Das innere Milieu ist die Größe, die der Körper am engsten führt und die auf der Intensivstation am häufigsten entgleist. Die Kachel führt von den Wasserräumen über Bau, Durchblutung und Transportleistung der Niere zu den Elektrolytstörungen und weiter zum Säure-Basen-Haushalt bis zur systematischen Deutung einer Blutgasanalyse.
Lerneinheiten
Die Verteilung des Körperwassers auf Intrazellulärraum, Interstitium und Plasma und ihre Abhängigkeit von Alter, Geschlecht und Körperbau; Osmolalität, Osmolarität und die osmotische Lücke; der Unterschied zwischen Osmolalität und Tonizität an Harnstoff und Glucose; die Verteilungsvolumina der gebräuchlichen Infusionslösungen mit dem daraus folgenden Kreislaufeffekt; balancierte Vollelektrolytlösung gegenüber isotoner Kochsalzlösung im Licht der randomisierten Studien; Volumenstatus, restriktiv gegen liberal und die Entwässerung als vierte Phase.
Der Bau der Niere von der Rinde bis zur Papille mit den beiden Nephrontypen und ihrer Bedeutung für die Harnkonzentrierung; die dreischichtige Filtrationsbarriere und ihre Ladungsselektivität; das Missverhältnis zwischen hohem Blutfluss und geringer Sauerstoffreserve des Marks; die beiden Widerstandsarteriolen mit den Angriffspunkten von Angiotensin II, Prostaglandinen und den gebräuchlichen Wirkstoffen; myogene Antwort und tubuloglomeruläre Rückkopplung mit ihren Grenzen in Narkose und Schock; Zieldruck, Perfusionsdruck und der venöse Rückstau.
Die Kräftebilanz an der Filtrationsbarriere aus hydrostatischem Druck, kolloidosmotischem Druck und Kapseldruck mit dem effektiven Filtrationsdruck, Autoregulation und Filtrationsfraktion; das Clearancekonzept mit Inulin als Maßstab und der fraktionellen Ausscheidung; Kreatinin mit seinen Fehlerquellen bei Muskelmasse, Sepsis, Volumengabe und Verdünnung, Cystatin C und die Grenzen der Schätzformeln beim Intensivpatienten; augmentierte renale Clearance und Antibiotikadosierung; Definition und Stadien des akuten Nierenversagens sowie der Zeitverzug bis zum Kreatininanstieg.
Die basolaterale Natrium-Kalium-Pumpe als gemeinsamer Antrieb allen tubulären Transports und der Sauerstoffbedarf des äußeren Marks; proximaler Tubulus mit Kopplung an Glucose, Aminosäuren, Phosphat und Bikarbonat sowie glomerulotubulärer Balance; dicker aufsteigender Schenkel mit Dreifachtransporter, Kaliumrecycling und parazellulärer Resorption von Calcium und Magnesium; frühdistaler Tubulus und Sammelrohr; die vier Diuretikagruppen mit Angriffspunkt, Elektrolytfolge und Fallstrick; Diuretikaresistenz, sequenzielle Blockade, Dauerinfusion gegen Bolus und die protokollierte Entwässerung.
Warum die Trennung von Wasser und gelöstem Stoff einen hyperosmolaren Markraum erfordert; Gegenstrommultiplikation in der Henle-Schleife gegenüber Gegenstromaustausch in den Vasa recta; Aufbau des medullären Gradienten aus Natriumchlorid und Harnstoff mit dem Harnstoff-Recycling; Einbau der Aquaporine des Sammelrohrs unter Vasopressin als renale Umsetzung; maximale Konzentrierungs- und Verdünnungsleistung in Zahlen mit dem obligaten Harnvolumen; freie Wasserclearance, Urinosmolalität und Urinnatrium als Werkzeuge zur Einordnung von Hyponatriämie und Polyurie.
Warum der Natriumbestand das Volumen bestimmt und die Natriumkonzentration eine Aussage über das Wasser ist; die drei Stellgrößen der renalen Natriumausscheidung; juxtaglomerulärer Apparat, die drei Auslöser der Reninfreisetzung und die renale Umsetzung von Aldosteron am Sammelrohr; Hyponatriämie geordnet nach Serumosmolalität, Volumenstatus und Urinbefund mit Korrekturgrenze und osmotischem Demyelinisierungssyndrom; Hypernatriämie und das Wasserdefizit; Verteilung, Verschiebung und Sekretion des Kaliums sowie die Behandlung von Hypokaliämie und Hyperkaliämie.
Warum das Nierenmark trotz hohem Gesamtfluss am Rand seiner Sauerstoffversorgung arbeitet und die Schädigung dort beginnt; die Einteilung in prärenal, intrarenal und postrenal und ihre Grenzen am Intensivbett; das septische Nierenversagen als eigenes Geschehen aus Mikrozirkulationsstörung, Entzündung und gedrosseltem Tubulusstoffwechsel; venöser Rückstau und intraabdomineller Druck als unterschätzte Ursachen; Zieldruck, Maßnahmenbündel und Kontrastmittel nach heutigem Stand; Indikationen und Zeitpunkt des Nierenersatzverfahrens mit der Studienlage sowie Diffusion, Konvektion, Adsorption und die Citratantikoagulation.
Warum der pH-Wert so eng geregelt wird und was eine Abweichung an Enzymen, Gerinnung, Kaliumverteilung, Katecholaminwirkung und Sauerstoffbindungskurve anrichtet; flüchtige und nichtflüchtige Säurelast; die Puffersysteme mit ihrer Verteilung auf Plasma, Erythrozyt, Zelle und Knochen; die Henderson-Hasselbalch-Gleichung als Verhältnisgleichung mit Rechenbeispielen; das offene System und der Grund seiner Überlegenheit; die drei Verteidigungslinien mit ihren Zeitkonstanten; Standardbikarbonat, aktuelles Bikarbonat und Basenabweichung sowie die starke Ionendifferenz und der Albuminanteil als zweiter Zugang.
Die vier einfachen Säure-Basen-Störungen nacheinander mit Ursachen, Laborbild, Pufferung und Kompensation; die Erwartungsformeln und die Begründung, warum eine echte Überkompensation nicht vorkommt; die renale Säureausscheidung mit Bikarbonatrückresorption, Schaltzellen vom Typ A und Typ B, titrierbarer Säure und Ammoniagenese als langsame, aber allein endgültige Antwort; die metabolische Azidose getrennt nach erhöhter und normaler Anionenlücke mit Laktat, Ketoazidose, Nierenversagen, Intoxikationen und der hyperchlorämischen Form; die metabolische Alkalose als chloridsensitive oder chloridresistente Störung; respiratorische Störungen akut gegenüber chronisch mit permissiver Hyperkapnie und kombinierten Bildern.
Eine feste Schrittfolge in sechs Schritten von der Prüfung der Probe über pH-Wert, primäre Störung und Kompensation bis zu Anionenlücke, Delta-Verhältnis und Zusammenschau mit dem Patienten; präanalytische Fehler von der Luftblase über die Heparinverdünnung bis zur Liegezeit; arterielle gegenüber venöser Probe und Temperaturkorrektur; die Osmolücke bei Verdacht auf Intoxikation; Laktat und Basenabweichung als Verlaufsgrößen statt Einzelwerte; die praktikable Zerlegung nach starker Ionendifferenz und Albumin als zweiter Zugang mit ihren Grenzen; fünf vollständig durchgerechnete Befundbeispiele.