Geburtshilfliche Notfälle und Risikokollektive: Reanimation, Fruchtwasserembolie, Eklampsie, Thrombozytopenie, Antikoagulation, Adipositas, Herzerkrankung und Duraperforation

Ein Kreislaufstillstand in der Schwangerschaft ist selten, aber er trifft ein Team, das zwei Leben gleichzeitig retten muss, meist ohne Vorwarnung und oft außerhalb des Operationssaals. Die Grundlagen der erweiterten Reanimation gelten unverändert; sie sind in der Einheit Reanimation dargestellt. Diese Lektion behandelt nur, was sich in der Schwangerschaft ändert, und warum. Die physiologischen Hintergründe (aortokavale Kompression, reduzierte funktionelle Residualkapazität, erhöhter Sauerstoffverbrauch) stehen in der Kachel Schwangerschaft und Fetus.

Was die Leitlinie 2025 festlegt

Die europäischen Reanimationsleitlinien 2025 definieren den mütterlichen Kreislaufstillstand als Stillstand während der Schwangerschaft und bis sechs Wochen nach der Geburt. Sie beginnen nicht mit der Reanimation, sondern davor: An eine Schwangerschaft soll bei jeder kollabierten Frau im gebärfähigen Alter gedacht werden, und geburtshilflich angepasste Frühwarnsysteme sollen die Verschlechterung einer Schwangeren früh sichtbar machen.¹ Während der Reanimation wird die aortokavale Kompression so früh wie möglich aufgehoben und über die gesamte Dauer aufgehoben gehalten; die Leitlinie bevorzugt dafür aus praktischen Gründen die manuelle Verlagerung des Uterus nach links gegenüber einer Kippung des ganzen Körpers; auf einer geneigten Unterlage lassen sich Thoraxkompressionen schlechter durchführen (Lehrbuchwissen). Der Gefäßzugang wird, wenn möglich, oberhalb des Zwerchfells gelegt, intravenös oder intraossär, weil Medikamente aus der unteren Körperhälfte bei komprimierter Vena cava das Herz nur verzögert erreichen.¹

Die deutsche S1-Leitlinie ergänzt Punkte, die vor allem die Anästhesie betreffen: Notfallausrüstung für Mutter und Neugeborenes muss im Kreißsaal jederzeit verfügbar sein, die Defibrillation erfolgt mit Standardenergie, und eine frühe Intubation durch erfahrenes Personal wird empfohlen. Koronarangiographie und systemische Thrombolyse gelten auch in der Schwangerschaft als durchführbar.² Die frühe Atemwegssicherung hat einen physiologischen Grund: Am Termin ist die Sauerstoffreserve klein und der Verbrauch hoch, die Entsättigung verläuft deshalb schneller als bei Nichtschwangeren, und das Aspirationsrisiko ist erhöht. Wie der geburtshilfliche Atemweg gesichert wird, zeigt die Einheit Sectio in Allgemeinanästhesie.

Ursachen: 4 H, 4 T und 4 P

Neu ist eine Erweiterung der bekannten reversiblen Ursachen. Neben Hypoxie, Hypovolämie, Hypo- oder Hyperkaliämie und Hypothermie sowie Thrombose, Tamponade, Toxinen und Spannungspneumothorax nennt die Leitlinie vier schwangerschaftsspezifische Ursachen: Präeklampsie und Eklampsie, Puerperalsepsis, Komplikationen von Plazenta und Uterus sowie die peripartale Kardiomyopathie.¹ Für die Anästhesie kommen die Ursachen hinzu, die sie selbst auslösen kann: eine hohe oder totale Spinalanästhesie, eine systemische Toxizität von Lokalanästhetika, eine Magnesiumintoxikation und ein gescheiterter Atemweg. Diese Ereignisse haben eine eigene Therapie, die zusätzlich zur Reanimation sofort beginnt; sie sind Gegenstand von Lektion 3. Blutung und Fruchtwasserembolie behandeln die Einheit Peripartale Blutung und Lektion 2.

Hysterotomie: so früh wie möglich, nicht nach der Uhr

Die Entbindung ist bei der reanimierten Schwangeren in erster Linie eine Maßnahme für die Mutter: Der entleerte Uterus gibt die Vena cava frei, verbessert den venösen Rückstrom und die Wirksamkeit der Thoraxkompression. Lange galt die Regel, nach vier Minuten ohne Spontankreislauf mit der Hysterotomie zu beginnen, damit das Kind nach fünf Minuten entwickelt ist. Die ERC-Leitlinie 2025 rückt ausdrücklich von dieser Fünf-Minuten-Marke ab: Sie beschreibt die Hysterotomie als zeitkritischen Eingriff, der so früh wie möglich am Ort des Stillstands durch ein erfahrenes Team erfolgen soll, und verlangt, die Vorbereitung sofort zu beginnen.¹ Die vier Minuten sind damit allenfalls eine Obergrenze, keine Wartezeit. Die Änderung ist kein Aufschub, sondern das Gegenteil: Wer auf die vierte Minute wartet, bevor Instrumente geholt werden, kommt zu spät. Die deutsche S1-Leitlinie verlangt für den Kreislaufstillstand ab der 20. Schwangerschaftswoche eine schnellstmögliche Notsectio mit Neugeborenenversorgung und regelmäßiges interdisziplinäres Simulationstraining.²

Für die Anästhesie folgt daraus eine klare Aufgabenverteilung, die im Alarmierungskonzept vor dem Ernstfall festgelegt sein muss: Wer führt die Thoraxkompression, wer verlagert den Uterus, wer sichert den Atemweg, wer legt den Zugang, wer eröffnet den Uterus und wer versorgt das Neugeborene. Nach Rückkehr des Spontankreislaufs verlangt die Leitlinie eine multidisziplinäre Weiterbehandlung, in der Regel auf der Intensivstation, mit Blick auf Blutung, Gerinnung und die auslösende Ursache.¹

Die Fruchtwasserembolie ist ein seltenes Syndrom mit plötzlichem kardiorespiratorischem Zusammenbruch unter der Geburt oder kurz danach. Die amerikanische Fachgesellschaft für maternofetale Medizin nennt eine Häufigkeit von etwa zwei bis sechs Fällen auf 100 000 Geburten und eine Letalität von etwa 20 bis 40 % oder mehr bei klassischem Verlauf.⁴ Weil kaum jemand im Team eine Fruchtwasserembolie selbst erlebt hat, hat die Gesellschaft ihre Checkliste zur Erstversorgung 2026 überarbeitet und an die Terminologie der erweiterten Reanimation angepasst; die Fassung von 2021 gilt als überholt.⁴

Was im Körper passiert

Der genaue Mechanismus ist nicht geklärt. Die Vorstellung einer mechanischen Verlegung der Lungenstrombahn durch Fruchtwasserbestandteile ist verlassen; heute wird eine abnorme Reaktion der Mutter auf fetales Material angenommen, die einer anaphylaktoiden Reaktion ähnelt (Lehrbuchwissen). Klinisch stehen zwei Phänomene im Vordergrund. Zuerst entsteht eine akute pulmonale Hypertonie mit Versagen des rechten Ventrikels; der dilatierte rechte Ventrikel drückt das Septum nach links und behindert die Füllung des linken Ventrikels. Die Checkliste nennt die pulmonale Hypertonie und die rechtsventrikuläre Dysfunktion deshalb als typisches Bild und leitet daraus die Therapie ab.⁴ Nahezu gleichzeitig oder wenig später entwickelt sich eine disseminierte intravasale Gerinnung mit Verbrauch und Hyperfibrinolyse. Ihr rasches Auftreten ist nach der Checkliste der klinische Befund, der die Diagnose in der Regel bestätigt.⁴

Diagnose: klinisch und durch Ausschluss

Es gibt keinen Labortest, der eine Fruchtwasserembolie beweist. Für Forschungszwecke hat eine Arbeitsgruppe 2016 vier Kriterien vorgeschlagen, die sich auch klinisch als Denkgerüst bewährt haben (Tabelle 1).⁵ Sie verlangen die Kombination aus Kreislauf, Atmung und Gerinnung in einem engen zeitlichen Zusammenhang mit der Geburt. Die S1-Leitlinie nennt die Trias aus Hypoxie, Hypotonie und Gerinnungsstörung als Anlass, an eine Fruchtwasserembolie zu denken, und listet als Risikofaktoren unter anderem einen Zustand nach Sectio, Mehrlinge, ein Placenta-accreta-Spektrum, ein Polyhydramnion, die Geburtseinleitung und ein mütterliches Alter ab 35 Jahren.²

Die rechte Spalte folgt der Differenzialdiagnose der S1-Leitlinie, die außerdem die Luftembolie nennt.^{2, 5} Das Kriterium Gerinnung ist der wichtigste Unterschied zur Lungenembolie und zur Anaphylaxie: Eine Gerinnungsstörung, die dem Blutverlust vorausläuft, passt zur Fruchtwasserembolie, nicht zu einer Verdünnung. Die Echokardiographie hilft, weil sie den dilatierten rechten Ventrikel zeigt und damit die Therapie lenkt; die Checkliste nennt transthorakale oder transösophageale Untersuchung ausdrücklich.⁴

Behandlung: Kreislauf, rechtes Herz, Gerinnung

Die Behandlung ist unterstützend und beginnt mit der Reanimation nach Lektion 1. Die aktualisierte Checkliste nennt mehrere Grundsätze, die sich aus der Pathophysiologie ergeben. Bei laufender Reanimation soll die Entbindung innerhalb von vier Minuten eingeleitet werden, also so früh wie möglich; die vier Minuten sind eine Obergrenze, keine Wartezeit (Lektion 1). Grund ist, dass sie die Hämodynamik der Mutter verbessern kann.⁴ Flüssigkeitsüberladung verschlechtert ein versagendes rechtes Herz; die Checkliste empfiehlt deshalb, Volumen vorzugsweise als Blutprodukte statt als Kristalloide oder Kolloide zu geben. Inotropika und pulmonale Vasodilatatoren gelten als wichtigste Therapie des Rechtsherzversagens. Zur Behandlung der Gerinnungsstörung bevorzugt die Checkliste Kryopräzipitat gegenüber Plasma, um die Volumenbelastung klein zu halten, und nennt Tranexamsäure als Maßnahme, die die Morbidität senken kann. Bei therapierefraktärem Kreislaufversagen kann eine extrakorporale Membranoxygenierung auch bei bestehender Koagulopathie erwogen werden.⁴ In Deutschland ist Kryopräzipitat kaum verfügbar; hier übernimmt Fibrinogenkonzentrat nach viskoelastischem Befund diese Rolle, wie es die Einheit Peripartale Blutung für die akute geburtshilfliche Koagulopathie beschreibt (Expertenmeinung).

Die Prognose hängt davon ab, wie schnell Oxygenierung, Kreislauf und Gerinnung gleichzeitig behandelt werden. Die Rollen sind dieselben wie bei der Reanimation, ergänzt um eine Person, die Laborwerte, viskoelastische Befunde und Blutprodukte koordiniert. Eine arterielle Kanüle, großlumige Zugänge und früh angeforderte Blutprodukte gehören zu den ersten Minuten, nicht zu den ersten Stunden (Expertenmeinung).

Drei Notfälle kann die Anästhesie im Kreißsaal selbst auslösen: die hohe oder totale Spinalanästhesie, die systemische Toxizität von Lokalanästhetika und die Magnesiumintoxikation. Alle drei können in einen Kreislaufstillstand münden, und alle drei haben eine spezifische Behandlung, die mit Basismaßnahmen allein nicht erreicht wird. Die ERC-Leitlinie verlangt, bei jedem Stillstand in der Schwangerschaft gezielt nach reversiblen Ursachen zu suchen; hier liegen die Ursachen, die im Kreißsaal am schnellsten behebbar sind.¹

Hohe und totale Spinalanästhesie

Eine unerwartet hohe Ausbreitung entsteht typischerweise auf drei Wegen: durch eine Spinalanästhesie nach einer vorangegangenen, unzureichenden Periduralblockade, durch einen unerkannt intrathekal oder subdural liegenden Katheter, der für eine Sectio aufgespritzt wird, und durch die Summation vieler Einzeldosen. Die Einheit Geburtsanalgesie beschreibt, warum eine Spinalanästhesie nach versagendem Katheter mit bewusst gewählter Dosis gegeben werden muss. Das klinische Bild entwickelt sich in Minuten: Atemnot, Schwäche der Hände und Arme, leise Stimme, Übelkeit, Hypotonie und Bradykardie, schließlich Apnoe und Bewusstseinsverlust (Lehrbuchwissen). Die Behandlung ist unterstützend und wirksam: Sauerstoff und Beatmung, Sicherung des Atemwegs nach den Regeln des geburtshilflichen Atemwegs, Vasopressoren und Atropin nach Bedarf, konsequente Uterusverlagerung und, bei Stillstand, Reanimation nach Lektion 1. Weil die Blockade vollständig abklingt, ist die Prognose bei rechtzeitiger Beatmung gut. Nach der Intubation braucht die Patientin eine Sedierung, denn eine totale Spinalanästhesie hebt das Bewusstsein nicht zuverlässig auf (Lehrbuchwissen).

Systemische Toxizität von Lokalanästhetika

Die Toxizität entsteht durch eine intravasale Injektion oder durch eine Gesamtdosis, die die Elimination übersteigt. In der Schwangerschaft wird eine erhöhte Empfindlichkeit angenommen, unter anderem wegen veränderter Proteinbindung (Lehrbuchwissen). Frühe Zeichen sind Unruhe, periorale Taubheit, Metallgeschmack, Ohrgeräusche und Verwirrtheit; es folgen Krampfanfall, Arrhythmien und Asystolie. Kardiale Zeichen können ohne Vorboten auftreten, besonders bei Bupivacain. Die Checkliste der amerikanischen Gesellschaft für Regionalanästhesie ordnet die Maßnahmen: Injektion stoppen, Hilfe holen, Atemweg sichern und mit 100 % Sauerstoff beatmen, Krampfanfälle bevorzugt mit Benzodiazepinen behandeln, und früh Lipidemulsion 20 % geben. Bei über 70 kg nennt sie einen Bolus von etwa 100 ml über zwei bis drei Minuten und eine Infusion von etwa 250 ml über 15 bis 20 Minuten; bei unter 70 kg einen Bolus von 1,5 ml/kg und eine Infusion von 0,25 ml/kg/min, mit einer Obergrenze von etwa 12 ml/kg. Adrenalin wird bei Reanimation in reduzierten Einzeldosen von höchstens 1 µg/kg gegeben, Vasopressin, Calciumantagonisten, Betablocker und Lokalanästhetika als Antiarrhythmika werden vermieden.⁶ Dauert die Reanimation an, gehört die Hysterotomie wie bei jeder anderen Ursache dazu.¹

Magnesiumintoxikation

Magnesiumsulfat ist das Medikament der Wahl zur Prophylaxe und Therapie der Eklampsie (Lektion 4). Es wird fast ausschließlich über die Niere ausgeschieden; eine Oligurie, wie sie bei schwerer Präeklampsie häufig ist, lässt den Spiegel ansteigen. Die Toxizität zeigt eine typische Reihenfolge: zuerst schwinden die Muskeleigenreflexe, dann folgen Somnolenz, Atemdepression bis zum Atemstillstand und schließlich Überleitungsstörungen bis zum Herzstillstand (Lehrbuchwissen). Die S2k-Leitlinie verlangt deshalb unter Magnesiumtherapie eine intensivierte Überwachung mit Reflexstatus, Atemfrequenz und Nierenfunktion und fordert, Calciumgluconat als Antidot zur sofortigen intravenösen Injektion bereitzuhalten (1 Ampulle = 10 ml Calciumgluconat 10 %).⁷ Serumspiegel sind bei unkompliziertem Verlauf nicht erforderlich, bei Oligurie oder klinischem Verdacht aber die rasche Bestätigung.⁷ Die Behandlung lautet: Infusion stoppen, Calcium intravenös, Atmung unterstützen bis zur Beatmung, Diurese fördern und bei Stillstand reanimieren. Die Wechselwirkung mit Muskelrelaxanzien behandelt die Einheit Präeklampsie.

Pathophysiologie, Klassifikation und die anästhesiologischen Grundentscheidungen bei Präeklampsie, Eklampsie und HELLP-Syndrom stehen in der Einheit Präeklampsie, Eklampsie und HELLP-Syndrom. Diese Lektion vertieft das klinische Handeln nach der 2024 aktualisierten deutschsprachigen S2k-Leitlinie: ab wann und womit der Blutdruck gesenkt wird, wie Magnesium dosiert und überwacht wird und in welcher Reihenfolge ein eklamptischer Anfall behandelt wird.⁷

Schwellen und Ziele

Die Leitlinie trennt die Dauertherapie vom Notfall. Wiederholt gemessene Werte ab 140 mmHg systolisch oder 90 mmHg diastolisch müssen medikamentös behandelt werden, mit einem Zielwert von höchstens 135/85 mmHg. Ein hypertensiver Notfall liegt vor, wenn Werte ab 160 mmHg systolisch oder 110 mmHg diastolisch länger als 15 Minuten bestehen; dann muss der Blutdruck sofort medikamentös gesenkt werden.⁷ Zugleich warnt die Leitlinie vor einem drastischen Abfall, weil die uteroplazentare Durchblutung nicht autoreguliert ist und eine plötzliche Senkung den Fetus gefährdet; ihr Grundsatz lautet „start low, go slow“.⁷ Die S1-Leitlinie ergänzt für die Anästhesie, dass eine schwere Hypertonie auch unter fetalem Zeitdruck vor der Operation behandelt wird und nach einem eklamptischen Anfall die Stabilisierung Vorrang hat.²

Die Dosierungen stammen aus der Leitlinie.⁷ Für die Anästhesie ist Urapidil wegen seiner kurzen Wirkdauer und guten Titrierbarkeit oft das Mittel der Wahl im Kreißsaal und im Operationssaal; bei laufender Antihypertensiva-Infusion und gleichzeitiger Spinalanästhesie ist eine invasive Blutdruckmessung sinnvoll, weil Vasopressor und Antihypertensivum rasch nacheinander nötig werden können (Expertenmeinung). Bei einer Allgemeinanästhesie muss nach der S2k-Leitlinie ein Blutdruckanstieg bei der Laryngoskopie durch intravenöse Opioide oder Antihypertensiva verhindert werden.⁷

Magnesiumsulfat

Magnesiumsulfat ist nach der S2k-Leitlinie das Medikament der Wahl zur Prophylaxe und Therapie der Eklampsie: intravenös 4 bis 6 g über 15 bis 20 Minuten, gefolgt von 1 bis 2 g/h. Wurde die Gabe vor der Geburt begonnen, wird sie postpartal bis zu 48 Stunden fortgeführt.⁷ Die Leitlinie verlangt eine intensivierte Überwachung mit Reflexstatus, Atemfrequenz und Nierenfunktion; als Oligurie gilt eine Urinausscheidung unter 0,5 ml/kg/h.⁷ Calciumgluconat 10 % liegt als Antidot bereit (Lektion 3). Weil die Ausscheidung renal erfolgt, ist die Diurese der wichtigste Einzelparameter: Eine unveränderte Erhaltungsdosis bei fallender Urinmenge ist der typische Weg in die Intoxikation (Expertenmeinung).

Der eklamptische Anfall

Die Leitlinie nennt fünf Eckpfeiler der Therapie: Schutz vor Verletzungen, Vermeidung einer mütterlichen Hypoxämie, antihypertensive Therapie, Verhinderung weiterer Anfälle und die Prüfung, ob die Entbindung angezeigt ist.⁷ Daraus ergibt sich eine Reihenfolge, die im Notfall als Algorithmus dient:

1. Patientin in Seitenlage vor Verletzung schützen, Atemweg freihalten, Sauerstoff geben, Hilfe holen.
2. Magnesiumsulfat 4 bis 6 g intravenös über 15 bis 20 Minuten, dann 1 bis 2 g/h; bei einem Anfall unter laufender Erhaltung wird nach Rücksprache erneut aufgesättigt (Lehrbuchwissen).
3. Blutdruck ab 160/110 mmHg senken, zum Beispiel mit Urapidil, ohne drastischen Abfall.
4. Atemweg sichern, wenn die Bewusstseinsstörung anhält oder die Oxygenierung nicht gelingt.
5. Mutter stabilisieren, dann über die Entbindung entscheiden; die S1-Leitlinie gibt der Stabilisierung Vorrang vor der Eile.

Frauen, die sich nach einem Anfall nicht rasch erholen oder schwere neurologische Symptome entwickeln, müssen nach der S2k-Leitlinie unverzüglich neurologisch vorgestellt werden.^{7, 2} Hinter einer vermeintlichen Eklampsie können eine Blutung, eine Sinusvenenthrombose oder ein posteriores reversibles Enzephalopathiesyndrom stehen. Beim HELLP-Syndrom empfiehlt die Leitlinie Laborkontrollen in Abständen von sechs bis acht Stunden; vor einer neuraxialen Punktion sollte die Thrombozytenzahl aktueller sein (Lektion 5).^{7, 8}

Die häufigste offene Frage vor einer neuraxialen Punktion in der Geburtshilfe betrifft die Gerinnung. Zwei Dokumente sind maßgeblich: der interdisziplinäre Konsensus der amerikanischen Fachgesellschaft für geburtshilfliche Anästhesie zur Thrombozytopenie von 2021 und die gemeinsame Leitlinie von ESAIC und ESRA zu Antithrombotika von 2022. Die S1-Leitlinie verweist für Antithrombotika auf die ESAIC/ESRA-Leitlinie und verlangt bei Präeklampsie eine individuelle Nutzen-Risiko-Abwägung der Thrombozytenzahl.² Die Grundlagen der Gerinnungsdiagnostik stehen in der Einheit Gerinnung.

Thrombozytopenie

Der Konsensus unterscheidet drei Bereiche. Bei bekannter Ursache (Schwangerschaftsthrombozytopenie, Immunthrombozytopenie, hypertensive Erkrankung) und ohne weitere Gerinnungsstörung oder Antikoagulation ist ab 70 000/µl das Risiko eines spinalen oder epiduralen Hämatoms wahrscheinlich gering. Zwischen 50 000 und 70 000/µl kann die Abwägung für ein neuraxiales Verfahren sprechen, etwa bei erwartet schwierigem Atemweg; unter 50 000/µl ist das Risiko wahrscheinlich erhöht und ein Verzicht auf das neuraxiale Verfahren begründet.⁸ Bei hypertensiven Erkrankungen soll die Zahl aktuell sein, beim HELLP-Syndrom nicht älter als sechs Stunden.⁸ Die Abwägung ist nie eine Zahl allein: Gegenüber stehen die Risiken einer Allgemeinanästhesie bei Präeklampsie mit schwierigem Atemweg und Blutdruckspitzen. Eine fallende Zahl spricht dafür, einen Katheter früh zu legen, solange die Werte es erlauben. Für die heparininduzierte Thrombozytopenie und Thrombozytenfunktionsstörungen gelten diese Schwellen nicht.

Antikoagulanzien und Thrombozytenfunktionshemmer

Die ESAIC/ESRA-Leitlinie gibt substanz- und dosisabhängige Mindestabstände zwischen der letzten Gabe und der Punktion vor; dieselben Abstände gelten für das Ziehen eines Katheters. Die Evidenz wurde durchgehend als GRADE C bewertet.⁹ Für Schwangere empfiehlt die Leitlinie bei Vitamin-K-Antagonisten, direkten oralen Antikoagulanzien, unfraktioniertem Heparin und Fondaparinux dieselben Regeln wie außerhalb der Schwangerschaft; für subkutanes niedermolekulares Heparin nennt sie vergleichbare Abstände von 10 bis 12 Stunden. Nur bei sehr hohem thrombotischem Risiko und dringlichem Eingriff ist nach interdisziplinärer Besprechung und individueller Abwägung ein Abweichen möglich.⁹ Die Leitlinie begründet die Gleichbehandlung damit, dass es trotz der veränderten Pharmakokinetik in der Schwangerschaft keine ausreichenden prospektiven Daten für großzügigere Regeln gibt.⁹

Mehrere Einschränkungen betreffen die Nierenfunktion. Bei einer Kreatinin-Clearance unter 30 ml/min sieht die Leitlinie für niedermolekulares Heparin längere Abstände vor (Dosis halbiert oder Abstand verdoppelt) und für niedrig dosiertes Rivaroxaban 30 h; bei einer Kreatinin-Clearance unter 50 ml/min gelten für Fondaparinux 2,5 mg mindestens 72 h, und für hoch dosierte direkte Xa-Hemmer und Dabigatran bei eingeschränkter Nierenfunktion gilt kein festes Intervall mehr, sondern ein Zielwert im Labor.⁹ Bei schwerer Präeklampsie mit Nierenbeteiligung ist das keine theoretische Frage. Für die Praxis im Kreißsaal zählt außerdem die Planung: Wer eine Schwangere mit prophylaktischem Heparin betreut, legt früh fest, wann die letzte Gabe vor der erwarteten Geburt erfolgt, damit das Zeitfenster für eine Periduralanalgesie offen bleibt (Expertenmeinung).

Zwei Kollektive verlangen eine Planung lange vor dem Kreißsaal: Schwangere mit Adipositas und Schwangere mit Herzerkrankung. Beide gehören nach der S1-Leitlinie zu den Risikoschwangerschaften, die antepartal anästhesiologisch vorgestellt werden sollen; bei ihnen kann ein Periduralkatheter bereits vor Beginn regelmäßiger Wehen angelegt werden.²

Adipositas

Adipositas verschärft jede Schwierigkeit der geburtshilflichen Anästhesie: Die Punktion ist technisch anspruchsvoller, Katheter dislozieren häufiger, die Sauerstoffreserve ist noch kleiner, und die Maskenbeatmung sowie die Intubation werden schwieriger (Lehrbuchwissen). Daraus folgt die wichtigste Strategie: ein früh gelegter, geprüfter und gepflegter Katheter, der im Notfall eine Allgemeinanästhesie überflüssig macht. Eine Kohortenstudie aus neun englischen Geburtskliniken mit 760 Sectiones bei einem BMI ab 40 kg/m² zeigt, dass neuraxiale Verfahren auch bei ausgeprägter Adipositas meist gelingen: bei 92,6 % der Frauen. Mit steigendem BMI sank der Anteil der Spinalanästhesien von 81,1 % (BMI 40 bis 49,99) über 67,2 % (50 bis 59,99) auf 45,5 % (ab 60), während der Anteil der kombinierten Spinal- und Periduralanästhesie von 4 % auf 19,4 % und 45,5 % stieg. Primäre Allgemeinanästhesien (3,7 %) und Konversionen zur Allgemeinanästhesie (3,8 %) unterschieden sich zwischen den BMI-Gruppen nicht. Nur 24,9 % der Frauen wurden im dritten Trimenon erneut gewogen, und nur 57 % hatten die anästhesiologische Sprechstunde besucht.¹⁰

Die Vorliebe für die kombinierte Technik bei sehr hohem BMI hat einen einfachen Grund: Der Katheter erlaubt, eine lange Operation zu verlängern und eine unzureichende Blockade nachzudosieren (Lehrbuchwissen). Für die Dosierung nennt die S1-Leitlinie eine klare Regel: Medikamente mit guter Verteilung im Fettgewebe werden nach dem Gesamtkörpergewicht dosiert, Substanzen ohne relevante Fettverteilung wie Muskelrelaxanzien nach dem idealen Körpergewicht; Propofol wird nach dem Gesamtkörpergewicht dosiert, und Lokalanästhetika für Spinal- und Periduralanästhesie werden in unveränderter Dosis gegeben.² Die Aussage zu Propofol weicht von verbreiteten Empfehlungen ab, die für die Einleitung ein angepasstes Körpergewicht bevorzugen; bei der Sectio in Allgemeinanästhesie spricht das Awareness-Risiko eher für eine großzügige, eine Kreislaufinstabilität eher für eine titrierte Dosis (Expertenmeinung). Rampenlagerung, Präoxygenierung und Videolaryngoskop beschreibt die Einheit Sectio in Allgemeinanästhesie.

Herzerkrankungen und das Pregnancy Heart Team

Die Europäische Gesellschaft für Kardiologie hat 2025 ihre Leitlinie zu Herz-Kreislauf-Erkrankungen in der Schwangerschaft erneuert und die Risikoeinteilung als mWHO 2.0 überarbeitet. Frauen ab Klasse II bis III sollen von der Planung der Schwangerschaft an durch ein Pregnancy Heart Team betreut werden, zu dem mindestens Kardiologie, Geburtshilfe und Anästhesie gehören; ab Klasse III soll die Entbindung in einem Expertenzentrum stattfinden.¹¹ Die S1-Leitlinie empfiehlt ein solches Team für Erwachsene mit angeborenem Herzfehler und nennt als Mitglieder mindestens Geburtshilfe, Kardiologie, Anästhesie und Neonatologie.²

Für die Geburt bevorzugt die Leitlinie bei den meisten Herzerkrankungen die vaginale Entbindung, sofern keine geburtshilfliche Indikation zur Sectio besteht.¹¹ Aus anästhesiologischer Sicht ist eine früh und langsam aufgebaute neuraxiale Analgesie meist das Kernstück: Sie dämpft Schmerz, Tachykardie und Katecholaminausschüttung und steht für eine operative Entbindung bereit. Welche Hämodynamik geschützt werden muss, hängt von der Läsion ab. Bei Stenosen der Mitral- oder Aortenklappe schaden Tachykardie und ein plötzlicher Abfall des Gefäßwiderstands; hier werden Verfahren langsam titriert, etwa als Periduralanästhesie oder niedrig dosierte kombinierte Technik, statt als hoch dosierte Single-Shot-Spinalanästhesie. Bei Insuffizienzen wird eine Senkung der Nachlast meist gut toleriert. Bei pulmonaler Hypertonie gefährden Hypoxie, Hyperkapnie, Azidose und Schmerz das rechte Herz (Lehrbuchwissen). Die unmittelbare Zeit nach der Geburt ist besonders kritisch, weil die Autotransfusion aus dem kontrahierten Uterus die Vorlast abrupt erhöht (Lehrbuchwissen). Eine neu aufgetretene Herzinsuffizienz am Ende der Schwangerschaft oder in den Monaten danach lässt an eine peripartale Kardiomyopathie denken, die nach ERC 2025 zu den vier schwangerschaftsspezifischen Ursachen eines Kreislaufstillstands gehört.¹ Bei ungeklärten kardiovaskulären Symptomen oder therapierefraktärer Instabilität ist nach der S1-Leitlinie eine Echokardiographie indiziert.²

Die akzidentelle Durapunktion mit der Periduralnadel ist in der Geburtshilfe die typische Ursache eines postpunktionellen Kopfschmerzes. Eine multisozietäre internationale Arbeitsgruppe hat 2023 und 2024 die bislang strukturierteste Grundlage vorgelegt; die Einheit Rückenmarksnahe Verfahren beschreibt die Behandlung allgemein. Hier geht es um das Wochenbett, in dem die Differenzialdiagnose besonders gefährlich ist.^{12, 13}

Häufigkeit und Diagnose

Nach einer Metaanalyse, die die Leitlinie zitiert, kommt es bei 1,5 % der periduralen Punktionen in der Geburtshilfe zu einer Durapunktion, und etwa die Hälfte dieser Frauen entwickelt einen Kopfschmerz; neuere Studien berichten Punktionsraten bis herab zu 0,5 % und Kopfschmerzraten danach bis 80 %.¹³ Ein postpunktioneller Kopfschmerz soll vermutet werden, wenn innerhalb von fünf Tagen nach einer neuraxialen Punktion Kopfschmerzen oder neurologische Symptome auftreten, die sich im Liegen bessern können. Stationäre Patientinnen nach neuraxialem Verfahren sollen gezielt nach solchen Symptomen gefragt werden.¹³

Warnzeichen: wenn es kein einfacher Kopfschmerz ist

Fokale neurologische Ausfälle, Sehstörungen, Bewusstseinsänderungen oder Krampfanfälle, besonders im Wochenbett, sollen eine Bildgebung zur Suche nach anderen Diagnosen auslösen (Empfehlungsgrad A, moderate Sicherheit).¹³ Als Differenzialdiagnosen nennt die Leitlinie unter anderem das subdurale Hämatom, die Sinusvenenthrombose, die Meningitis, die Präeklampsie und das posteriore reversible Enzephalopathiesyndrom.¹³ Zwei Verläufe sind typisch für eine übersehene Komplikation: ein Kopfschmerz, der seinen lageabhängigen Charakter verliert, und ein Kopfschmerz, der nach anfänglicher Besserung schlimmer wird. Ein lange bestehender Liquorverlust kann Brückenvenen zerreißen lassen; ein subdurales Hämatom ist dann die Folge (Lehrbuchwissen).

Vorbeugung und Behandlung

Ein prophylaktischer Blutpatch wird nicht routinemäßig empfohlen, weil seine Wirksamkeit nicht ausreichend belegt ist; auch für eine routinemäßige systemische Medikamentengabe zur Prophylaxe reicht die Evidenz nicht. Nach akzidenteller Durapunktion kann ein intrathekaler Katheter zur Analgesie erwogen werden, wenn seine Risiken bedacht werden.¹³ Bettruhe wird nicht als Prophylaxe empfohlen, die Flüssigkeitszufuhr erfolgt oral und nur bei Bedarf intravenös. Allen Betroffenen soll eine regelmäßige multimodale Analgesie mit Paracetamol und nichtsteroidalen Antirheumatika angeboten werden; Koffein kann in den ersten 24 Stunden gegeben werden, höchstens 900 mg pro Tag und in der Stillzeit 200 bis 300 mg.¹³ Eine Blockade des Ganglion sphenopalatinum wird nicht routinemäßig empfohlen; eine Blockade des Nervus occipitalis major kann nach Punktion mit dünner Spinalnadel angeboten werden, der Kopfschmerz kehrt aber häufig zurück.¹³

Ein epiduraler Blutpatch kann erwogen werden, wenn der Kopfschmerz die Alltagsaktivitäten einschränkt und konservative Maßnahmen nicht helfen. Vor dem Patch werden Antithrombotika nach den Regeln von ESAIC/ESRA pausiert, bei systemischer Infektion wird kein Patch gesetzt.^{13, 9} Die S1-Leitlinie verlangt, den Blutpatch frühzeitig anzubieten, wenn konservative Maßnahmen nicht ausreichen, und bei anhaltender oder atypischer Symptomatik oder ausbleibendem Erfolg nach dem Patch weiter abzuklären. Nach jeder akzidentellen Durapunktion werden die Patientin und die weiterbehandelnden Ärzte informiert, etwa durch einen Vermerk im Arztbrief.²

Merksätze

• Mütterlicher Kreislaufstillstand heißt: Uterus manuell nach links, Zugang oberhalb des Zwerchfells, Atemweg früh, Hysterotomie so früh wie möglich am Ort.¹
• Hypoxie, Hypotonie und eine Gerinnungsstörung vor dem großen Blutverlust: an Fruchtwasserembolie denken.⁵
• Bei Fruchtwasserembolie versagt das rechte Herz: keine Volumenflut, Inotropika, pulmonale Vasodilatatoren und Blutprodukte.⁴
• A-OK ist experimentell und keine Standardtherapie.⁴
• Magnesium 4 bis 6 g über 15 bis 20 Minuten, dann 1 bis 2 g/h; Reflexe, Atmung und Urin überwachen, Calciumgluconat 10 % bereit.⁷
• Ab 160/110 mmHg über 15 Minuten sofort senken, aber „start low, go slow“.⁷
• Ab 70 000/µl Thrombozyten bei bekannter Ursache meist vertretbar; bei HELLP den Wert höchstens sechs Stunden alt.⁸
• NMH prophylaktisch 12 h, therapeutisch 24 h: dieselben Regeln gelten für Punktion und Katheterzug.⁹
• Kopfschmerz im Wochenbett mit fokalem Zeichen oder Krampfanfall ist kein Fall für den Blutpatch, sondern für die Bildgebung.¹³

Aufgaben