Sectio in Regionalanästhesie: Spinalanästhesie, Aufspritzen des Katheters, Hypotonie, unzureichende Blockade und Analgesie danach

Die Sectio in Regionalanästhesie ist der häufigste Eingriff, den die Anästhesie in der Geburtshilfe betreut. Diese Einheit setzt die Grundzüge aus der Einheit Anästhesie in der Geburtshilfe voraus und vertieft die Punkte, an denen im Alltag und in der Prüfung Fehler entstehen: die Zusammensetzung der Spinalanästhesie, die Prüfung der Blockade vor dem Schnitt, die Kreislauftherapie, die Uterotonika, der Umgang mit Schmerz während der Operation und die Analgesie danach. Die physiologischen Veränderungen am Termin sind in der Kachel Schwangerschaft und Fetus dargestellt, die Dringlichkeitskategorien der Sectio und die Zeitvorgaben in der Einheit Organisation, Aufklärung und Risikoschwangerschaft.

Welches Verfahren, wann?

Nach der S1-Leitlinie von 2026 ist die Spinalanästhesie bei primärer und sekundärer Sectio das Verfahren der Wahl, wenn kein Periduralkatheter liegt und keine Kontraindikation besteht. Liegt ein gut wirkender Katheter, soll er bei Indikation zur Sectio unverzüglich aufgespritzt werden, nach Testdosis oder fraktioniert. Die Allgemeinanästhesie kann bei Notfallindikationen, bei psychosozialer Indikation wie ausgeprägter Angst oder Traumatisierung und auf ausdrücklichen Wunsch der Schwangeren das geeignetste Verfahren sein.¹ Diese Öffnung verlangt eine ehrliche Aufklärung über die Risiken beider Wege: bei der Regionalanästhesie die Möglichkeit einer unzureichenden Blockade und das Ausweichen auf eine Intubation, bei der Allgemeinanästhesie Atemweg, Aspiration und Awareness. Die Allgemeinanästhesie mit dem geburtshilflichen Atemweg behandelt die Einheit Sectio in Allgemeinanästhesie.

Der Vorzug der Spinalanästhesie beruht nicht auf einer einzelnen großen Studie, sondern auf mehreren Vorteilen, die zusammen wirken: kein Eingriff in den Atemweg einer Schwangeren mit verkleinerter funktioneller Residualkapazität und erhöhtem Aspirationsrisiko, eine wache Mutter bei der Geburt ihres Kindes, kaum Übertritt von Medikamenten zum Kind und die Möglichkeit, mit intrathekalem Morphin eine lang wirksame Analgesie mitzugeben (Lehrbuchwissen). Der Preis sind eine regelhafte Hypotonie, ein begrenztes Zeitfenster und die Pflicht, die Wirkung vor dem Schnitt zuverlässig zu prüfen.

Das Lokalanästhetikum: hyperbares Bupivacain

Die Leitlinie empfiehlt eine Kombination aus Bupivacain oder Ropivacain, einem lipophilen Opioid und Morphin; hyperbares Bupivacain ist gegenüber isobarem vorteilhaft.¹ Hyperbare Lösungen enthalten Glukose und sind schwerer als Liquor. Ihre Ausbreitung folgt deshalb der Schwerkraft und der Krümmung der Wirbelsäule: Nach der Injektion im Sitzen und dem Umlagern auf den Rücken fließt die Lösung von der Lendenlordose in die thorakale Kyphose, deren tiefster Punkt etwa bei Th5 bis Th6 liegt. Das macht die Ausbreitung vorhersagbarer als bei isobarer Lösung (Lehrbuchwissen).

Wie viel Bupivacain nötig ist, hat eine randomisierte Dosisfindungsstudie untersucht, die bis heute die Referenz ist und als ältere Grundlagenarbeit zitiert wird. Schwangere zur elektiven Sectio erhielten 6 bis 12 mg hyperbares Bupivacain, jeweils mit 10 µg Fentanyl und 200 µg Morphin. Die ED95 für eine beidseitige Blockade bis Th6 innerhalb von zehn Minuten lag bei 11,0 mg, die ED95 für eine Operation ohne periduralen Zusatz bei 11,2 mg; die ED50 lagen bei 6,7 und 7,6 mg. Die Autoren folgerten, dass Dosen unterhalb der ED95, besonders nahe der ED50, nur als Teil eines Katheterverfahrens gegeben werden sollten.² Daraus erklärt sich die verbreitete Praxis, bei der Single-Shot-Spinalanästhesie im Bereich um 10 bis 12 mg zu bleiben und niedrigere Dosen nur mit einer kombinierten Spinal- und Periduralanästhesie (CSE) zu kombinieren, über deren Katheter nachdosiert werden kann. Größe und Gewicht der Schwangeren erklären die Ausbreitung nur zu einem kleinen Teil; eine feste Dosis im Bereich der ED95 ist deshalb üblich (Lehrbuchwissen).

Opioide: lipophil für den Eingriff, Morphin für danach

Das lipophile Opioid, Fentanyl oder Sufentanil, verbessert die intraoperative Analgesie, vor allem gegen den viszeralen Schmerz bei Zug am Peritoneum und bei der Exteriorisation des Uterus. Die Leitlinie empfiehlt es als Bestandteil der Spinalanästhesie und weist auf den etablierten Off-Label-Gebrauch hin.¹ In der zitierten Dosisfindungsstudie wurden 10 µg Fentanyl verwendet.² Morphin ist hydrophil, wirkt langsam und lange und ist die Grundlage der Analgesie nach der Sectio. Die aktuelle PROSPECT-Empfehlung nennt 50 bis 100 µg intrathekal; oberhalb von 100 µg verbessern sich die Schmerzwerte nicht, während die Nebenwirkungen zunehmen.³ Lektion 6 behandelt die Überwachung, die sich aus dieser Dosis ergibt.

Zwischen der Injektion und dem Hautschnitt liegen die Minuten, in denen sich entscheidet, ob die Sectio für die Patientin schmerzfrei wird. Die Leitlinie verlangt, dass sensible Blockadehöhe und motorische Blockade vor dem Schnitt ausgetestet und dokumentiert werden.¹ Das klingt selbstverständlich; die Streitfälle nach einer schmerzhaften Sectio drehen sich aber häufig genau darum, was geprüft, wie es geprüft und was aufgeschrieben wurde.

Lagerung nach der Injektion

Nach der Injektion im Sitzen wird die Schwangere zügig auf den Rücken gelegt, damit sich die hyperbare Lösung nach kranial verteilen kann. Die aortokavale Kompression ist der zweite Grund für die Hypotonie nach Spinalanästhesie. Die S1-Leitlinie erlaubt, auf eine routinemäßige Linksseitenlage von 15 bis 20° zu verzichten, und empfiehlt, bei Hypotonie in Rückenlage eine Linksseitenlage von mindestens 30° zu erwägen.¹ Das ist kein Widerspruch zur alten Regel, den Uterus nach links zu verlagern, sondern eine Präzisierung: Eine geringe Tischneigung entlastet die Vena cava kaum, während eine deutliche Verlagerung bei symptomatischer Kompression wirkt (Lehrbuchwissen).

Was vor dem Schnitt geprüft wird

Rückenmarknahe Blockaden sind differenziell: Kälte wird über eine größere Strecke nicht mehr wahrgenommen als Nadelstich, und Nadelstich über eine größere Strecke als Berührung. Wer nur mit Kälte prüft, überschätzt deshalb die Höhe der Blockade für die Berührungsempfindung, die für eine schmerzfreie Operation am Peritoneum entscheidend ist (Lehrbuchwissen). Die Leitlinie zur Vermeidung von Schmerz während der Sectio, die Anästhesie, Psychologie und Betroffene gemeinsam erarbeitet haben, empfiehlt deshalb Berührung als primäre Prüfqualität mit einer Blockade bis Th5 oder höher. Sie verlangt außerdem, die Untergrenze der Blockade zu prüfen, notfalls an der Rückseite des Beins, und die motorische Blockade mit dem Anheben des gestreckten Beins zu testen.⁴ Die Untergrenze ist nicht nebensächlich: Eine Aussparung sakraler Segmente zeigt sich bei Zug an der Scheide oder an der Blase und fällt nur auf, wenn sie geprüft wurde.

Geprüft wird beidseits, weil eine seitendifferente Ausbreitung häufiger ist, als die Mittellinie vermuten lässt. Die Referenzstudie zur Bupivacaindosis wertete eine beidseitige Blockade bis Th6 innerhalb von zehn Minuten als erfolgreichen Wirkeintritt.² Für die Praxis heißt das: Ist die Blockade nach etwa zehn Minuten noch deutlich zu niedrig oder einseitig, wird nicht weiter abgewartet, sondern entschieden (Expertenmeinung). Optionen sind die Lagerung, bei liegendem CSE-Katheter die peridurale Ergänzung, eine erneute Punktion mit bewusst gewählter Dosis oder eine Allgemeinanästhesie. Ein Schnitt bei unsicherer Blockade in der Hoffnung, dass es reichen wird, ist die typische Vorgeschichte einer schmerzhaften Sectio.

Dokumentation

Die Dokumentation vor dem Schnitt enthält die Prüfqualität, die Höhe rechts und links, die Untergrenze, die Motorik, die Uhrzeit und die Information an das Operationsteam, dass die Blockade ausreicht. Zur Aufklärung gehört nach der Leitlinie das mögliche Versagen der Methode mit einem Ausweichszenario wie der Intubation.¹ Die Patientin sollte vorher wissen, dass Druck und Ziehen normal sind, Schmerz aber nicht, und dass sie Schmerz jederzeit äußern darf.⁴

Aufspritzen eines liegenden Katheters

Hat die Gebärende bereits einen gut wirkenden Periduralkatheter, wird er für die Sectio aufgespritzt. Die Leitlinie verlangt eine unverzügliche Nutzung nach Testdosis oder fraktionierter Gabe.¹ Welche Lösungen am schnellsten wirken, welche Risikofaktoren eine Umwandlung scheitern lassen und warum eine Spinalanästhesie nach unzureichendem Periduralblock mit einem höheren Risiko einer hohen Blockade verbunden ist, steht ausführlich in der Einheit Geburtsanalgesie, Lektion Umwandlung zur Sectioanästhesie. Für diese Einheit bleibt ein Punkt: Die Prüfung vor dem Schnitt gilt nach dem Aufspritzen genauso wie nach einer Spinalanästhesie. Rein peridurale Anästhesien waren in einer systematischen Übersicht deutlich häufiger unzureichend als spinale Verfahren (Zahlen in Lektion 5).⁵

Die Hypotonie ist die häufigste Nebenwirkung der Spinalanästhesie zur Sectio. Sie ist kein Schönheitsfehler: Übelkeit, Erbrechen und Luftnot der Mutter treten gehäuft mit einer schweren Hypotonie auf, und die Schwere und Dauer der Hypotonie korrelieren mit niedrigeren Apgar-Werten und einer Azidose im Nabelschnurblut.⁶ Die uteroplazentare Durchblutung ist nicht autoreguliert und folgt dem mütterlichen Perfusionsdruck; jede Minute mit deutlich zu niedrigem Druck geht zulasten des Kindes (Lehrbuchwissen).

Mechanismus

Die Blockade der präganglionären Sympathikusfasern bis in hohe thorakale Segmente senkt den arteriellen Gefäßwiderstand und erweitert vor allem das venöse Kapazitätssystem. Die Vorlast fällt, und die aortokavale Kompression verstärkt diesen Effekt in Rückenlage. Reicht die Blockade bis Th1 bis Th4, fallen die kardioakzeleratorischen Fasern aus, und eine Bradykardie kann den Druckabfall verschärfen (Lehrbuchwissen). Daraus folgt die Logik der Prophylaxe: Der Hauptmechanismus ist ein Verlust an Gefäßtonus, deshalb ist ein Vasokonstriktor das kausale Mittel, und Volumen allein reicht nicht.

Volumen: Co-Loading statt Warten

Die Cochrane-Übersicht mit 125 Studien und 9 469 Frauen fand, dass Kristalloide, Kolloide, Ephedrin, Phenylephrin, Ondansetron und Beinkompression die Häufigkeit der Hypotonie senken, dass aber keine Maßnahme die Notwendigkeit beseitigt, eine Hypotonie bei einem Teil der Frauen zu behandeln.⁷ Die S1-Leitlinie folgert daraus, dass die Anlage nicht durch eine Prähydratation mit fester Menge verzögert werden soll; Kristalloide werden als Co-Loading gegeben, also rasch zeitgleich mit der Punktion.¹ Das entspricht dem internationalen Konsensus, der eine Kolloid-Prähydratation oder ein Kristalloid-Co-Loading als Ergänzung zum Vasopressor nennt.⁶

Zielkorridor und Vasopressor

Der internationale Konsensus von 2018 empfiehlt, den systolischen Blutdruck bis zur Entbindung bei mindestens 90 % des Ausgangswerts zu halten und einen Abfall unter 80 % zu vermeiden. Alpha-Agonisten sind die Mittel der ersten Wahl, weil sie den Druck wirksam stützen und mit weniger neonataler Azidose verbunden sind als Ephedrin. Für Phenylephrin nennt der Konsensus eine prophylaktische Infusion, die mit 25 bis 50 µg/min beginnt und titriert wird.⁶ Der Ausgangswert ist dabei keine einzelne aufgeregte Messung im Operationssaal, sondern ein ruhiger Wert, am besten aus mehreren Messungen (Expertenmeinung). Die S1-Leitlinie verlangt, die prophylaktische Vasopressorgabe mit der Anlage der Spinalanästhesie zu beginnen, und hält Bolus und kontinuierliche Gabe von Noradrenalin oder Phenylephrin für gleichermaßen geeignet; auch Ephedrin und Cafedrin/Theodrenalin können eingesetzt werden.¹

Noradrenalin oder Phenylephrin

Phenylephrin ist ein reiner Alpha-1-Agonist. Der Druckanstieg löst über den Barorezeptorreflex eine Bradykardie aus, und das Herzzeitvolumen fällt mit der Herzfrequenz. Noradrenalin hat neben der Alpha-Wirkung eine schwache Beta-1-Wirkung und erhält Herzfrequenz und Herzzeitvolumen besser (Lehrbuchwissen). Die aktuellen Metaanalysen zeigen, was das klinisch bedeutet. Eine Metaanalyse mit Trial Sequential Analysis aus 17 randomisierten Studien und 2 138 Frauen fand für den Nabelarterien-pH keinen Unterschied, unter Noradrenalin aber seltener Bradykardien (relatives Risiko 0,44; 95 % KI 0,34 bis 0,56) und seltener reaktive Hypertonien (0,54; 0,33 bis 0,90) bei vergleichbarer Hypotonierate (0,99; 0,82 bis 1,18). Die erforderliche Informationsgröße war nur für die Bradykardie erreicht; für einen Vorteil beim Kind reicht die Evidenz nach Ansicht der Autoren nicht.⁸ Eine zweite Metaanalyse aus 19 Studien mit 2 603 Frauen kam zu vergleichbaren neonatalen Ergebnissen und bestätigte weniger Bradykardien unter prophylaktischem Noradrenalin (relatives Risiko 0,52; 95 % KI 0,34 bis 0,78).⁹

Ephedrin und Cafedrin/Theodrenalin

Ephedrin wirkt direkt und indirekt über Alpha- und Beta-Rezeptoren, steigert Herzfrequenz und Kontraktilität und passiert die Plazenta. Höhere Dosen verbesserten in klinischen Studien die neonatale Azidose nicht, sondern gingen mit mehr Azidose einher als Alpha-Agonisten.⁶ Seinen Platz hat Ephedrin, wenn Hypotonie und Bradykardie zusammentreffen (Expertenmeinung). Cafedrin/Theodrenalin ist in Deutschland verbreitet; eine Ampulle enthält 200 mg Cafedrin und 10 mg Theodrenalin in 2 ml. Gegenüber Ephedrin war es in der HYPOTENS-Studie schneller wirksam und seltener mit Tachykardie verbunden.¹² Weil diese Daten nicht randomisiert sind und der Vergleich mit den Alpha-Agonisten fehlt, bleibt es eine Alternative und nicht die erste Wahl für die Prophylaxe (Expertenmeinung auf Grundlage der genannten Evidenz).

Nach der Entwicklung des Kindes und dem Abnabeln gibt die Anästhesie ein Uterotonikum. Das ist Routine, und gerade deshalb lohnt der genaue Blick: Die gebräuchlichen Dosen lagen lange über dem Bedarf, und Oxytocin ist ein Medikament mit deutlichen Kreislaufwirkungen. Die Behandlung der manifesten Atonie mit Sulproston, Methylergometrin und Misoprostol, Tranexamsäure und Gerinnungstherapie steht in der Einheit Peripartale Blutung.

Oxytocin: kleine Bolusdosis, dann Infusion

Der internationale Konsensus zu Uterotonika bei der Sectio hält fest, dass sich der Bedarf bei elektiver und bei intrapartaler Sectio deutlich unterscheidet, dass die üblich empfohlenen Dosen höher sind als nötig und dass hohe Dosen akute kardiovaskuläre Nebenwirkungen verursachen können. Er empfiehlt eine kleine initiale Bolusdosis Oxytocin, gefolgt von einer titrierten Infusion, und bei Risikofaktoren für eine Atonie gegebenenfalls höhere Dosen. Versagt Oxytocin oder Carbetocin, soll früh ein Mittel der zweiten Linie erwogen werden.¹³ Konkret nennt der Konsensus für die elektive Sectio 1 IE als Bolus und eine Infusion von 2,5 bis 7,5 IE/h, für die intrapartale Sectio 3 IE über mindestens 30 Sekunden und eine Infusion von 7,5 bis 15 IE/h; bei unzureichendem Tonus nach zwei bis drei Minuten kann ein weiterer Bolus von 3 IE folgen.¹³ Der höhere Bedarf nach Wehen erklärt sich mit einer Desensibilisierung der Oxytocinrezeptoren nach langer Oxytocingabe unter der Geburt (Lehrbuchwissen).

Die S1-Leitlinie 2026 empfiehlt zur Atonieprophylaxe bei Sectio und Spontangeburt 3 bis 5 IE Oxytocin als Kurzinfusion oder langsam intravenös; bei fortgesetzter Atonie folgen Wiederholung und eine Dauerinfusion mit 10 bis 40 IE in 500 bis 1 000 ml Kristalloid.¹ Beide Dokumente folgen demselben Prinzip: so viel wie nötig, so wenig wie möglich, und nie als schneller Bolus.

Nebenwirkungen und Risikopatientinnen

Oxytocin senkt über eine periphere Vasodilatation den Gefäßwiderstand, die Herzfrequenz steigt reflektorisch, und nach raschen Boli sind Hypotonie, Tachykardie, Brustschmerz und ST-Senkungen beschrieben (Lehrbuchwissen). Bei einer Schwangeren mit Sympathikolyse durch die Spinalanästhesie addieren sich beide Effekte. Der Konsensus weist darauf hin, dass Frauen mit Herzerkrankung auf die Nebenwirkungen von Oxytocin und anderen Uterotonika sehr empfindlich reagieren können und individuell behandelt werden müssen.¹³ Bei ihnen wird Oxytocin langsam und in kleinen Schritten gegeben, unter invasiver Blutdruckmessung, wenn die Erkrankung das verlangt (Expertenmeinung). Die kardiologischen Risikogruppen behandelt die Einheit Geburtshilfliche Notfälle und Risikokollektive.

Carbetocin

Carbetocin ist ein synthetisches Oxytocin-Analogon mit längerer Wirkdauer. Die S1-Leitlinie nennt 100 µg langsam intravenös oder als Kurzinfusion als Alternative bei vaginaler Geburt und Sectio; vorteilhaft ist die längere Halbwertszeit.¹ Nach dem Konsensus hat Carbetocin in äquipotenter Dosis ähnliche Wirkungen und erspart die Dauerinfusion.¹³ Die zugelassene Einzeldosis beträgt 100 µg (Herstellerangabe). Ob bei elektiver Sectio auch 20 µg genügen, ist offen: In einer randomisierten Nichtunterlegenheitsstudie lag der Uterustonus nach zwei Minuten bei 7,5 gegenüber 8,0 Punkten, die Nichtunterlegenheit von 20 µg ließ sich nicht bestätigen, während Blutverlust und zusätzliche Uterotonika vergleichbar waren.¹⁴

Tabelle 4 zeigt, dass die Dokumente in der Größenordnung übereinstimmen und sich in den Details unterscheiden. Für die Praxis zählen ein festes, im Team bekanntes Schema, die langsame Gabe und die frühe Eskalation zu einem Mittel der zweiten Linie, wenn der Tonus trotz Oxytocin oder Carbetocin schlecht bleibt. Dann beginnt die Behandlung der Atonie, die in der Einheit Peripartale Blutung beschrieben ist.

Schmerz während einer Sectio in Regionalanästhesie ist häufiger, als oft angenommen wird, und seine Folgen reichen weit über den Operationstag hinaus. Eine Frau, die während der Sectio Schmerzen erlebt, ist gefährdet für psychische Folgen. Nach dieser Leitlinie haben Klagen wegen Schmerz während der Sectio die akzidentelle Wachheit unter Allgemeinanästhesie als häufigsten erfolgreichen Haftungsgrund gegen die geburtshilfliche Anästhesie abgelöst.⁴

Wie häufig ist die Blockade unzureichend?

Eine systematische Übersicht schloss 54 randomisierte Studien mit 3 497 Frauen zur elektiven Sectio ein, in denen mindestens die ED95 des Lokalanästhetikums verwendet wurde. Als unzureichend galt die Anästhesie bei Konversion zur Allgemeinanästhesie nach dem Schnitt, bei ungeplanter intraoperativer Analgesie oder bei periduraler Nachdosierung. Insgesamt brauchten 14,6 % (95 % KI 13,3 bis 15,9 %) eine zusätzliche Analgesie; eine Konversion zur Allgemeinanästhesie war mit 0,06 % sehr selten. Unter Spinalanästhesie und CSE lag die Rate bei 10,2 %, unter rein periduraler Anästhesie bei 30,3 %.⁵ Diese Zahlen stammen aus elektiven Eingriffen in Studien; im Alltag und bei dringlichen Sectiones dürfte die Rate nicht niedriger sein (Expertenmeinung). Schmerz während der Sectio ist damit kein seltenes Versagen Einzelner, sondern ein Qualitätsthema, das Struktur braucht: Prüfung vor dem Schnitt, klare Kommunikation, ein Stufenplan und eine Nachsorge.

Kommunikation vor und während der Operation

Die gemeinsame Leitlinie von Anästhesie, Psychologie und Betroffenen betont die nicht technischen Fähigkeiten ebenso wie die Technik. Schon bei der Aufklärung werden die geplante Blockadehöhe, die zu erwartenden Empfindungen, die Möglichkeit von Schmerz und die dann verfügbaren Möglichkeiten besprochen. Äußert die Patientin während der Operation Schmerz oder Not, wird das anerkannt, und die Operation wird unterbrochen, wenn das sicher möglich ist.⁴ Das Unterbrechen ist mehr als eine Geste: Es gibt Zeit für die Beurteilung und signalisiert der Patientin, dass sie ernst genommen wird. Die S1-Leitlinie verlangt, auf eine inadäquate intraoperative Analgesie in Absprache mit der Patientin unmittelbar zu reagieren.¹

Stufenplan

Die Beurteilung klärt, ob es sich um Druck oder Schmerz handelt, wo und wann er auftritt und wie hoch die Blockade jetzt reicht. Typische Zeitpunkte sind die Exteriorisation des Uterus, das Auswischen der Bauchhöhle und der Zug am Peritoneum (Lehrbuchwissen). Liegt ein Katheter, etwa nach CSE, wird peridural nachdosiert. Ohne Katheter empfiehlt die Leitlinie zunächst rasch wirksame intravenöse Opioide oder Ketamin. Der Wunsch der Patientin nach einer Allgemeinanästhesie soll, wenn möglich, erfüllt werden.⁴ Eine Sedierung ersetzt keine Analgesie: Eine sedierte Patientin mit Schmerzen hat weiter Schmerzen und kann sie nur schlechter mitteilen, und die Sedierung gefährdet die Schutzreflexe einer Schwangeren (Expertenmeinung). Reichen die Maßnahmen nicht, wird die Allgemeinanästhesie aktiv angeboten; die Einleitung folgt dann den Regeln der Einheit Sectio in Allgemeinanästhesie.

Dokumentation und Nachsorge

Kommunikation, interprofessionelle Entscheidungsfindung und die ergriffenen Maßnahmen sind nach der S1-Leitlinie umfassend zu dokumentieren.¹ Jede Patientin, die während der Sectio Schmerzen hatte, soll vor der Entlassung von erfahrener Anästhesie nachbesucht werden, und die weiterbehandelnde Hausarztpraxis wird informiert.⁴ Das Nachgespräch dient nicht der Verteidigung, sondern der Einordnung des Erlebten, dem Erkennen einer beginnenden Traumafolgestörung und der Planung einer künftigen Geburt.

1. Vor dem Schnitt: Prüfqualität, Höhe beidseits, Untergrenze, Motorik, Uhrzeit.
2. Bei Schmerz: Zeitpunkt, Ort, Druck oder Schmerz, aktuelle Blockhöhe.
3. Angebote an die Patientin: Nachdosierung, systemische Analgesie, Allgemeinanästhesie.
4. Entscheidung der Patientin und Absprache mit dem Operationsteam.
5. Wirkung der Maßnahme und weiterer Verlauf.
6. Nachbesuch vor der Entlassung und Information der Weiterbehandelnden.

Eine gute Analgesie nach der Sectio erlaubt frühe Mobilisation, Stillen und Versorgung des Kindes. Die Grundlage wird bereits mit der Spinalanästhesie gelegt. Die multimodale Therapie folgt zwei Dokumenten, die weitgehend übereinstimmen: der deutschen S1-Leitlinie und der aktualisierten PROSPECT-Empfehlung von 2026.

PROSPECT 2026

Die PROSPECT-Arbeitsgruppe der ESRA hat für die elektive Sectio unter neuraxialer Anästhesie 61 randomisierte Studien ausgewertet. Empfohlen werden präoperativ orales Paracetamol und intrathekales Morphin 50 bis 100 µg, nach der Entwicklung intravenöses Paracetamol, falls es nicht präoperativ gegeben wurde, ein nichtsteroidales Antirheumatikum und Dexamethason 8 bis 10 mg intravenös. Postoperativ folgen Paracetamol und NSAR regelmäßig; orale Opioide sind der Rescue-Analgesie vorbehalten. Wird ein Periduralkatheter genutzt, sind 2 bis 3 mg peridurales Morphin eine Alternative.³ Wurde kein neuraxiales Morphin gegeben, empfiehlt PROSPECT eine Wundinfiltration, eine kontinuierliche Wundinfusion oder eine Faszienblockade (Transversus-abdominis-, Fascia-transversalis-, Quadratus-lumborum-, Erector-spinae- oder Ilioinguinalis/Iliohypogastricus-Block).³ Nach intrathekalem Morphin empfiehlt PROSPECT sie nicht als Routine; ihre Technik beschreibt die Einheit Faszienblockaden. Aus der Operationstechnik empfiehlt PROSPECT den Joel-Cohen-Schnitt, den Verzicht auf den Peritonealverschluss und eine Bauchbinde.³

Die S1-Leitlinie deckt sich damit weitgehend: intrathekal ein lipophiles Opioid und Morphin 50 bis 100 µg, NSAR als feste Basis, eine einmalige Gabe von Dexamethason nach dem Abnabeln, orales Oxycodon ergänzend und alternativ eine opioidbasierte PCIA; Wundinfiltration, TAP- oder Quadratus-lumborum-Block sind Ergänzungen nach Allgemeinanästhesie oder ohne intrathekales Morphin.¹

Überwachung nach intrathekalem Morphin

Morphin ist hydrophil. Es bleibt lange im Liquor, verteilt sich langsam nach kranial und kann dadurch eine späte Atemdepression verursachen, Stunden nach der Injektion und oft nachts (Lehrbuchwissen). Die Frage ist nicht, ob überwacht wird, sondern wie intensiv. Der Konsensus der amerikanischen Fachgesellschaft für geburtshilfliche Anästhesie will unnötige Unterbrechungen bei gesunden Müttern vermeiden und die Aufmerksamkeit auf Frauen mit hohem Risiko lenken; er empfiehlt niedrig dosiertes neuraxiales Morphin im Rahmen einer multimodalen Analgesie und eine Stratifizierung nach Dosis und Risiko.¹⁵ Nach seiner Einteilung ist bei gesunden Frauen und bis 50 µg keine zusätzliche Überwachung nötig; bei über 50 bis 150 µg werden Atemfrequenz und Sedierung über zwölf Stunden alle zwei Stunden erfasst, bei höheren Dosen intensiver. Frauen mit Adipositas oder obstruktiver Schlafapnoe und Frauen, die zusätzlich sedierende Medikamente erhalten, werden engmaschiger und länger überwacht.¹⁵ Die Überwachung auf der Station folgt den Grundsätzen der Einheit Postoperative Überwachung.

ERAS nach Sectio

Die S1-Leitlinie empfiehlt Konzepte der beschleunigten Genesung als Bündel prä-, intra- und postoperativer Maßnahmen, um die Rekonvaleszenz zu beschleunigen und Morbidität sowie Verweildauer zu senken.¹ Der Konsensus der amerikanischen Fachgesellschaft beschreibt die anästhesiologischen Bestandteile eines solchen Pfads mit dem Ziel, Erholung, Bindung zwischen Mutter und Kind und perioperative Ergebnisse zu verbessern.¹⁶ Tabelle 5 fasst die Bestandteile nach der S1-Leitlinie zusammen.

PONV-Prophylaxe

Übelkeit und Erbrechen während der Sectio sind häufig eine Folge der Hypotonie; die beste intraoperative Antiemese ist deshalb ein stabiler Blutdruck.⁶ Postoperativ tragen intrathekales Morphin und Oxytocin zum Risiko bei (Lehrbuchwissen). Die S1-Leitlinie nennt eine Prophylaxe mit zwei Substanzen, zum Beispiel Ondansetron 4 mg und Dexamethason 4 mg.¹ PROSPECT empfiehlt Dexamethason 8 bis 10 mg aus analgetischen Gründen.³ Die höhere Dosis deckt beide Ziele ab; eine zusätzliche Gabe von 4 mg ist dann nicht nötig (Expertenmeinung).

Merksätze

• Spinalanästhesie ist Verfahren der Wahl zur Sectio; ein gut wirkender Katheter wird unverzüglich aufgespritzt.¹
• Hyperbares Bupivacain im Bereich der ED95 (etwa 11 mg mit Opioiden); darunter nur mit Katheter.²
• Vor dem Schnitt: Berührung bis Th5 beidseits, Untergrenze, Motorik, und alles dokumentieren.⁴
• Systolisch mindestens 90 % des Ausgangswerts, nie unter 80 %; der Vasopressor beginnt mit der Punktion.^{6, 1}
• Bradykardie unter Phenylephrin bei hohem Druck: Rate senken, nicht Atropin.
• Oxytocin in kleinen Boli und als Infusion; bei schlechtem Tonus früh eskalieren.¹³
• Schmerz während der Sectio wird geglaubt, behandelt und nachbesprochen.⁴
• Morphin 50 bis 100 µg intrathekal, Paracetamol, NSAR, Dexamethason 8 bis 10 mg; Faszienblockaden nur ohne neuraxiales Morphin.³

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