Sectio in Allgemeinanästhesie und der geburtshilfliche Atemweg: RSI, Videolaryngoskopie, OAA/DAS-Algorithmus, Awareness und Extubation

Die Allgemeinanästhesie zur Sectio ist selten geworden, und gerade deshalb ist sie gefährlich. Wer im Kreißsaal arbeitet, legt viele Spinalanästhesien und verhältnismäßig wenige Narkosen zur Sectio an, und diese wenigen fallen häufig in die Nacht, unter Zeitdruck, bei einer Schwangeren, die nicht nüchtern ist und deren Atemweg sich durch Ödem, Gewichtszunahme und Wehenarbeit verändert hat. Die deutsche S1-Leitlinie zur geburtshilflichen Analgesie und Anästhesie, deren Neufassung im Juni 2026 erschienen ist, nennt die Spinalanästhesie ohne liegenden Katheter und ohne Kontraindikation das Verfahren der Wahl zur Sectio und behandelt die Allgemeinanästhesie als eigenständige Option mit klaren Indikationen.¹ Die Durchführung der Regionalanästhesie steht in der Schwestereinheit Sectio in Regionalanästhesie; hier geht es um den Fall, in dem die Entscheidung auf die Narkose fällt.

Wann die Allgemeinanästhesie das richtige Verfahren ist

Die klassischen Indikationen sind medizinisch. Bei einer Notsectio mit akuter Lebensgefahr für Mutter oder Kind, etwa bei anhaltender fetaler Bradykardie, Nabelschnurvorfall oder Uterusruptur, reicht die Zeit für eine Spinalanästhesie oft nicht, wenn kein wirksamer Periduralkatheter liegt. Kontraindikationen gegen ein rückenmarknahes Verfahren sind eine relevante Gerinnungsstörung, eine Antikoagulation innerhalb der Zeitgrenzen, eine schwere Hypovolämie bei Blutung, eine Infektion an der Punktionsstelle und die Ablehnung durch die Schwangere. Hinzu kommt die misslungene oder unzureichende Regionalanästhesie, die während des Eingriffs in eine Narkose umgewandelt werden muss. Die S1-Leitlinie 2026 nennt darüber hinaus ausdrücklich die psychosoziale Indikation, etwa massive Angst oder eine Traumatisierung, und den ausdrücklichen Wunsch der Schwangeren; in diesen Situationen kann die Allgemeinanästhesie das geeignetste Verfahren sein.¹

Diese Aufwertung der Selbstbestimmung verlangt eine sorgfältige Aufklärung. Die Schwangere soll wissen, dass die Narkose zur Sectio mit häufiger schwieriger Intubation, einem Aspirationsrisiko, einer im Vergleich zu anderen Eingriffen höheren Rate an Wachheit während der Narkose und einem späteren ersten Kontakt mit dem Kind verbunden ist, und die Aufklärung wird mit diesen Inhalten dokumentiert. Die Einheit Organisation, Aufklärung und Risikoschwangerschaft behandelt die Aufklärung unter Wehen und die antepartale Vorstellung; die dort beschriebene frühe Anlage eines Periduralkatheters bei Risikoschwangeren ist die wirksamste Strategie, eine Notfallnarkose gar nicht erst zu brauchen.

Wie häufig die Intubation scheitert

Eine Literaturübersicht über geburtshilfliche Allgemeinanästhesien seit 1970 fand eine Rate misslungener Intubationen von 2,6 pro 1000 Narkosen (95-%-KI 2,0 bis 3,2), also etwa 1 zu 390, und von 2,3 pro 1000 bei der Sectio. Diese Rate blieb über die Jahrzehnte unverändert. Auf etwa 90 misslungene Intubationen kam ein mütterlicher Todesfall, und die Todesursachen waren Aspiration oder Hypoxämie infolge einer Verlegung des Atemwegs oder einer ösophagealen Intubation. Notfallkoniotomien waren selten und wurden meist als späte Rettung mit schlechtem Ergebnis für die Mutter durchgeführt.² Daraus folgt der Grundsatz dieser Einheit: Schwangere sterben nicht an der fehlenden Intubation, sondern an fehlendem Sauerstoff und an Mageninhalt in der Lunge.

Neuere Daten bestätigen die Größenordnung. In einer US-amerikanischen Kohorte aus mehreren Zentren mit 14 748 Allgemeinanästhesien zur Sectio lag die schwierige Intubation bei 1 zu 49 (95-%-KI 1 zu 55 bis 1 zu 44) und die misslungene Intubation bei 1 zu 808 (95-%-KI 1 zu 1276 bis 1 zu 511). Die Risikofaktoren waren überwiegend anatomisch und nicht geburtshilflich: höherer Körpermasseindex, Mallampati III oder IV, kurzer Abstand zwischen Zungenbein und Kinn, eingeschränkter Vorschub des Unterkiefers, eingeschränkte Mundöffnung und Befunde der Halswirbelsäule.³ Eine prospektive Erhebung aus 72 englischen Kliniken mit 3117 geburtshilflichen Narkosen berichtete eine schwierige Intubation bei 1 zu 19 und eine misslungene bei 1 zu 312. Adipöse Schwangere waren häufiger schwierig, aber nicht häufiger misslungen intubiert, und ein Videolaryngoskop kam nur bei 1,9 % zum Einsatz.⁴

Die Unterschiede zwischen 1 zu 49 und 1 zu 19 bei der schwierigen Intubation zeigen vor allem, dass die Definition schwankt: Manche Erhebungen zählen jeden zweiten Versuch, andere nur einen Wechsel des Geräts oder einen schlechten Cormack-Lehane-Grad. Für die Prüfung genügt die Größenordnung. Die schwierige Intubation ist bei Schwangeren häufig, die misslungene selten, aber um ein Vielfaches häufiger als außerhalb der Geburtshilfe, nach der indischen Leitlinie etwa achtmal so häufig wie in der Allgemeinbevölkerung,⁵ und sie ist tödlich, wenn Oxygenierung und Aspirationsschutz nicht gelingen.

Warum der Atemweg der Schwangeren schwieriger ist

Die Physiologie steht ausführlich in der Einheit Atmung und Oxygenierung in der Schwangerschaft; hier genügt eine Zusammenfassung der Folgen. Die Schleimhaut des oberen Atemwegs ist ödematös, blutet leicht und schwillt unter Wehenarbeit, Pressen, Infusion und Präeklampsie weiter an. Die Brust behindert das Einführen des Laryngoskops. Die funktionelle Residualkapazität ist kleiner und der Sauerstoffverbrauch höher, sodass die Sättigung bei Apnoe rasch fällt. Der untere Ösophagussphinkter ist hormonell geschwächt, und unter Wehen und nach Opioiden entleert sich der Magen verzögert. Schließlich ist die Situation selbst ein Risiko: Zeitdruck, eine ängstliche Schwangere, ein besorgtes geburtshilfliches Team und eine atemwegsführende Person, die diese Narkose vielleicht selten durchführt.

Die Sicherheit einer geburtshilflichen Narkose entscheidet sich zum größten Teil vor der Einleitung. Die Leitlinie von Obstetric Anaesthetists’ Association und Difficult Airway Society aus dem Jahr 2015 ist bis heute die einzige Leitlinie, die den geburtshilflichen Atemweg eigens behandelt. Sie besteht aus vier Algorithmen und drei Tabellen. Der erste Algorithmus beschreibt die sichere Allgemeinanästhesie und betont Planung und Kommunikation im Team, die Vermeidung der raschen Entsättigung durch Sauerstoff über die Nase und Maskenbeatmung unmittelbar nach der Einleitung, die Begrenzung auf zwei Intubationsversuche und das frühe Lösen des Krikoiddrucks bei Schwierigkeiten.⁶ Die indische Atemwegsgesellschaft hat 2025 eine eigene geburtshilfliche Leitlinie mit Konsensverfahren vorgelegt, die diese Grundsätze aufnimmt und für viele Schritte Zahlen nennt.⁵

Checkliste vor der Einleitung

Eine laut gelesene Checkliste zwingt das Team, auch in der Kategorie 1 die entscheidenden Punkte in wenigen Sekunden durchzugehen. Die folgende Liste fasst zusammen, was die Leitlinien vor der Einleitung verlangen.^{6, 5, 1}

1. Atemweg beurteilt, Plan A bis D ausgesprochen; vor der Einleitung festgelegt, ob bei misslungener Intubation aufgeweckt oder fortgeführt wird.
2. Hilfe benannt: erfahrene Person informiert oder im Saal, Atemwegsassistenz eingewiesen.
3. Material geprüft: Videolaryngoskop mit passendem Spatel, Bougie oder Führungsstab, kleinere Tuben, supraglottischer Atemweg der zweiten Generation, Absaugung eingeschaltet, Koniotomieset griffbereit.
4. Lagerung: Oberkörper 20 bis 30 Grad hoch oder Rampe, Ohr auf Höhe des Sternums, Uterus nach links verlagert.
5. Aspirationsprophylaxe gegeben, soweit die Zeit es erlaubt.
6. Präoxygenierung mit dicht sitzender Maske bis zu einem endexspiratorischen Sauerstoffanteil von mindestens 0,9; Nasenbrille für die Apnoe angelegt.
7. Medikamente aufgezogen und beschriftet, Vasopressor bereit, Kapnographie läuft, Pulsoxymetrie hörbar.
8. Geburtshilfliches Team bereit zum Schnitt, Neonatologie informiert.

Zwei Punkte werden in der Praxis häufig übergangen. Der erste ist die vorab getroffene Entscheidung über das Vorgehen bei misslungener Intubation, die nach der Leitlinie von 2015 im Team vor der Narkose getroffen werden soll und in Lektion 4 ausführlich behandelt wird.⁶ Der zweite ist die Aspirationsprophylaxe. Die S1-Leitlinie empfiehlt, sie vor einer Sectio in Allgemeinanästhesie zu erwägen; bei geplanter Regionalanästhesie kann sie entfallen.¹ Weil jede Spinalanästhesie in eine Narkose übergehen kann, spricht vieles dafür, die Prophylaxe bei dringlichen Sectiones unabhängig vom geplanten Verfahren zu geben (Expertenmeinung). Substanzen und Evidenz stehen in der Einheit Organisation, Aufklärung und Risikoschwangerschaft.

Lagerung und Präoxygenierung

Die Hochlagerung des Oberkörpers um 20 bis 30 Grad vergrößert die funktionelle Residualkapazität, verbessert die Präoxygenierung und erleichtert die Laryngoskopie; bei Adipositas wird eine Rampe gebaut, bis der äußere Gehörgang auf Höhe der Drosselgrube liegt.⁵ Die Präoxygenierung erfolgt mit einer dicht sitzenden Maske und 10 l/min Sauerstoff über drei bis fünf Minuten, bis der endexspiratorische Sauerstoffanteil über 0,9 liegt.^{5, 6} Entscheidend ist die gemessene Größe und nicht die Uhr: Eine undichte Maske lässt Raumluft einströmen, und der Speicher füllt sich dann nie ganz. In der Kategorie 1 lässt sich die Zeit durch tiefe Atemzüge verkürzen, sofern die Schwangere mitarbeiten kann.

Nach der Einleitung soll die Oxygenierung nicht abreißen. Die Leitlinie von 2015 empfiehlt Sauerstoff über die Nase und eine vorsichtige Maskenbeatmung unmittelbar nach der Einleitung, um die rasche Entsättigung abzufangen.⁶ Die indische Leitlinie nennt eine Nasenbrille mit 15 l/min oder mehr oder High-Flow-Sauerstoff, sofern verfügbar, als Maßnahme, die die sichere Apnoezeit deutlich verlängert.⁵ Die DAS 2025 empfiehlt für alle Patienten eine durchgehende Sauerstoffzufuhr während der Laryngoskopie und nennt die Schwangerschaft unter den Zuständen, die den Atemweg physiologisch schwierig machen.⁷

Wie viel Zeit bleibt

Eine Computersimulation hat die Apnoetoleranz nach vollständiger Präoxygenierung beziffert. Bei der Schwangeren am Termin fiel die arterielle Sättigung nach 292 Sekunden unter 90 %, bei einer Gebärenden mit einem Körpermasseindex von 50 schon nach 98 Sekunden. Wehen, Adipositas und Sepsis beschleunigten die Entsättigung, aber auch die Präoxygenierung selbst, weil die hohe Ventilation den kleinen Speicher schneller füllt.¹⁰ Diese Zahlen gelten für ideale Bedingungen mit offenem Atemweg und ohne Sauerstoff über die Nase. Der folgende Rechner zeigt dieselbe Bilanz in vereinfachter Form: Speicher geteilt durch Verbrauch. Die Beispielwerte sind Annahmen im Bereich der Lehrbuchangaben und keine Messwerte.

Die Blitzeinleitung zur Sectio verfolgt drei Ziele gleichzeitig: eine rasche und sichere Bewusstlosigkeit, gute Intubationsbedingungen in kurzer Zeit und so wenig Wirkung auf das Kind wie möglich. Diese Ziele stehen teilweise im Widerspruch. Eine knapp bemessene Hypnotikadosis schont Kreislauf und Kind, erhöht aber das Risiko der Wachheit; ein Opioid dämpft die Blutdruckspitze der Laryngoskopie, erreicht aber auch das Kind. Die Grundlagen der Blitzeinleitung stehen in den Einheiten zum Atemweg; hier geht es um das, was bei der Schwangeren anders ist.

Hypnotikum: Propofol oder Thiopental

Die S1-Leitlinie lässt zur Einleitung Propofol oder Thiopental zu.¹ In der englischen Erhebung von 2017 und 2018 war Thiopental noch bei 52,9 % der Narkosen das Einleitungsmittel und Propofol bei 45,5 %, mit einem deutlichen Wandel zugunsten von Propofol gegenüber früheren Umfragen.⁴ Die Diskussion um die Wahl des Hypnotikums hat durch dieselbe Kohorte eine neue Grundlage bekommen: Unter den zwölf Patientinnen mit Wachheit während der Narkose war Propofol nur bei zweien verwendet worden (16,7 % gegenüber 45,5 % in der Gesamtgruppe), Thiopental dagegen bei neun (75,0 % gegenüber 52,9 %).¹¹ Das ist eine Beobachtung mit kleinen Zahlen und kein Beweis, aber sie widerspricht der verbreiteten Annahme, Thiopental schütze besser vor Wachheit. Die indische Leitlinie nennt für die kreislaufstabile Schwangere Propofol 1 bis 2 mg/kg und für die instabile Etomidat 0,2 bis 0,3 mg/kg.⁵ Bei Adipositas soll Propofol nach der S1-Leitlinie nach dem Gesamtkörpergewicht dosiert werden, Relaxanzien dagegen nach dem idealen Körpergewicht.¹ Bei Schock, schwerer Blutung oder eingeschränkter Pumpfunktion wird das Hypnotikum titriert und der Vasopressor vorher bereitgestellt.

Opioid bei der Einleitung

Traditionell wurde vor der Entwicklung des Kindes kein Opioid gegeben, um eine Atemdepression beim Neugeborenen zu vermeiden. Diese Regel gilt nicht mehr absolut. Bei Präeklampsie verlangt die S1-Leitlinie, den Blutdruckanstieg bei Laryngoskopie und Intubation mit Opioiden oder Antihypertensiva abzufangen, und eine schwere Hypertonie auch unter fetalem Zeitdruck vor der Operation zu behandeln.¹ Hintergrund ist das Risiko einer Hirnblutung bei Blutdruckspitzen; die Pathophysiologie steht in der Einheit Präeklampsie. Eine Metaanalyse von 11 randomisierten Studien mit 645 Schwangeren fand unter Remifentanil einen um 11,73 mmHg niedrigeren mittleren arteriellen Druck bei der Intubation (95-%-KI 2,00 bis 21,46) und einen um 0,35 Punkte niedrigeren Apgar-Wert nach einer Minute (95-%-KI 0,15 bis 0,54), ohne Unterschied nach fünf Minuten und bei den übrigen Ergebnissen für Mutter und Kind.¹² Wird ein Opioid gegeben, erfährt das Team der Neugeborenenversorgung das vor der Entwicklung.

Relaxans: Succinylcholin oder Rocuronium

Die europäische Leitlinie zur neuromuskulären Blockade nennt für die Blitzeinleitung Succinylcholin 1 mg/kg oder Rocuronium 0,9 bis 1,2 mg/kg.¹³ Die indische geburtshilfliche Leitlinie nennt Succinylcholin 1,5 mg/kg und Rocuronium 0,9 bis 1,2 mg/kg und empfiehlt Rocuronium gegenüber Succinylcholin, wenn Sugammadex in ausreichender Dosis, also 16 mg/kg, verfügbar ist.⁵ In England war Succinylcholin 2017 und 2018 noch bei 86,1 % der geburtshilflichen Narkosen das Relaxans und Rocuronium bei 11,8 %.⁴ Für Rocuronium sprechen das Fehlen von Faszikulationen und die Möglichkeit, bei gelungener Intubation ohne Wirkungslücke weiterzuarbeiten; für Succinylcholin spricht die kurze Wirkdauer. Die Hoffnung, nach Succinylcholin setze die Spontanatmung rechtzeitig wieder ein, trügt bei Schwangeren oft, weil die Sättigung vorher fällt (Lehrbuchwissen), und die Rückkehr des Muskeltonus kann eine Verlegung des Atemwegs sogar verschlimmern.⁷ Beide Substanzen sind nur dann sicher, wenn der Plan für das Scheitern feststeht.

Die Tabelle gibt die Angaben der Quellen wieder und ist keine Dosierungsempfehlung für den Einzelfall.

Krikoiddruck kritisch betrachtet

Der Krikoiddruck gehört in vielen Kliniken fest zur geburtshilflichen Blitzeinleitung, klassisch mit 10 N vor und 30 N nach dem Bewusstseinsverlust. Seine Wirksamkeit ist nicht belegt, und er kann Maskenbeatmung, Laryngoskopie und das Einlegen eines supraglottischen Atemwegs erschweren. Die DAS 2025 bewertet ihn als unsicher belegt und verlangt, ihn zu lösen, sobald ein supraglottischer Atemweg eingelegt werden muss, die Laryngoskopie schwierig ist oder die Patientin erbricht.⁷ Die geburtshilfliche Leitlinie von 2015 empfiehlt ihn weiterhin, aber mit niedriger Schwelle, ihn bei Schwierigkeiten zu vermindern oder zu lösen.⁶ Die indische Leitlinie von 2025 formuliert zurückhaltender, dass er erwogen werden kann, und verlangt, ihn vollständig zu lösen, wenn er Maskenbeatmung oder Einlage des supraglottischen Atemwegs behindert.⁵ Wer Krikoiddruck anwendet, muss die helfende Person einweisen und das Lösen ausdrücklich ansagen.

Die S1-Leitlinie 2026 verlangt, die Intubation zur Sectio primär mit dem Videolaryngoskop durchzuführen, bei unerwartet schwierigem Atemweg frühzeitig einen supraglottischen Atemweg zur Oxygenierung einzusetzen und bei erwartet schwierigem Atemweg und ausreichender Zeit wach mit dem flexiblen Endoskop zu intubieren. Schwangere mit Prädiktoren eines schwierigen Atemwegs sollen früh vorgestellt werden.¹ Die DAS 2025 empfiehlt die Videolaryngoskopie für alle Erwachsenen, wann immer das möglich ist.⁷

Das Videolaryngoskop als Erstgerät

Die geburtshilfliche Evidenz ist schmaler als die allgemeine. Eine Metaanalyse fand vier randomisierte Studien mit 428 Schwangeren, neun Beobachtungsstudien und 35 Fallberichte. Bei Schwangeren ohne schwierigen Atemweg unterschied sich der Erfolg im ersten Versuch nicht (relatives Risiko 1,02; 95-%-KI 0,98 bis 1,06), ebenso wenig die Zeit bis zur Intubation. Die Autoren folgern dennoch, dass Videolaryngoskope in der Geburtshilfe unmittelbar als Erstgerät verfügbar sein sollen, weil die Fallberichte ihren Wert bei unerwarteter Schwierigkeit zeigen.¹⁵ Die Leitlinie von 2015 verlangte bereits, dass für jede geburtshilfliche Narkose ein Videolaryngoskop sofort verfügbar ist.⁶ Die fehlende Überlegenheit bei einfachem Atemweg ist kein Argument gegen das Gerät: Die Schwierigkeit ist vorher oft nicht erkennbar, und ein Wechsel des Geräts kostet bei einer Schwangeren Zeit, die sie nicht hat. Die allgemeine Evidenz mit Cochrane-Review und DEVICE-Studie steht in der Einheit Schwieriger Atemweg.

Der Algorithmus von OAA und DAS

Die Leitlinie von 2015 begrenzt die Intubationsversuche auf zwei.⁶ Die indische Leitlinie erlaubt einen dritten Versuch nur durch eine erfahrene Anästhesistin oder einen erfahrenen Anästhesisten.⁵ Jeder Versuch muss etwas verbessern: Spatel, Lagerung, Bougie, äußere Kehlkopfmanipulation oder das Lösen des Krikoiddrucks. Zwischen den Versuchen wird über die Maske oxygeniert. Misslingt die Intubation, wird das laut ausgesprochen, Hilfe gerufen und früh ein supraglottischer Atemweg eingelegt, vorzugsweise der zweiten Generation mit Drainagekanal, weil er zugleich oxygeniert und Mageninhalt ableitet.⁶ Für den supraglottischen Atemweg gelten höchstens zwei Einlageversuche.⁵ Gelingt die Oxygenierung, folgt der Schritt, der die geburtshilfliche Leitlinie von der allgemeinen unterscheidet: die Entscheidung zwischen Aufwachenlassen und Fortführen der Operation.

Aufwachen lassen oder fortführen

Bei einer elektiven Operation lautet die Voreinstellung nach misslungener Intubation Aufwachen.⁷ Bei der Sectio sind zwei Patienten beteiligt, und das Kind kann ohne sofortige Entbindung sterben. Die Leitlinie von 2015 enthält deshalb eine Tabelle, die Faktoren für diese Entscheidung ordnet: die Dringlichkeit durch mütterliche und kindliche Gefährdung, die Erfahrung der anästhesiologisch tätigen Person, Adipositas, die operative Komplexität, das Aspirationsrisiko, die Möglichkeit einer alternativen Anästhesie und die Durchgängigkeit des Atemwegs nach der Einleitung. Das Team soll diese Faktoren vor der Narkose abwägen und einen vorläufigen Plan für das Scheitern festlegen.⁶ Die indische Leitlinie konkretisiert: Gelingt die Beatmung über einen supraglottischen Atemweg der zweiten Generation und sind Mutter oder Kind gefährdet, wird die Narkose zur Entbindung fortgeführt; sind beide stabil, wird die Schwangere aufgeweckt.⁵

Die Tabelle ist eine vereinfachte Lesart der Faktoren aus der Leitlinie von 2015 und ersetzt nicht das Original.⁶ Sie zeigt, dass es keine automatische Antwort gibt: Ein gefährdetes Kind spricht für das Fortführen, eine Schwangere mit Adipositas, vollem Magen und undichtem supraglottischem Atemweg spricht dagegen. Die Literaturübersicht von 2015 beschreibt, dass bis in die 1990er Jahre meist aufgeweckt wurde, seit Ende der 1990er Jahre dagegen in der Mehrzahl fortgeführt, zunehmend mit supraglottischen Atemwegen der zweiten Generation.² Wird fortgeführt, gilt nach Lehrbuchwissen: erfahrene operierende Person, Magen über den Drainagekanal entlasten, ausreichend tiefe Narkose und Relaxierung, kein unnötiger Druck auf den Fundus, und nach der Entbindung die erneute Bewertung, ob der Atemweg für den Rest der Operation ausreicht.

CICO und perimortale Sectio

Gelingt weder die Oxygenierung über den supraglottischen Atemweg noch über die Maske, liegt eine Situation vor, in der weder intubiert noch oxygeniert werden kann. Sie wird laut ausgesprochen, und die Notfallkoniotomie folgt ohne Verzögerung. Die Technik mit Skalpell, Bougie und Tubus ist dieselbe wie außerhalb der Geburtshilfe und steht mit Anatomie und Schrittfolge in der Einheit Atemweg nach DAS 2025.^{7, 5} Die Leitlinie von 2015 ergänzt eine geburtshilfliche Besonderheit: Tritt bei fehlender Oxygenierung ein Kreislaufstillstand der Mutter ein, ist die perimortale Sectio Teil der Reanimation.⁶ Weil die Koniotomie bei Schwangeren wegen Adipositas und Halsödem schwierig sein kann, lohnt es sich, bei erwartet schwierigem Atemweg die Membran vor der Einleitung zu tasten oder zu schallen.

Ist der Tubus sicher in der Trachea, beginnt eine Phase, die leicht unterschätzt wird. Zwischen der Einleitung und dem Ende der Operation liegen die Risiken der Wachheit, der Atonie und der Aspiration bei der Ausleitung. Die Beatmungsziele der Schwangeren, mit einem Kohlendioxidpartialdruck um 32 mmHg statt 40 mmHg, stehen in der Einheit Atmung und Oxygenierung in der Schwangerschaft.

Wachheit während der Narkose

Wachheit während der Narkose ist bei der Sectio häufiger als bei den meisten anderen Eingriffen (Lehrbuchwissen). Eine prospektive Kohortenstudie aus 72 englischen Kliniken mit 3115 Patientinnen fand zwölf Fälle mit sicherer, wahrscheinlicher oder möglicher Wachheit, entsprechend 1 zu 256 bei geburtshilflichen Narkosen (95-%-KI 1 zu 149 bis 1 zu 500) und 1 zu 212 bei der Sectio (95-%-KI 1 zu 122 bis 1 zu 417). Von den Betroffenen erlebten 58,3 % belastende Erinnerungen, 41,7 % bemerkten eine Lähmung und 16,7 % Schmerzen. Als Risikofaktoren fanden sich ein Körpermasseindex von 25 bis 30 kg/m² oder unter 18,5 kg/m², Eingriffe außerhalb der Regelarbeitszeit und Ketamin oder Thiopental zur Einleitung. Nach 30 Tagen waren die Werte psychologischer Fragebögen gegenüber Kontrollen erhöht, und bei vier Frauen bestand der Verdacht auf eine posttraumatische Belastungsstörung.¹¹

Die Gründe liegen im Ablauf. Das Hypnotikum wird als einzelner Bolus gegeben, oft knapp dosiert aus Sorge um Kreislauf und Kind, und die Relaxierung verdeckt jede Bewegung. Der Schnitt folgt unmittelbar, während das volatile Anästhetikum erst anflutet, und eine schwierige Intubation verlängert die Lücke. Die S1-Leitlinie verlangt deshalb, Inhalationsanästhetika von Beginn an mit der Induktion zu verwenden, und sieht nach einem Ereignis eine strukturierte Nachsorge vor.¹ Das prozessierte EEG wurde in der Kohorte nur bei 4,7 % eingesetzt, bei keiner der betroffenen Frauen; die meisten Ereignisse fielen in die dynamischen Phasen von Einleitung und Ausleitung, in denen die Anzeige schwer zu deuten ist.¹¹ Eine Narkosetiefenmessung ist daher eine Ergänzung, kein Ersatz für eine ausreichende Dosis, eine lückenlose Überleitung und ein Relaxometrie-gestütztes Vorgehen.

Die Nachsorge beginnt mit der Frage. Fragen Sie jede Patientin nach einer Sectio in Allgemeinanästhesie gezielt nach Erinnerungen an die Narkose, nehmen Sie Berichte ernst, dokumentieren Sie sie wörtlich, und bieten Sie ein Gespräch mit einer erfahrenen Person und bei Bedarf psychologische Unterstützung an. Diese Schritte entsprechen der in der S1-Leitlinie vorgesehenen strukturierten Nachsorge.¹

Aufrechterhaltung und Uterustonus

Volatile Anästhetika relaxieren den Uterus dosisabhängig. Nach der Entwicklung des Kindes wird deshalb eine Konzentration gewählt, die eine ausreichende Narkosetiefe sichert, ohne die Kontraktion zu gefährden; ein Opioid kann nun ohne Rücksicht auf das Kind gegeben werden und senkt den Bedarf an Hypnotikum (Lehrbuchwissen). Bei Atonie wird die Konzentration begrenzt oder auf eine intravenöse Aufrechterhaltung gewechselt, aber nicht auf Kosten der Narkosetiefe. Oxytocin wird nach der S1-Leitlinie in einer Dosis von 3 bis 5 IE langsam gegeben.¹ Die Uterotonika und ihre Nebenwirkungen stehen in der Einheit Sectio in Regionalanästhesie, die Therapie der Atonie in der Einheit Peripartale Blutung.

Extubation

Die Extubation einer Schwangeren ist so riskant wie die Einleitung. Der Magen ist nicht leerer geworden, der Atemweg kann durch Infusion, Pressen und wiederholte Laryngoskopie weiter geschwollen sein, und Opioide treffen auf eine kleine Reserve. Die Leitlinien verlangen eine vollständig aufgehobene neuromuskuläre Blockade mit einem quantitativ gemessenen Train-of-Four-Verhältnis von mindestens 0,9.¹³ Nach Lehrbuchwissen wird der Magen über eine Sonde entlastet, und die Schwangere wird wach, mit zurückgekehrten Schutzreflexen und erhöhtem Oberkörper oder in Seitenlage extubiert. War die Intubation schwierig, wird die Extubation wie eine risikobehaftete Extubation geplant, mit erfahrener Person, vollständigem Material und einer Rückfallebene; die Strategie steht in der Einheit Atemweg nach DAS 2025. Die Schwierigkeit wird der Patientin mitgeteilt, dokumentiert und in einem Atemwegsausweis festgehalten.⁷

Sugammadex, Kontrazeption und Stillzeit

Sugammadex bindet neben Rocuronium auch Steroidhormone. Die Fachinformation beschreibt eine um etwa 34 % verminderte Exposition gegenüber Gestagenen, entsprechend einer vergessenen Tagesdosis eines oralen Kontrazeptivums. Wer die Pille am selben Tag eingenommen hat, folgt den Anweisungen für eine vergessene Einnahme; bei anderen hormonellen Verfahren ist für die folgenden sieben Tage eine zusätzliche nicht hormonelle Verhütung nötig.¹⁴ Die amerikanische Fachgesellschaft für geburtshilfliche Anästhesie empfiehlt, Frauen im gebärfähigen Alter entsprechend zu beraten.¹⁶ Für die Schwangerschaft mahnt die Fachinformation zur Vorsicht.¹⁴ Die Stellungnahme von 2019 rät in der Frühschwangerschaft wegen der Bindung von Progesteron in vitro von Sugammadex ab und hält eine Gabe von 16 mg/kg in der Situation, in der weder intubiert noch beatmet werden kann, für gerechtfertigt, wenn der Nutzen überwiegt.¹⁶ Nach der Entbindung spielt die Frage für die laufende Schwangerschaft keine Rolle mehr.

Zur Stillzeit sind die Daten beruhigend. Nach der Datenbank zu Arzneimitteln in der Stillzeit geht Sugammadex nur in vernachlässigbaren Mengen in die Muttermilch über; in einer Untersuchung nach Sectio mit einer medianen Dosis von 2,56 mg/kg war es eine Stunde nach der Gabe in sieben Milchproben nicht nachweisbar und in einer unter der Bestimmungsgrenze von 1 mg/l. Eine orale Aufnahme beim Säugling ist unwahrscheinlich, und die Substanz gilt in der Stillzeit als vertretbar.¹⁷ Die Stellungnahme von 2019 hielt Sugammadex bei etablierter Stillzeit für sicher und empfahl unmittelbar nach der Geburt, solange die Laktation beginnt, zurückhaltend eine klassische Antagonisierung, weil Daten fehlten.¹⁶ Die amerikanische Fachgesellschaft der Anästhesie empfiehlt seit 2019, in der Fassung von 2024 bestätigt, das Stillen nach einer Narkose wieder aufzunehmen, sobald die Mutter es wünscht, und die Milch nicht zu verwerfen, weil Anästhetika nur in sehr geringen Konzentrationen übergehen.¹⁸

Prüfungsfragen zur geburtshilflichen Allgemeinanästhesie prüfen selten Details der Algorithmen, häufig aber Annahmen, die aus älteren Lehrbüchern, aus dem Klinikalltag oder aus Merkformeln stammen. Die folgenden Aussagen klingen vertraut und sind falsch oder unvollständig.

Die Aussagen beruhen auf den Quellen der vorangehenden Lektionen.^{1, 11, 8, 15, 6, 7, 18}

Der Blick der Prüfung

In einer strukturierten mündlichen Prüfung wird häufig eine Notsectio erzählt und an jeder Stelle gefragt, was jetzt geschieht. Überzeugende Antworten verbinden Physiologie und Entscheidung: „Die Schwangere hat einen kleinen Sauerstoffspeicher und einen hohen Verbrauch; ich lagere sie hoch, präoxygeniere mit dicht sitzender Maske bis zu einem endexspiratorischen Anteil von 0,9, lege eine Nasenbrille an und intubiere mit dem Videolaryngoskop. Vor der Einleitung haben wir entschieden, dass wir bei misslungener Intubation wegen der fetalen Bradykardie über einen supraglottischen Atemweg der zweiten Generation fortführen, sofern die Beatmung gelingt.“ Wer stattdessen nur Medikamente aufzählt, verfehlt die Frage.

Ein zweites Prüfungsthema ist die Einordnung der Leitlinien. Die geburtshilfliche Leitlinie von OAA und DAS stammt aus dem Jahr 2015 und ist nicht ersetzt; die DAS 2025 gilt für alle Erwachsenen und ergänzt die aktuellen Grundsätze zu Videolaryngoskop, durchgehender Oxygenierung und Koniotomie.^{6, 7} Die S1-Leitlinie 2026 übernimmt Videolaryngoskop, frühen supraglottischen Atemweg und Wachintubation bei erwarteter Schwierigkeit in die deutsche Empfehlung.¹ Die indische Leitlinie von 2025 zeigt, wohin sich die Empfehlungen entwickeln: Rocuronium mit verfügbarem Sugammadex statt Succinylcholin, zurückhaltender Krikoiddruck und ausdrückliche Regeln für das Fortführen.⁵

Merksätze

• Schwangere sterben nicht an der fehlenden Intubation, sondern an Hypoxämie und Aspiration.²
• Vor der Einleitung steht fest, ob bei misslungener Intubation aufgeweckt oder fortgeführt wird.⁶
• Hochlagerung, dicht sitzende Maske, endexspiratorischer Sauerstoff mindestens 0,9, Nase für die Apnoe.^{5, 6}
• Videolaryngoskop als Erstgerät, höchstens zwei Versuche, früh ein supraglottischer Atemweg der zweiten Generation.^{1, 6}
• Krikoiddruck lösen, sobald er Maske, Laryngoskopie oder supraglottischen Atemweg behindert.⁷
• Inhalationsanästhetikum mit der Induktion beginnen; nach jeder Narkose zur Sectio nach Erinnerungen fragen.^{1, 11}
• Bei Präeklampsie die Blutdruckspitze der Laryngoskopie dämpfen, auch mit einem Opioid vor der Entwicklung.¹
• Nach Sugammadex sieben Tage zusätzlich nicht hormonell verhüten; Stillen ist erlaubt, sobald die Mutter es wünscht.^{14, 18}

Aufgaben