vaginalen Geburten die objektive Messung und ein Bündel aus Uterusmassage, Uterotonikum, Tranexamsäure, intravenöser Flüssigkeit, Untersuchung der Geburtswege und Eskalation (Merkwort MOTIVE); isotone Kristalloide sind Kolloiden vorzuziehen.²

Für Kliniken mit hohen Ressourcen liefert das walisische Projekt OBS Cymru die passende Erfahrung. Alle zwölf geburtshilflichen Einheiten führten 2017 und 2018 bei 61 094 Geburten ein Bündel ein: Risikoeinschätzung bei jeder Aufnahme, quantitative Blutverlustmessung nach jeder Geburt, strukturierte Eskalation zu erfahrenen Ärzten und viskoelastisch gesteuerte frühe Fibrinogengabe. Massive Blutungen über 2500 ml nahmen um 1,10 je 1000 Geburten und Jahr ab, der Anteil moderater Blutungen, die massiv wurden, sank von 7,0 % auf 5,0 %, und der Anteil der Frauen mit Erythrozytenkonzentraten sank von 2,3 % auf 1,8 %, ohne dass mehr Frauen mit einem Hämoglobin unter 80 g/l entlassen wurden.⁵ Es handelt sich um eine Beobachtungsstudie ohne Kontrollgruppe; der Effekt ist plausibel, aber nicht als kausal bewiesen.

Eskalation und die Rolle der Anästhesie

Die S2k-Leitlinie empfiehlt, ab einem Blutverlust von mehr als 1000 ml rechtzeitig erfahrene Hilfe hinzuzuziehen, und macht dies bei anhaltendem Verlust von 1500 ml verpflichtend.¹ Für die Anästhesie heißt das: nicht erst kommen, wenn der Kreislauf versagt. Mit der Alarmierung beginnen zwei großlumige Zugänge, Blutentnahme für Blutbild, Gerinnung mit Fibrinogen und Kreuzprobe, Blutgasanalyse mit Laktat, ionisiertem Calcium und Hämoglobin, Temperaturmessung und Wärmetherapie. Die Anästhesie führt dabei die Uhr: Wie lange blutet es, was wurde wann gegeben, wann ist die nächste Entscheidung fällig.

Die Atonie ist die häufigste Ursache, und Uterotonika sind die erste medikamentöse Antwort. Für die Anästhesie sind sie aus zwei Gründen wichtig: Sie werden oft von ihr verabreicht, und ihre Kreislaufwirkungen treffen eine Patientin, die ohnehin blutet. Die prophylaktische Gabe bei der Sectio behandelt die Einheit Sectio in Regionalanästhesie; hier geht es um die Therapie.

Oxytocin

Oxytocin ist das Mittel der ersten Wahl bei primärer Blutung. Die S2k-Leitlinie begrenzt die gesamte Bolusmenge in der Akuttherapie auf 6 bis 10 IE als Kurzinfusion; intravenös wirkt es innerhalb einer Minute, intramuskulär (höchstens 10 IE) nach 3 bis 5 Minuten.¹ Die S1-Leitlinie 2026 nennt als Einzeldosis 3 bis 5 IE als Kurzinfusion oder langsam intravenös; bei fortgesetzter Atonie folgen Wiederholung und Dauerinfusion mit 10 bis 40 IE in 500 bis 1000 ml Kristalloid.⁶ Der internationale Konsensus zu Uterotonika bei der Sectio betont, dass übliche Standarddosen höher sind als nötig und kardiovaskuläre Risiken bergen. Er empfiehlt einen kleinen Anfangsbolus mit anschließender titrierter Infusion und frühzeitig ein Mittel der zweiten Linie, wenn der Tonus ausbleibt.⁷ Große, schnelle Boli senken über Vasodilatation den Blutdruck, steigern die Herzfrequenz und können eine Myokardischämie auslösen; bei einer hypovolämen Patientin ist das besonders gefährlich. Oxytocin wirkt zudem antidiuretisch, bei großen Mengen freien Wassers droht eine Hyponatriämie (Lehrbuchwissen).

Carbetocin

Carbetocin ist ein lang wirksames Oxytocinanalogon. Nach Fachinformation ist es zur Prävention der Blutung durch Atonie zugelassen: 100 µg einmalig, bei der Sectio langsam über eine Minute intravenös, bei vaginaler Geburt intravenös oder intramuskulär; weitere Dosen dürfen nicht gegeben werden. Kontraindiziert ist es vor der Entbindung und zur Einleitung, bei Leber- oder Nierenerkrankung, schweren kardiovaskulären Erkrankungen und Epilepsie; für die Eklampsie liegen keine Daten vor.⁸ Die Anwendung zur Therapie einer bereits bestehenden Blutung ist nach der S2k-Leitlinie ein Off-Label-Gebrauch.¹ Für die Anästhesie folgt daraus: Wer nach Carbetocin weiter blutet, braucht ein anderes Mittel, keine zweite Dosis.

Sulproston

Versagen Oxytocinrezeptoragonisten, soll ohne Verzögerung auf ein Prostaglandin gewechselt werden, in Deutschland Sulproston. Die S2k-Leitlinie beschreibt ein absteigendes Schema: 500 µg in 500 ml über Spritzen- oder Infusionspumpe, 3 Minuten mit 500 ml/h (8,3 µg/min), dann 7 Minuten mit 100 ml/h (1,7 µg/min), danach 10 bis 20 ml/h, höchstens 1500 µg am Tag.¹ Die Fachinformation nennt 1,7 µg/min als Anfangsdosis, 8,3 µg/min als Höchstdosis und 1500 µg in 24 Stunden als maximale Gesamtdosis. Sulproston wird ausschließlich intravenös infundiert, nie als Bolus und nie intramyometral oder intrazervikal, weil der Spiegel dann unkontrollierbar steigt.⁹

Gegenanzeigen nach Fachinformation sind unter anderem Asthma bronchiale und spastische Bronchitis, ein vorgeschädigtes Herz auch ohne Dekompensation, Gefäßerkrankungen besonders der Koronarien, schwere Hypertonie sowie schwere Leber- und Nierenfunktionsstörungen. Seltene, aber schwere Myokardischämien und Koronarspasmen mit tödlichem Ausgang sind beschrieben. Die Fachinformation behandelt außerdem die Kombination mit Oxytocin wegen der Gefahr einer Überstimulation des Uterus gesondert.⁹ Unter Sulproston gehören deshalb ein kontinuierliches EKG, engmaschige Blutdruckmessung und die Frage nach Brustschmerz zur Überwachung; Bronchospasmus, Fieber, Übelkeit und Durchfall sind häufige Begleiter.

Methylergometrin und Misoprostol

Methylergometrin kontrahiert den Uterus tetanisch und die Gefäße gleich mit. Die Fachinformation erlaubt intravenös bis 100 µg langsam, intramuskulär bis 200 µg, ein- bis dreimal täglich. Gegenanzeigen sind Hypertonie, der Zustand nach Präeklampsie und Eklampsie, schwere Leber- und Nierenfunktionsstörungen, ischämische Gefäßerkrankungen und Sepsis.¹⁰ Die S2k-Leitlinie empfiehlt es wegen der Nebenwirkungen nicht als Mittel der ersten Wahl; Misoprostol ist weniger wirksam als Oxytocin und Carbetocin und ebenfalls kein Erstmittel.¹ Zur Prävention empfiehlt die WHO Oxytocin als Mittel der Wahl und rät von Ergometrin und Methylergometrin ab.²

Was die Narkose zum Tonus beiträgt

Volatile Anästhetika relaxieren den Uterus dosisabhängig (Lehrbuchwissen). Muss eine blutende Patientin in Allgemeinanästhesie versorgt werden, spricht das für eine niedrige Konzentration oder eine intravenöse Aufrechterhaltung, sobald die Atonie das Problem ist. Eine liegende rückenmarknahe Anästhesie ist bei stabilem Kreislauf und gesicherter Gerinnung kein Grund zur Umstellung; bei Schock, Somnolenz oder fortschreitender Gerinnungsstörung hat die Sicherung von Atemweg und Kreislauf Vorrang.

Tranexamsäure blockiert die Bindung von Plasminogen und Plasmin an Fibrin und hemmt so die Fibrinolyse. Nach der Geburt steigt die Plasminbildung durch die Ablösung der Plazenta rasch an; eine frühe Hemmung ist deshalb physiologisch begründet (Lehrbuchwissen). Die Studienlage unterscheidet streng zwischen Therapie einer bestehenden Blutung und Prophylaxe bei allen Geburten.

Therapie: die WOMAN-Studie

Die WOMAN-Studie aus dem Jahr 2017 ist die Grundlage der heutigen Empfehlungen. 20 060 Frauen mit peripartaler Blutung in 193 Kliniken und 21 Ländern erhielten zusätzlich zur üblichen Behandlung 1 g Tranexamsäure oder Placebo intravenös; hielt die Blutung nach 30 Minuten an oder setzte sie innerhalb von 24 Stunden erneut ein, folgte eine zweite Dosis von 1 g. Der Tod durch Verbluten sank von 1,9 % auf 1,5 % (relatives Risiko 0,81; 95 % KI 0,65 bis 1,00), bei Gabe innerhalb von drei Stunden nach der Geburt von 1,7 % auf 1,2 % (relatives Risiko 0,69; 0,52 bis 0,91). Die Hysterektomierate änderte sich nicht, und thromboembolische Ereignisse waren nicht häufiger.¹¹ In WOMAN war der Vorteil an die frühe Gabe gebunden. Die unten besprochene Metaanalyse fand für lebensbedrohliche Blutungen keinen Unterschied nach dem Zeitpunkt; alle Leitlinien verlangen dennoch die Gabe innerhalb von drei Stunden nach der Geburt, weil jede Verzögerung die Blutung verlängert.

Prophylaxe: drei große Studien ohne klinisch relevanten Nutzen

Bei der Sectio verglich TRAAP2 an 4551 Frauen Tranexamsäure 1 g mit Placebo. Der primäre Endpunkt, ein berechneter Blutverlust über 1000 ml oder eine Transfusion bis Tag 2, trat seltener auf (26,7 % gegenüber 31,6 %; adjustiertes relatives Risiko 0,84); klinisch relevante sekundäre Endpunkte wie Transfusion, gemessener Blutverlust oder klinisch bedeutsame Blutung unterschieden sich jedoch nicht. Thromboembolien in drei Monaten traten bei 0,4 % gegenüber 0,1 % auf, ohne Signifikanz (adjustiertes relatives Risiko 4,01; 95 % KI 0,85 bis 18,92).¹² Die amerikanische TXA-MFMU-Studie mit 11 000 Frauen fand beim primären Endpunkt aus Tod oder Transfusion keinen signifikanten Unterschied (3,6 % gegenüber 4,3 %; adjustiertes relatives Risiko 0,89; KI 0,74 bis 1,07); Eingriffe wegen Blutung waren etwas seltener, infektiöse Komplikationen etwas häufiger (3,2 % gegenüber 2,5 %).¹³ WOMAN-2 untersuchte 15 068 Frauen mit mittelschwerer bis schwerer Anämie bei vaginaler Geburt, die innerhalb von 15 Minuten nach Abnabelung 1 g Tranexamsäure oder Placebo erhielten: Eine klinisch diagnostizierte Blutung trat bei 7,0 % gegenüber 6,6 % auf (relatives Risiko 1,05; 0,94 bis 1,19).¹⁴ Für Frauen mit Anämie ersetzt eine prophylaktische Gabe nach der Geburt also nicht die Behandlung der Anämie vor der Geburt.

Praktische Folgerungen

Tranexamsäure ist eine ätiologisch begründete und zeitkritische Maßnahme, keine befundgesteuerte. Sie wird gegeben, weil eine Blutung diagnostiziert ist und die Uhr läuft, nicht weil ein Lyseparameter auffällt; ein unauffälliger viskoelastischer Lysebefund ist kein Grund, sie vorzuenthalten (siehe Lektion 5). Die Dosis beträgt 1 g langsam intravenös, die zweite Dosis folgt nach dem Schema der WOMAN-Studie bei anhaltender oder erneuter Blutung.¹¹ Wer bei einer Präeklampsie wegen der theoretisch gesenkten Krampfschwelle zögert, findet in der S1-Leitlinie 2026 eine klare Aussage: Eine indizierte antifibrinolytische Therapie soll auch dann gegeben werden.⁶ Bei eingeschränkter Nierenfunktion kumuliert Tranexamsäure (Lehrbuchwissen); für die Einmalgabe von 1 g in der Blutung ändert das nichts.

Die Gerinnung am Termin ist auf den Blutverlust bei der Plazentalösung vorbereitet. Diese Vorbereitung macht Befunde schwer lesbar, und sie erklärt, warum ein Mangel an Fibrinogen die erste und oft einzige kritische Gerinnungsstörung ist. Die Grundlagen der Hämostase stehen in der Einheit Perioperatives Gerinnungsmanagement.

Die gravide Hämostase

Im Verlauf der Schwangerschaft steigt das Fibrinogen auf das Zwei- bis Dreifache, die Faktoren VII, VIII, IX, X und XII nehmen um 20 bis 1000 % zu, der Von-Willebrand-Faktor um bis zu 400 %. Gleichzeitig fällt das freie Protein S um etwa 55 % mit dem Tiefpunkt zur Geburt, PAI-1 steigt auf das Drei- bis Vierfache, und die Plazenta bildet zusätzlich PAI-2.¹⁷ Das Ergebnis ist ein prokoagulatorisch verschobenes System mit gebremster Fibrinolyse. Am Termin liegt das Fibrinogen meist bei 4 bis 6 g/l (Lehrbuchwissen). Ein Wert von 2,5 g/l, außerhalb der Schwangerschaft unauffällig, bedeutet am Termin eine deutlich verminderte Reserve. Globaltests und viskoelastische Befunde, die mit Referenzbereichen Nichtschwangerer gelesen werden, führen deshalb in beide Richtungen in die Irre: Verkürzte Gerinnungszeiten und hohe Amplituden sind normal, und ein Wert im „Normbereich“ kann bereits ein Warnsignal sein.

Fibrinogen ist der limitierende Faktor

Eine große prospektive Kohorte aus Wales hat die Gerinnung bei 518 Frauen mit relevanter Blutung aus 11 279 Geburten untersucht. Bei 1000 ml Blutverlust lag das Clauss-Fibrinogen nur bei 2,4 % der Frauen bei höchstens 2 g/l, bei vorzeitiger Plazentalösung dagegen in 6 von 27 Fällen (22,2 %). Frauen mit sehr großen Blutungen über 3000 ml zeigten eine Verdünnungskoagulopathie, eine relevante Einschränkung der Hämostase blieb aber selten.¹⁸ Für die häufige atonische Blutung heißt das: Die Gerinnung ist anfangs meist intakt, das Problem ist der Uterus. Wer in dieser Phase Plasma oder Faktoren nach Gefühl gibt, verdünnt eher, als er hilft. Mit wachsendem Verlust und plasmafreiem Volumenersatz fällt Fibrinogen jedoch als erster Faktor unter die kritische Schwelle, lange vor den übrigen Faktoren. Die ESAIC empfiehlt deshalb, bei Blutenden das Fibrinogen zu bestimmen, weil Werte unter 2 g/l Frauen mit hohem Risiko einer schweren Blutung erkennen lassen (Empfehlungsgrad 1C).¹⁶

Die akute geburtshilfliche Koagulopathie

In derselben Kohorte fiel eine kleine Gruppe von 12 Frauen auf (1,06 je 1000 Geburten) mit einer eigenständigen, schweren Gerinnungsstörung: massive Fibrinolyse mit Plasmin-Antiplasmin-Komplexen über 40 000 ng/ml, erhöhtem D-Dimer, Hypofibrinogenämie, Dysfibrinogenämie, erniedrigten Faktoren V und VIII und erhöhtem aktiviertem Protein C. Diese akute geburtshilfliche Koagulopathie (AOC) ging in der Hälfte der Fälle mit einem fetalen oder neonatalen Tod und mit erhöhter mütterlicher Morbidität einher.¹⁸ Folgeuntersuchungen zeigen den Mechanismus: Plasma von Frauen mit AOC bildete viermal so viel Plasmin wie Plasma von Frauen mit schwerer Blutung ohne AOC; Fibrinogen wurde im zirkulierenden Blut gespalten, das D-Dimer war 36-fach erhöht, und der Verlust von Faktor V passt zu seiner Spaltung durch Plasmin. Die typischen Auslöser sind vorzeitige Plazentalösung und Fruchtwasserembolie.¹⁹

Die AOC ist damit keine späte Folge der Verdünnung, sondern eine frühe, plasmingetriebene Störung, die schlagartig auftreten kann. Die klassische Einteilung der Verbrauchskoagulopathie in Stadien bleibt didaktisch nützlich, beschreibt diesen Verlauf aber unvollständig. Zur Diagnose einer disseminierten intravasalen Gerinnung in der Schwangerschaft gibt es angepasste Scores; der für die Schwangerschaft modifizierte ISTH-Score erreichte ab 26 Punkten eine Sensitivität von 88 % und eine Spezifität von 96 %, er bewertet Fibrinogen, Verlängerung der Prothrombinzeit und Thrombozytenzahl mit schwangerschaftsgerechten Grenzen.¹⁷ Im Notfall entscheidet jedoch nicht der Score, sondern die Konstellation: Plazentalösung oder Fruchtwasserembolie plus Blutung heißt sofort Tranexamsäure und früher Fibrinogenbefund. Die Fruchtwasserembolie selbst behandelt die Einheit Geburtshilfliche Notfälle und Risikokollektive.

Verdünnung und künstliche Kolloide

Erythrozytenkonzentrate und Kristalloide enthalten kein Fibrinogen. Jeder Liter plasmafreier Volumenersatz senkt die Konzentration aller löslichen Faktoren. Gelatine und Hydroxyethylstärke stören darüber hinaus die Fibrinpolymerisation, und Kolloide können die Clauss-Methode verfälschen (Lehrbuchwissen). Die WHO empfiehlt für die Volumentherapie der peripartalen Blutung isotone Kristalloide statt Kolloiden.² Das Ziel ist nicht ein normaler Blutdruck um jeden Preis, sondern ausreichende Perfusion bis zur Blutstillung, mit früher Gabe von Erythrozytenkonzentraten und befundgesteuertem Ersatz der Gerinnung.

Viskoelastische Verfahren messen im Vollblut, wie schnell und wie fest ein Gerinnsel entsteht und ob es sich wieder auflöst. Messprinzip, Kanäle und die allgemeine Befundlogik von ROTEM und TEG 6s stehen ausführlich in der Einheit Perioperatives Gerinnungsmanagement, einschließlich eines Simulators. Hier geht es um das, was in der Geburtshilfe anders ist.

Der Fibrinkanal ist die Hauptfrage

In der peripartalen Blutung beantworten viskoelastische Verfahren vor allem eine Frage in etwa zehn Minuten: Reicht der Beitrag des Fibrins zur Gerinnselfestigkeit? Beim ROTEM ist das der FIBTEM-Test mit Hemmung der Thrombozyten, beim TEG 6s der CFF-Kanal. Die frühe Amplitude nach fünf oder zehn Minuten sagt die maximale Festigkeit voraus und ist deshalb der eigentliche Zeitvorteil gegenüber dem Zentrallabor. Als funktionelle Tests erfassen sie auch ein Fibrinogen, das zwar vorhanden ist, aber schlecht polymerisiert, wie bei der Dysfibrinogenämie der AOC (Lehrbuchwissen). Eine aktuelle Übersicht beschreibt in großen Kohortenstudien weniger Transfusionen unter viskoelastisch gesteuerter Therapie; diese Ergebnisse ließen sich aber nicht in allen Studien wiederholen.²⁰

Referenzbereiche am Termin

Für das ROTEM wurden an 161 Schwangeren eigene peripartale Referenzbereiche bestimmt: unter der Geburt FIBTEM MCF 13 bis 45 mm und EXTEM MCF 42 bis 78 mm, EXTEM CT 31 bis 63 s. Die Korrelation zwischen FIBTEM und Clauss-Fibrinogen wurde bestätigt.²¹ Die Referenzbereiche der Hersteller beschreiben dagegen Nichtschwangere. Gerätewarnungen bei einer gesunden Schwangeren mit kurzer Gerinnungszeit und hoher Amplitude sind deshalb erwartbar und bedeutungslos, während ein FIBTEM-Wert im unteren Herstellerbereich am Termin bereits eine geringe Reserve anzeigt. Referenzbereiche sind überdies keine Interventionsschwellen.

Wann Fibrinogen nützt: OBS2 und die Schwellen

Die randomisierte OBS2-Studie aus dem Jahr 2017 ist bis heute die wichtigste Arbeit zur Frage der Schwelle. Von 663 Frauen mit einer Blutung von 1000 bis 1500 ml wurden 55 randomisiert, bei denen die Blutung anhielt und FIBTEM A5 höchstens 15 mm betrug. Fibrinogenkonzentrat senkte den Verbrauch allogener Blutprodukte nicht (adjustierte Inzidenzrate 0,72; 95 % KI 0,3 bis 1,7). Präspezifizierte Analysen legten nahe, dass ein Nutzen, wenn überhaupt, nur unterhalb von FIBTEM A5 12 mm zu erwarten ist; je Gruppe trat ein thrombotisches Ereignis auf.²² Die ESAIC hat daraus zwei klare Aussagen abgeleitet: Bei anhaltender Blutung mit einem Fibrinogen über 2 g/l oder FIBTEM A5 über 12 mm ist eine Substitution nicht indiziert, und eine präemptive Gabe wird nicht empfohlen; bei Hypofibrinogenämie in anhaltender Blutung dagegen soll ersetzt werden (jeweils Empfehlungsgrad 1B).¹⁶ Die S2k-Leitlinie nennt als Ziel bei laufender Blutung mindestens 2 bis 2,5 g/l.¹

Diese Schwellen gelten für das Gerät, die Kartusche und die Population, an denen sie gewonnen wurden. ROTEM und TEG lassen sich nicht ineinander umrechnen, weil die Thrombozytenhemmung unterschiedlich vollständig ist. Seit Einführung einer doppelt thrombozytengehemmten FIBTEM-Kartusche für das ROTEM sigma musste auch dort das Verhältnis zum Clauss-Fibrinogen neu bestimmt werden; historische Schwellen dürfen nicht ungeprüft auf die neue Kartusche übertragen werden.²³ Für das TEG 6s wurde in einer prospektiven Beobachtungsstudie bei geburtshilflicher Blutung eine CFF-Schwelle abgeleitet, die einem Clauss-Fibrinogen von 2 g/l entspricht; randomisiert geprüft ist sie nicht.²⁴ Die Zahlen stehen in der Tabelle der Einheit Gerinnung.

Warum ein normaler Lyseparameter nichts ausschließt

Die Fibrinolyse der AOC läuft großteils im Plasma ab und spaltet Fibrinogen, bevor es ein Gerinnsel gibt, das sich auflösen könnte. Ein neu entwickelter Plasmatest (FAST) misst die endogene Plasminaktivität in fünf Minuten und trennte in einer Untersuchung archivierter Proben von 33 Frauen mit Blutung die 12 Fälle mit AOC klar von den übrigen. Bei den 18 Frauen, von denen auch ein ROTEM vorlag, fand sich dagegen keine im ROTEM definierte Hyperfibrinolyse, auch nicht bei AOC.²⁵ Der Test ist ein Forschungsinstrument; die Botschaft für heute ist, dass ML oder LY30 weder die Indikation zur Tranexamsäure begründen noch sie verbieten. Umgekehrt ist jede messbare Lyse am Termin, wenn die Fibrinolyse physiologisch gebremst ist, ein ernstes Zeichen.

Transfusion in der Geburtshilfe folgt denselben Regeln wie andernorts, mit drei Besonderheiten: Die Patientinnen sind jung und meist herzgesund, Fibrinogen wird früher knapp, und die Wochenbettphase ist ein prothrombotischer Zustand. Blutkomponenten, Verträglichkeit und Massivtransfusion im Allgemeinen behandelt die Einheit Hämotherapie und Transfusion.

Basisbedingungen und Zielwerte

Gerinnungsfaktoren sind Enzyme; sie arbeiten bei Kälte, Azidose und Calciummangel schlecht. Die viskoelastische Messung erfolgt standardmäßig bei 37 °C und erfasst deshalb den Effekt einer Hypothermie nicht; auch die Wirkung von Azidose und niedrigem ionisiertem Calcium im Körper bildet sie nur unvollständig ab. Sie zeigt so eher eine bessere Gerinnung, als sie in der unterkühlten, azidotischen Patientin tatsächlich besteht (Lehrbuchwissen). Die S2k-Leitlinie nennt die Zielwerte in Tabelle 5.¹

Für die Massivtransfusion hält die Leitlinie ein hohes Verhältnis von Plasma zu Erythrozyten- zu Thrombozytenkonzentraten fest, etwa 4 (bis 6) zu 4 (bis 6) zu 1.¹ Das Verhältnis ist eine Überbrückung, solange kein Befund vorliegt; sobald ein viskoelastischer oder Laborbefund da ist, wird gezielt ersetzt. Rekombinanter Faktor VIIa ist keine Routinetherapie: Die ESAIC rät von einem prophylaktischen oder allgemeinen Einsatz bei peripartaler Blutung wegen des Risikos tödlicher Thrombosen ab (Empfehlungsgrad 1C).¹⁶ Er bleibt eine Einzelfallentscheidung, wenn Fibrinogen, Thrombozyten, Temperatur, pH und Calcium ausgeglichen sind und die operative Blutstillung ausgeschöpft ist.

Fibrinogen dosieren

Die Leitlinie nennt 30 bis 60 mg/kg Körpergewicht.¹ Wer die Dosis am Ist- und Zielwert ausrichten will, findet in Fachinformationen eine Formel aus dem angeborenen Mangel: Dosis in mg/kg gleich Differenz aus Ziel- und Istwert in mg/dl, geteilt durch die mittlere Wiederfindung von 1,8 mg/dl je mg/kg (Herstellerangabe; Spannweite 1,1 bis 2,6).²⁷ Bei einer blutenden Schwangeren wird ein Teil des Konzentrats sofort verbraucht oder bei AOC durch Plasmin gespalten, und das Plasmavolumen ist größer als außerhalb der Schwangerschaft. Die Formel liefert deshalb eine Untergrenze, keinen Zielwert. Entscheidend ist die Reihenfolge: bei Verdacht auf Hyperfibrinolyse zuerst Tranexamsäure, dann Fibrinogen, danach eine Kontrollmessung.

Maschinelle Autotransfusion

Die maschinelle Autotransfusion gewinnt Blut aus dem Operationsfeld zurück, wäscht es und gibt Erythrozyten ohne Plasma und ohne Thrombozyten zurück. Die frühere Sorge vor einer iatrogenen Fruchtwasserembolie hat die Verbreitung lange gebremst. In der randomisierten SALVO-Studie aus dem Jahr 2017 mit 2990 Sectiones erhielten mit routinemäßiger Autotransfusion 2,5 % der Frauen Fremdblut, ohne sie 3,5 % (adjustierte Odds Ratio 0,65; 95 % KI 0,42 bis 1,01), bei Notsectiones war der Unterschied signifikant; eine Fruchtwasserembolie trat nicht auf. Eine fetomaternale Transfusion war bei RhD-negativen Müttern mit RhD-positivem Kind häufiger (adjustierte Odds Ratio 5,63).²⁸ Die S2k-Leitlinie empfiehlt, die Autotransfusion bei erhöhtem Blutungsrisiko zu erwägen und erst nach Absaugen des Fruchtwassers und Entwicklung des Kindes zu sammeln; einen Leukozytenfilter halten neuere Studien nicht für nötig.¹ Die ESAIC hält das Verfahren in der Geburtshilfe für gut verträglich, sofern Vorkehrungen gegen eine Rhesus-Immunisierung getroffen werden, also Bestimmung der fetomaternalen Transfusion und angepasste Anti-D-Prophylaxe.¹⁶ Nach der S1-Leitlinie 2026 sollte die maschinelle Autotransfusion in Kliniken mit geburtshilflicher Anästhesie zur Verfügung stehen.⁶

Nach der Blutung

Ist die Blutung gestillt, endet die Substitution. Verlängerte Gerinnungszeiten nach Massivtransfusion sind erwartbar und für sich allein kein Grund für Plasma oder Prothrombinkomplex; ein einzelner Laborwert wird nicht normalisiert, wenn die Patientin nicht blutet. Die Wochenbettphase ist prothrombotisch; eine medikamentöse Thromboseprophylaxe beginnt, sobald die Blutstillung gesichert ist (Expertenmeinung). Eine Anämie wird mit intravenösem Eisen behandelt, statt mit weiteren Erythrozytenkonzentraten einen Normwert anzustreben (Expertenmeinung).

Beim Placenta-accreta-Spektrum (PAS) wächst die Plazenta ohne trennende Dezidua in die Uteruswand ein, im schwersten Fall durch sie hindurch in Blase oder Beckenwand. Die Häufigkeit nimmt zu; wichtigste Risikofaktoren sind vorangegangene Sectiones in Kombination mit einer Placenta praevia (Lehrbuchwissen). Die schwere Form verändert Uterusstruktur und Beckendurchblutung grundlegend und erzeugt einen Zustand extrem hohen Blutflusses; Blutungen drohen während der ganzen Schwangerschaft und besonders bei der Entbindung.²⁹

Planung im Zentrum

Die Diagnose wird pränatal mit Bildgebung gestellt, und die Patientin soll in einem Zentrum mit interdisziplinärer Expertise entbunden werden.^{29, 1} Im amerikanischen Vorgehen ist die Sectio mit Hysterektomie bei belassener Plazenta der Standard, mit langer Operationsdauer, Organverletzungen, Transfusion und Intensivaufnahme als häufigen Komplikationen; viele Empfehlungen beruhen auf Expertenkonsens statt auf randomisierten Studien.²⁹ Für die Anästhesie beginnt die Versorgung deshalb Wochen vorher: Hämoglobin und Eisenstatus optimieren, Blutgruppe und Antikörper klären, Blutprodukte nach Absprache mit der Transfusionsmedizin bereitstellen, den Termin planen und einen Plan für die ungeplante Notentbindung festlegen.

Monitoring, Zugänge und Verfahren

Nach der S1-Leitlinie 2026 sind alle Anästhesieverfahren möglich; eine primär neuraxiale Anästhesie mit sekundärer Umstellung auf Allgemeinanästhesie kann Komplikationen vermeiden. Neben Basismonitoring und großlumigen Zugängen gehört die invasive arterielle Druckmessung zum Standard; ein zentraler Venenkatheter und erweitertes hämodynamisches Monitoring können indiziert sein. Massivtransfusion und maschinelle Autotransfusion sind vorzubereiten.⁶ Praktisch bewährt sich eine kombinierte Spinal- und Periduralanästhesie, weil die Operation lang werden kann; bei massiver Blutung wird früh und kontrolliert auf Allgemeinanästhesie umgestellt, bevor Somnolenz, Erbrechen und Kreislaufversagen die Umstellung zur Notfallintubation machen (Expertenmeinung). Ein Schnellinfusionssystem mit Wärmung, Wärmematten und ein zweites Anästhesieteam für den kritischen Abschnitt nach der Entwicklung gehören zur Vorbereitung (Expertenmeinung).

Interventionelle Radiologie und Gerinnung

Bei hohem erwartetem Blutverlust, besonders bei Infiltration von Nachbarorganen (FIGO-Stadium 3), kann eine prophylaktische Ballonokklusion erwogen werden; Okklusionszeiten, Lagekontrolle und Intervalle der Deflation werden vorab interdisziplinär festgelegt.⁶ Die S2k-Leitlinie erwähnt, dass Gefäßzugang und Platzierung des Okklusionsballons bereits präoperativ erfolgen können.¹ Für die Gerinnung gelten die Regeln der vorigen Lektionen: Tranexamsäure früh bei Blutung, Fibrinogen nach Befund, Basisbedingungen konsequent. Bei PAS ist die Blutung chirurgisch; kein Gerinnungspräparat ersetzt die Kontrolle der Gefäße.

Merksätze

• Messen statt schätzen: Ab 300 ml mit auffälligem Kreislaufwert oder ab 500 ml liegt nach WHO 2025 eine Blutung vor.²
• Schockindex über 0,9 heißt Blutung, auch wenn nichts zu sehen ist.¹
• Bündel gleichzeitig, nicht nacheinander: Massage, Uterotonikum, Tranexamsäure, Infusion, Untersuchung, Eskalation.⁴
• Carbetocin nur einmal; Sulproston nur als Infusion, höchstens 1500 µg in 24 Stunden.^{8, 9}
• Kein Methylergometrin bei Hypertonie oder nach Präeklampsie.¹⁰
• Tranexamsäure 1 g bei Blutung, früh und ohne Laborwert; keine Routineprophylaxe.^{11, 2}
• Fibrinogen ist der limitierende Faktor; über 2 g/l oder FIBTEM A5 12 mm hilft mehr nicht mehr.¹⁶
• Plazentalösung oder Fruchtwasserembolie: Tranexamsäure vor Fibrinogen, früh messen, früh ersetzen.¹⁹
• Ein normaler LY30 schließt eine Hyperfibrinolyse nicht aus.²⁵

Aufgaben